顏春紅 魏睦新

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科,江蘇 南京 210029;2.江蘇省淮安市清江浦區(qū)城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,江蘇 淮安 223003)

Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)是由于食管在長期慢性酸暴露環(huán)境下，鱗狀上皮被胃柱狀上皮所取代，伴或不伴有腸上皮化生所導致的一種難治性病變[1]。研究表明，BE患者發(fā)生食管腺癌的風險與一般人群相比高10～55倍，伴腸上皮化生或不典型增生的BE患者發(fā)展為食管腺癌的可能性更高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對BE的治療主要是抑酸、抗反流、內(nèi)鏡下治療及手術等，對于解決近期癥狀療效尚可，但遠期療效仍欠佳[3]。因此發(fā)掘中醫(yī)學治療潛力，探索中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)BE的辨證論證思路,對于提高BE治愈率,降低食管腺癌的發(fā)生,具有重要意義。

魏睦新教授是南京醫(yī)科大學博士研究生導師，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī)，長期從事中西醫(yī)結合消化病的診治工作，在治療BE方面具有其獨到的見解，善于運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導，結合現(xiàn)代病理客觀評價，中西醫(yī)結合治療，達到改善患者體質(zhì)，消除食管病理環(huán)境，逆轉(zhuǎn)BE病變的效果?，F(xiàn)將魏睦新教授基于辛開苦降論治BE的經(jīng)驗介紹如下。

1 BE的病因病機

中醫(yī)學無BE的病名，根據(jù)其發(fā)病特點，可歸屬于“嘈雜”“吞酸”“噎膈”“梅核氣”等范疇。《景岳全書·雜證謨·嘈雜》記載：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊儂，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛?！薄秹凼辣Ｔね趟帷酚涊d: “飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸?！薄蹲C治匯補》有言:“憂郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而動脾胃肝腎之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，氣郁成火，液凝為痰。痰火相因，妨礙食道，飲食難進，噎膈所由成也?！薄赌详柣钊藭酚醒裕骸懊泛藲?，塞咽喉，如梅核絮樣，咯不出，咽不下?！边@些古代文獻的描述與現(xiàn)代BE類似，為探索BE的病因病機提供了理論基礎。

BE病變部位特殊，食道不屬于五臟六腑，但是與胃腑直接相連，功能也密切相關?！夺t(yī)貫》對食管的定義是：“咽系柔空，下接胃本?！本科渖硖匦?，與胃相似。胃喜潤，食管也喜潤，胃主和降，食管更是以降為和。故魏睦新教授認為，食管為胃之所系，當以通降為順，肝脾、肝胃調(diào)和是食管正常運作的前提。BE病位在食管，屬胃所主，與肝、脾關系密切。脾主升清與運化，屬陽，喜燥惡濕，胃主降濁與受納，屬陰，喜潤惡燥，脾與胃互為表里，脾胃調(diào)和則氣機斡旋，升降相因，燥濕相濟，陰陽和合。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝氣的疏泄功能正常發(fā)揮有助于脾胃之氣的正常升降，從而促進脾胃的運化功能。當素體稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度等原因?qū)е赂纹?、肝胃不和，升降失司，納運失常，脾不升清則食管黏膜失于濡潤，抗反流能力減弱，肝失疏泄，郁而化火，橫逆犯胃，胃失和降，胃不降濁則胃內(nèi)容物更易反流至食管，造成食管黏膜損傷。久則氣滯、痰凝、血瘀交阻于食管，甚則傷津耗氣，則表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實夾雜之證。

2 辛開苦降法論治BE依據(jù)

在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，治療脾胃病的方法眾多，但是很多醫(yī)家特別推崇“和法”，辛開苦降法是“和法”中的重要組成部分。BE的病機涉及多方面變化，但是肝胃不和、肝脾不調(diào)是其核心病機，而調(diào)理肝脾和肝胃的核心治法就是辛開苦降法。中醫(yī)辛開苦降法的治療作用非常廣泛：①平調(diào)寒熱，辛屬陽，苦屬陰，辛與苦同用,陰陽協(xié)調(diào),寒熱并除,從而達到寒熱平調(diào);②清化瘀熱，辛可行血化瘀,苦可清熱瀉火,辛與苦合用，可清其熱而化其瘀,使瘀散而熱清；③暢達氣機，辛可理氣,苦可降逆,辛與苦同用,可順氣降逆,使氣機升降得以恢復；④分消濕熱，辛溫可化濕,苦寒可清熱,辛與苦同用，可使?jié)駸岵⒊?同時避免辛溫太過而傷陰助熱，苦寒太過而損陽助濕;⑤協(xié)調(diào)臟腑，辛可調(diào)氣機,使肝氣得疏,苦可沉斂，使肺氣、心火得降,使臟腑功能得到恢復[4]。相關研究也表明，辛開苦降法在現(xiàn)代臨床主要用于胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎、膽汁反流、潰瘍性結腸炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病的治療,臨床療效顯著[5]。正因為有這些理論基礎和臨床背景，魏睦新教授把辛開苦降法作為BE的核心治法，臨床中以辛開苦降法為基礎，并結合患者的具體情況，靈活變通，在逆轉(zhuǎn)BE方面取得了良好的療效。

3 辛開苦降法的基礎驗方

中醫(yī)學在形成發(fā)展過程中積累了豐富的治法和方劑理論，這些代表性的載體就是經(jīng)典著作和經(jīng)典方劑[6]。學經(jīng)典，用經(jīng)方是魏睦新教授的習慣，魏睦新教授在上述辛開苦降法論治BE的理論基礎上，選用半夏瀉心湯合左金丸作為BE治療的基本方，再加上海螵蛸、白花蛇舌草、莪術三藥，組成了逆轉(zhuǎn)BE的核心處方，稱之為辛開苦降散結方。半夏瀉心湯方中半夏苦辛燥，散結消痞，降逆止嘔，為君藥；干姜辛熱，溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，瀉熱消痞，為臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補脾氣，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。方中君臣組合完美體現(xiàn)了“辛開苦降”之法，功專和胃降逆，暢脾胃氣機。左金丸由黃連與吳茱萸兩味藥組成，清肝泄火，降逆止嘔，其重點在調(diào)和肝胃。魏睦新教授還針對BE的現(xiàn)代醫(yī)學病理和中醫(yī)病機，再加海螵蛸和胃制酸，白花蛇舌草清熱解毒，利水消腫，莪術行氣破血，消結止痛。諸藥合用，共奏辛開苦降、理氣和胃、化痰消瘀散結之功。相關研究表明，半夏瀉心湯方具有調(diào)節(jié)相應蛋白基因表達、抗幽門螺桿菌、抗腫瘤、抗炎等作用[7]；左金丸主要成分氧化小檗堿、小檗紅堿等均對胃食管反流有抗炎、抗氧化等治療作用[8]；海螵蛸對胃黏膜損傷具有保護作用[9]；白花蛇舌草具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤等作用[10]；莪術具有誘導癌細胞凋亡、防止正常細胞癌變、抗腫瘤等作用[11]。

4 辛開苦降散結方的靈活加減

中醫(yī)治療強調(diào)辨證論治，認為任何疾病都可因為患者的體質(zhì)類型不同、病因不同、居住環(huán)境不同而分成眾多證型。魏睦新教授在長期的臨床工作中提出了辛開苦降為BE核心治法，以辛開苦降散結方為核心處方，并在此基礎上根據(jù)患者的具體情況，區(qū)別第二層次的亞證型。這個亞證型與經(jīng)方理論中的“類證”相似，如《傷寒論》中就有桂枝湯類方證、大柴胡湯類方證等，在BE具體治療中，辛開苦降散結方在不同亞證型患者間的加減方法如下。

4.1 兼氣滯者 臨床伴有情志不舒，脅肋脹痛，四肢末端不溫，失眠等肝脾不和氣滯證表現(xiàn)，合四逆散(《傷寒論》)治療。方中柴胡和解疏肝，升陽舉陷，枳殼理氣寬中，行滯消脹，兩者共奏升清降濁之效；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草調(diào)和諸藥。研究表明，四逆散合辛開苦降的化痰消瘀湯可以有效去除全胃胃炎伴有BE的病理因素，改善黏膜環(huán)境，同時還有抗抑郁作用[12]。

4.2 兼痰熱者 臨床伴有咽喉及食管區(qū)有異物感，燒心，咳嗽，舌質(zhì)偏紅，舌苔偏黃等痰熱證表現(xiàn)，合貝母瓜蔞散(《醫(yī)學心悟》)治療。方中瓜蔞寬胸散結，清熱滌痰，潤燥滑腸，與主方中的半夏可組成小陷胸湯，體現(xiàn)辛開苦降；浙貝母清熱化痰，開郁散結；天花粉清降肺熱，生津潤燥；橘紅理氣化痰；茯苓健脾滲濕；桔梗宣肺化痰，且引諸藥入肺經(jīng)。另外還常配合梔子清熱化痰，散結開痞。

4.3 兼偏血瘀者 臨床伴有胸脅脹悶，胸骨后疼痛，舌質(zhì)紫暗等血瘀證表現(xiàn)，合丹參飲(《時方歌括》)治療。方中丹參活血化瘀；檀香理氣調(diào)中，散寒止痛；砂仁化濕開胃，溫脾止瀉。同時配合主方中莪術，加強活血祛瘀、行氣止痛之功。

4.4 兼胃陰虧虛者 臨床伴有口干，咽干，舌燥，大便秘結，食欲不振等胃陰虧虛證表現(xiàn)，合益胃湯(《溫病條辨》)治療。方中生地黃、麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺止咳；沙參、玉竹養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；冰糖濡養(yǎng)肺胃。如果還伴有脾胃氣虛，可加黃芪健脾益氣，共奏益氣生津、滋陰潤燥之功。

5 典型病例

李某，女，46歲。2021年4月23日初診。主訴:嘈雜、反酸伴咽喉異物感6個月。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘈雜，反酸，咽喉異物感，胸悶，胸骨后疼痛，肢體麻木，胃脹，大便溏軟，于當?shù)啬翅t(yī)院行電子胃鏡檢查示“食管扁平隆起(食管下段見黏膜不平，扁平隆起，齒狀線上1 cm內(nèi)見2處類圓形橘紅色黏膜，齒狀線環(huán)周見3處增生性改變)，胃竇息肉(已鉗除)”，活檢病理報告提示“食管下段中度食管炎，少許被覆單層柱狀上皮組織，胃竇萎縮”，幽門螺桿菌檢測陽性，予以四聯(lián)方案治療，為求中醫(yī)治療，遂來就診?？淘\：嘈雜，反酸，咽喉異物感，胸悶，胸骨后疼痛，胃脹，肢體麻木，手足不溫，食納差，大便日行1次，不成形，排便不盡感，舌暗紅，紫氣重，苔厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：BE；慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:嘈雜(脾胃不和、寒熱錯雜證兼血瘀)。治宜辛開苦降，調(diào)和脾胃，理氣化痰消瘀。予辛開苦降散結方合丹參飲加減。處方:半夏10 g，黃連3 g，黃芩10 g，干姜6 g，吳茱萸3 g，海螵蛸20 g，莪術10 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，檀香5 g，砂仁3 g，炒薏苡仁30 g，木蝴蝶2 g，木香10 g，地錦草20 g，烏梅15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。后隨證加減，患者于2021年11月30日復查電子胃鏡示:淺表性胃炎伴隆起(食管黏膜光滑，擴張好，血管清晰)?；顧z病理報告：淺表性胃炎。

按：本例患者為中年女性，嘈雜、反酸、咽喉異物感、胃脹，為素體脾虛，脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降，胃熱內(nèi)蘊所致。肢體麻木、手足不溫、食納差、大便日行1次、不成形、排便不盡感，為脾氣不升，脾陽不振。胸悶，胸骨后疼痛，舌暗紅，紫氣重，苔厚膩，脈弦細，提示兼有血瘀之象，乃疾病日久，血行不暢，脈道凝滯，瘀阻食管、胃絡所致。故初診在辛開苦降散結方辛開苦降、平調(diào)寒熱基礎上，合用丹參飲加強活血化瘀、開胸理氣之功，方中半夏散結消痞；黃芩、黃連瀉熱消痞；干姜溫中散邪；吳茱萸降逆止嘔；海螵蛸抑酸止痛；莪術消瘀止痛；白花蛇舌草清熱解毒；丹參活血化瘀；檀香理氣調(diào)中；砂仁化濕開胃；炒薏苡仁健脾清熱；木蝴蝶疏肝和胃；木香行氣止痛；地錦草清熱涼血；烏梅收斂生津。其后隨著患者病情變化，隨癥加減，最后使BE及萎縮性胃炎均成功逆轉(zhuǎn)。

6 小結

BE屬于食管腺癌前期病變，而食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位列我國全部惡性腫瘤的第六和第四位，全球患者5年生存率不到25%[14]。魏睦新教授弘揚中醫(yī)特色，積極探索BE病因病機，挖掘經(jīng)典治法方劑，并在臨床反復實踐基礎上總結和積累經(jīng)驗，嘗試基于辛開苦降法治療BE，并以半夏瀉心湯合左金丸為核心，創(chuàng)制了辛開苦降散結方，辨證加減治療，效果顯著。魏睦新教授還指出，整體思維、中西匯通是BE逆轉(zhuǎn)成功的重要因素，要順應時代發(fā)展的趨勢，順應患者對疾病的認識趨勢，在辨證論治的時候需要辨病論治。但是這里的病名是要辨現(xiàn)代醫(yī)學病名，針對難治性疾病，我們既不能放棄中醫(yī)最核心的辨證論治，又不能忽略現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)明確的客觀病理改變，既要謹守中醫(yī)病機，善于運用經(jīng)方合理構建創(chuàng)新方劑，又要吸收現(xiàn)代藥理知識來指導處方用藥，這樣的兼容并蓄有利于攻克難治性疾病，提高療效，也是中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學相互推進、共同發(fā)展的趨勢。在現(xiàn)代科學尤其是現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的今天，中醫(yī)臨床工作者不能墨守成規(guī)，要以包容的心態(tài)兼收并蓄，盡我所能，一切以患者利益為中心，以提高臨床療效為目的，造福于患者，這是魏睦新教授的行醫(yī)精髓。