王琳君 李耀輝 鐘 珍 劉礪寒

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，陜西 咸陽 711301；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，陜西 西安 710000)

近年來，寒邪致病有逐年增多之勢，《內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于寒邪致病的理論闡述，如《靈樞·邪氣臟腑病形》有言：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！焙唵吻逦刂赋隽巳梭w感受風(fēng)寒、寒濕,或飲食生冷,均可損傷肺臟，其病機為兩寒相加，使人體陽氣受損，肺氣不降。形寒寒飲引起的肺系疾病，歷代醫(yī)家皆以“寒證”立論，治療上多以小青龍湯為主。我們認為有必要對此論斷的研究現(xiàn)狀加以述評，以期對其能有更加準(zhǔn)確的解讀，便于臨床靈活應(yīng)用。

1 “形寒寒飲則傷肺”歷史研究

1.1 “形寒寒飲”理論闡釋 “形寒寒飲則傷肺”出自《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！薄端貑枴た日摗费裕骸捌っ撸沃弦?。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，……則為肺咳?！奔葟娬{(diào)寒邪寒飲是肺病發(fā)病的根本原因，也從藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的角度闡述了咳嗽與寒邪的密切關(guān)系。具體而言，形寒是指以寒為代表的外感性病因，寒邪具有寒冷、凝結(jié)、收引特性，易使肺臟宣發(fā)衛(wèi)陽功能失常而發(fā)病。如《素問·宣明五氣》言：“五臟所惡，肺惡寒?！苯灾螒?yīng)秋，六氣通于燥，此處不言肺惡燥，反強調(diào)肺惡寒，則是對寒邪易傷肺臟而發(fā)病的突出體現(xiàn)[1]。寒飲指過度生冷飲食、長期服寒涼藥物，易引起陽氣郁遏，陰寒內(nèi)盛。肺之經(jīng)脈，“起于中焦……還循胃口，上膈屬肺”(《靈樞·經(jīng)脈》)，故寒飲寒食入胃，寒邪從肺脈上至于肺，使肺氣受寒凝滯，從而影響衛(wèi)氣與宗氣的升發(fā)[2]?！端貑枴た日摗费裕骸捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺……則為肺咳?！边M一步說明進食冷飲，寒氣沿肺經(jīng)進入肺中損傷肺氣。以上皆說明寒邪、寒飲是肺病發(fā)病的根本原因，諸肺疾之源。《素問·咳論》言：“此皆聚于胃，關(guān)于肺也?！奔词菍人圆∫虿C的高度總結(jié)。說明咳雖然與五臟六腑有關(guān)，但與肺胃兩臟關(guān)系最為密切。所以一方面風(fēng)寒之邪，自外而入，另一方面飲食寒冷，自內(nèi)從肺脈上入于肺，兩寒相感，內(nèi)外皆傷，氣逆而為咳。明析感邪途徑雖有內(nèi)外之分，但皆不出寒邪犯肺之理。

1.2 治療歷史沿革 繼《內(nèi)經(jīng)》對“形寒寒飲則傷肺”闡述之后，張仲景在《金匱要略》中又提出“寒飲”“肺飲”等詞，并對其治則及方藥加以論述，如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，明確了感受形寒飲冷當(dāng)以溫化之法漸循祛之，以邪去而不傷正為要[3]。小青龍湯方中麻黃、桂枝相須以宣肺散寒平喘，干姜、細辛溫肺化飲，半夏辛溫入里，可溫化寒飲，降逆止嘔，五味子、白芍、炙甘草酸甘合用，以防宣散太過。全方溫陽與解表共施，使肺陽充足，風(fēng)寒外散，痰飲內(nèi)消，咳喘自止。此后各醫(yī)家對此也有諸多發(fā)揮應(yīng)用，在一定程度上豐富和完善了對“形寒寒飲”的認識，提出“寒證”為感受“形寒寒飲”后最直接及最突出的癥狀。臨床也多以溫藥扶陽祛寒，同時當(dāng)健脾益氣補虛以化飲。正所謂方從法出，法隨證立，無論仲景諸方之演變，皆可歸于小青龍一方之法。到了金元時期，受劉河間、朱丹溪等醫(yī)家的影響，止咳諸法中增加了寒涼治法，雖有涼膈散、黃連解毒湯等涼性方藥用于咳喘，但溫肺散寒仍然是辨證論治的主要治法。至清代，溫病學(xué)派崛起，并提出了新的觀點。葉天士提出“溫邪上受首先犯肺”，吳鞠通對該論點也極為支持，并創(chuàng)桑菊飲、銀翹散治療咳嗽[4]。至此，寒邪犯肺的辨證論治出現(xiàn)了百花齊放，百家爭鳴局面。因各醫(yī)家意見不一，給臨床造成了一定的困惑。我們認為，人體因稟賦有強弱，臟腑有虛實，陰陽有盛衰，氣血有多寡之別，因此即使同時感寒受邪，其發(fā)病也形式不一，病情發(fā)展變化也不同，治療不可以偏概全，當(dāng)審證求因，辨證論治。

2 臨床應(yīng)用要點

2.1 強調(diào)先后天因素，突出因人制宜 寒邪犯肺，致病因素固然重要，但機體自身陰陽寒熱的盛衰偏頗仍不可忽視，《素問·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，自身體質(zhì)狀態(tài)決定了機體對外界刺激的反應(yīng)不同?！鹅`樞·五變》亦有“一時遇風(fēng)，同時得病，其病各異”，表明不同的體質(zhì)，精氣陰陽盛衰有別，對病邪具有不同的易感性及其所產(chǎn)生病變類型的傾向性[5]。《傷寒論》176條云“傷寒,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之”，病因系外感寒邪所致，之所以出現(xiàn)發(fā)熱，因體質(zhì)因素所決定。從《傷寒論》條文排列來看，174條為桂枝附子湯證，175條為甘草附子湯證，176條為白虎湯證，177條為炙甘草湯證，四證皆由外感所致，但卻因體質(zhì)的差異“陽弱、陽郁、陰弱”而“變證”大相徑庭[6]。因此，雖同為“形寒寒飲傷肺”，因其形臟不同，證亦多端。不僅表現(xiàn)為外寒內(nèi)飲證，也可發(fā)展為外寒里熱或轉(zhuǎn)為熱證。如素體陽盛之人，風(fēng)寒之邪常從口鼻而入，易于實化熱化，從而形成外感風(fēng)寒、入肺化熱之證[7]。后天多受自然環(huán)境、社會因素及生活方式等的影響，若久居潮濕之地或嗜食肥甘厚膩、辛辣食物，偏嗜煙酒，多形成濕熱體質(zhì)，易釀濕化熱。朱丹溪認為“醉飽則火起于胃”(《格致余論》)，并認為濕熱郁積日久，可“伏于肺胃之間”，變生諸證。現(xiàn)今人們社會壓力增加，熬夜耗傷陰津，致陰虛內(nèi)熱，每當(dāng)外感風(fēng)寒也極易入里化熱，致使病情加重[8]。故體質(zhì)、疾病、證候三者之間存在密不可分的內(nèi)在聯(lián)系。張介賓在《景岳全書》中有言：“當(dāng)辨因人因證之別。蓋人者，本也。證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之?！币虼?，體質(zhì)決定證的形成，并影響證的傳變與轉(zhuǎn)歸[9]。葉天士明確提出，“論體質(zhì)可卻病”(《臨證指南醫(yī)案》)，臨證要以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將“形寒寒飲”的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)體質(zhì)相結(jié)合。

2.2 細觀疾病發(fā)展，重視動態(tài)平衡 這里的“傷肺”，實為衛(wèi)陽郁遏，氣機宣發(fā)肅降功能異常，體現(xiàn)了疾病發(fā)展、動態(tài)變化的過程。若“形寒寒飲傷肺”，氣機調(diào)節(jié)失常，可出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸急促、氣逆而喘等癥，而咳嗽、氣喘則是其代表性癥狀[10]，為典型的小青龍湯證，可解表散寒，溫肺化飲治之。然寒邪易轉(zhuǎn)化，易致凝滯，郁而化熱。如《素問玄機原病式》云：“玄府者, 無物不有……，乃氣升降出入運行之道路門戶也?！币坏┬杂锈鲇簦銡庥杏喽鸁?。陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》指出：“寒邪傷陽而化病，寒亦為熱。”皆說明寒邪束表，易郁遏陽氣，致使陽氣不能敷布于體表，而呈表寒里熱之象，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身痛等癥狀，此為大青龍湯證階段，即所謂“氣有余便是火”。若風(fēng)寒侵襲人體，體內(nèi)衛(wèi)陽之氣不能祛邪外出，寒閉衛(wèi)郁，陽郁日久，則而致“陽郁”太過，化為熱邪，則成陽明實熱之白虎湯證階段[11]。黃淑芬教授指出，陽氣郁遏是火熱病機中的重要環(huán)節(jié)，若遇冬季初感風(fēng)寒，邪正交爭，衛(wèi)陽被郁，常以麻杏石甘湯加味治之，寒溫并用，宣肺泄熱，清肺定喘，使郁閉之肺氣得以宣泄，則身熱退，咳喘平[12]。故正確理解“形寒寒飲則傷肺”發(fā)病機制，即衛(wèi)陽郁遏，氣機宣發(fā)肅降失常的病機，是理解疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，并能更好地理解各家關(guān)于表證“解表散寒、溫肺化飲”或“開達肺衛(wèi)、宣肺泄熱”治法的初衷，有效提高臨床醫(yī)生的理論與實踐水平。

2.3 理論結(jié)合臨床，審證求因，知常識變 運動是物質(zhì)的固有屬性和存在方式?！秱摗酚小爸负文?，隨證治之”的中醫(yī)學(xué)恒動觀念?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗吩疲骸疤熘铩酥猩嗪阌趧??！苯沂玖思膊√幱诓粩喟l(fā)展變化中，并非絕對靜止不變的。“形寒寒飲則傷肺”的病機演變也有多種可能，不是單一的，孫思邈在《千金翼方》中言:“醫(yī)者意也,善于用意,即為良醫(yī)?！毙嗅t(yī)治病,貴在臨床思維，因此在辨治的過程要重視辨別其動態(tài)發(fā)展趨勢，隨證治之。

如不慎感受風(fēng)寒表邪，即“形寒”，可用麻黃、桂枝、紫蘇葉辛溫發(fā)散。路曉康等[13]指出，感受風(fēng)寒應(yīng)按照《傷寒論》的辨證觀點來辨證施治，若為頭痛、發(fā)熱、身疼、骨節(jié)疼痛、脈浮的傷寒太陽經(jīng)表實證，可用麻黃湯以發(fā)汗解表；若為發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、脈緩的傷寒太陽經(jīng)表虛證，則以桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。然“形寒”病機的演變過程也是風(fēng)寒化熱的過程，如葉天士《溫?zé)嵴摗匪浴吧w傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里”。奚然然等[14]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒襲表束肺，上焦不通，肺衛(wèi)不宣而咳，常以小青龍湯加減以解表散寒，若風(fēng)寒郁久，入里化熱，出現(xiàn)心煩、口渴、咳嗽、音啞等證，則在小青龍湯的基礎(chǔ)上配伍泄熱之石膏以清內(nèi)熱，共奏解表清里之功。

“寒飲”傷肺可出現(xiàn)寒飲伏肺證、寒飲化熱證。寒飲伏肺證是慢性咳嗽常見證候之一，巢元方于《諸病源候論·咳嗽病諸侯》中言“二曰寒咳，飲冷食，寒入注胃，從肺脈上氣，內(nèi)外咳，因之而咳是也”。近年來有關(guān)小青龍湯、射干麻黃湯等治療寒飲咳嗽的相關(guān)驗案亦屢有報道。然因體質(zhì)、地域的差異，寒飲伏肺并非一成不變亦可化熱。李寶華[15]從臟已傷，飲邪內(nèi)生，郁而化熱論治哮病，指出貪食生冷酒水，陽氣不散，郁而化熱，熏灼肺道，肺氣奔沖于上，發(fā)為哮病，認為治療只需泄其飲熱，哮即可止，臨證常采用蠲飲止哮湯治療飲郁化熱證，以化飲泄熱，肅肺平喘，既能平肺氣之上逆，又能緩氣道之痙攣。

“形寒”“寒飲”兩寒傷肺也有寒化、熱化的區(qū)別，臨床除小青龍湯證之外，亦有痰濕阻肺、痰熱郁肺、熱飲伏肺等證。蔡鴻彥等[16]指出慢性阻塞性肺疾病核心病機是“寒飲伏肺”，可用溫肺化飲法治之，若未及時診治，寒飲內(nèi)郁則必化熱，常因外感誘發(fā)，兩寒相感是損傷肺系造成氣逆上行、咳喘的原因，故治療常以清熱解毒、化痰解痙、止咳平喘為主，從而改善呼吸困難癥狀。李楊等[17]認為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的論治可參照“肺脹”，邪實兼有正虛，病性偏實階段，其病位主要在肺，病機以正虛感邪引動內(nèi)郁，肺氣郁遏上壅為主，呈現(xiàn)出“金郁”的特點，治以清泄為原則，如《溫病條辨》云“喘咳息促……是為熱飲，麻杏石甘湯主之”。呂明圣等[18]指出慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性氣道疾病，外邪侵擾除導(dǎo)致肺宣降失常、肺氣上逆而發(fā)喘咳外，還易加重已有郁閉之氣機，使陽氣閉阻，內(nèi)伏之水飲郁而化熱，“痞堅之處，必有伏陽”(《金匱要略心典》)即是對此最好的概括，臨證常以小青龍加石膏湯治療。

綜上所述，臨床我們既要明確疾病證候及其演變之常，又要認識到由于疾病證型和個體差異等所形成的差別，只有隨證立方，隨病用藥，唯變所適，才能藥到病除。

3 小結(jié)

本文對“形寒寒飲則傷肺”的理論源流、發(fā)病特點及現(xiàn)代臨床應(yīng)用要點等加以論述。首先基于詮釋學(xué)理論與方法，明確“形寒寒飲則傷肺”的基本內(nèi)涵，然后在此基礎(chǔ)上進一步規(guī)范開展臨床研究與科學(xué)詮釋研究，提出體質(zhì)差異、病證傳變均可影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此，“形寒寒飲則傷肺”也不應(yīng)局限于“從寒論治”“當(dāng)以溫藥和之”等傳統(tǒng)理念，更應(yīng)審視人體陰陽寒熱的盛衰偏頗，臨床注意知常識變，為臨床用藥、預(yù)防及治療提供了理論依據(jù)。