李麗飛 向 茜

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(紅河州滇南中心醫(yī)院)內(nèi)分泌科，云南省個舊市 661000

術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥(Hypoparathyroidism,HP)是頸前手術(shù)常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為低鈣血癥癥狀，輕者影響健康，重者危及生命?，F(xiàn)報道1例術(shù)后HP患者，分析其診治資料，以提高基層醫(yī)務(wù)工作者對該疾病的認(rèn)識，規(guī)范診療，減少發(fā)生率。

1 病例資料

患者女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊10年余”于2021年7月29日入院，既往史無特殊，入院時生命征平穩(wěn)，一般情況可，心、肺、腹查體未見明顯異常，右側(cè)頸部可見一約5.0cm×2.5cm大小包塊，上至耳垂根部，下至胸鎖乳突肌上段，質(zhì)韌，邊界清，皮溫不高，無紅腫、壓痛。輔助檢查：促甲狀腺激素(TSH)6.507mIU/L(0.3～4.7mIU/L)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)96.0ng/dl(37～220ng/dl)，甲狀腺素(T4)7.455μg/dl(3.33～15.36μg/dl)，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)2.575pg/ml(1.89～4.20pg/ml)，游離甲狀腺素(FT4)0.98ng/dl(0.3～4.74ng/dl)，甲狀旁腺激素(PTH)40.90pg/ml(16.9～78.6pg/ml)，25羥維生素D[(25OH)D]未測，血清鈣2.30mmol/L(2.1～2.9mmol/L)，血清磷1.08mmol/L(0.8～1.5mmol/L)，血清鎂0.90mmol/L(0.8～1.2mmol/L)，白蛋白47.2g/L(35～55g/L)。甲狀腺超聲：右葉甲狀腺實質(zhì)內(nèi)3.4cm×2.0cm×1.8cm混合回聲團塊，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均，可見較多小片狀強回聲，TI-RADS：4c類，甲狀腺乳頭狀癌可能；右側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)多個大小不等混合回聲，較大者約5.2cm×2.8cm，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均，可見多個片狀高回聲及小片狀強回聲，左側(cè)頸部淋巴結(jié)未見腫大。頸部增強CT：甲狀腺右葉占位性病變，較大層面約2.2cm×1.1cm，局部邊界模糊，邊緣不規(guī)整，增強動脈期見明顯不均勻強化；右側(cè)頸部多個腫大淋巴結(jié)影像，較大者約3.7cm×2.8cm，密度欠均，邊界尚清，增強動脈期見明顯不均勻強化。2021年8月1日患者于全麻下經(jīng)胸前入路行“右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)、雙側(cè)甲狀腺葉、峽部全切術(shù)”，術(shù)中脫帽法保留甲狀旁腺，術(shù)中冰凍病檢示右側(cè)甲狀腺及峽部甲狀腺乳頭狀癌，橋本氏甲狀腺炎；左側(cè)甲狀腺橋本氏甲狀腺炎。術(shù)中淋巴結(jié)清掃時右側(cè)下甲狀旁腺脫落，予切碎后種植于右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后淋巴結(jié)病檢示：左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/13枚見癌轉(zhuǎn)移；右側(cè)頸部肌間1/1枚、中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)后1/1枚、中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)前3/3枚、2A區(qū)1/4枚、5A區(qū)1/4枚、3區(qū)6/9枚、4區(qū)1/6枚淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移；右側(cè)2B區(qū)7枚、5B區(qū)5枚淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。診斷右葉甲狀腺癌T2N1aM0。術(shù)后9h患者出現(xiàn)雙上肢僵硬、全身麻木不適，無手足抽搐、喉喘鳴、驚厥、癲癇樣發(fā)作；無心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀；查體神清，血壓140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率90次/min，面神經(jīng)叩擊征、束臂加壓試驗陽性；復(fù)查血清鈣1.78mmol/L，血清磷1.30mmol/L，血清鎂0.72mmol/L，PTH 3.00pg/ml，25(OH)D未測，診斷右葉甲狀腺癌T2N1aM0并術(shù)后HP，給予每日補充元素鈣1 140mg(其中靜脈注射10%葡萄糖酸鈣補充540mg，口服維D鈣咀嚼片補充600mg)、維生素D 200IU、骨化三醇0.25μg，3次/d，術(shù)后第2天患者雙上肢僵硬、全身麻木不適減輕；后分別于術(shù)后第3天復(fù)查血清鈣2.25mmol/L，血清鎂0.64mmol/L，血清磷1.54mmol/L；術(shù)后第8天復(fù)查血清鈣1.95mmol/L，血清鎂0.76mmol/L，血清磷1.21mmol/L，給予每日補充元素鈣870mg(其中靜脈補充270mg，口服補充600mg)、維生素D 200IU、骨化三醇膠丸0.5μg，2次/d；患者雙上肢僵硬、全身麻木明顯緩解，術(shù)后第11天復(fù)查血清鈣2.19mmol/L，血清鎂0.74mmol/L，血清磷1.260mmol/L，PTH 32.6pg/ml，患者雙上肢僵硬，全身麻木癥狀消失，予出院。出院后給予每日補充元素鈣1 200mg、維生素D 400IU、骨化三醇膠丸0.5μg，2次/d。院外1周復(fù)查血清鈣2.22mmol/L，血清磷1.39mmol/L，血清鎂0.81mmol/L；2周復(fù)查血清鈣2.24mmol/L，血清磷1.33mmol/L，血清鎂0.82mmol/L，繼續(xù)隨訪。

2 討論

甲狀旁腺作為人體重要內(nèi)分泌器官之一，主要通過分泌PTH調(diào)節(jié)人體內(nèi)的鈣磷代謝，對大多數(shù)人來說其通常位于甲狀腺左、右兩葉背面，上下各一分布的兩對橢圓形小體，甲狀旁腺的血管是由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發(fā)出的，80%甲狀旁腺為單支血供，少數(shù)為2支或多支動脈血供，且多以未分叉形式進入甲狀旁腺，側(cè)支循環(huán)較少[1-2]。

頸前手術(shù)是HP最常見的原因，根據(jù)術(shù)后低鈣血癥持續(xù)時間是否超過6個月分為暫時性甲狀旁腺功能減退(Temporary hypoparathyroidism，THPP)和永久性甲狀旁腺功能減退(Permanent hypoparathyroidism,PHPP)，發(fā)生率分別為6.9%～49.0%和0.4%～33.0%[3]。多數(shù)術(shù)后HP患者以低鈣血癥癥狀為主要臨床表現(xiàn)，輕者多表現(xiàn)為感覺異常、口周、四肢麻木，較嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉痙攣、手足抽搐，部分患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、氣管痙攣、喉痙攣及心律失常。長期慢性低鈣血癥患者可出現(xiàn)白內(nèi)障、脆甲癥、異位鈣化、牙齒骨骼異常、假性腦腫瘤、視乳頭水腫、精神異常及器質(zhì)性腦綜合征等相關(guān)癥狀[4-5]。其中THPP引起的暫時性低鈣癥狀通常能逐漸恢復(fù)，但PHPP所致永久性低鈣癥狀可造成多器官系統(tǒng)損害，危害病人健康，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[6-7]。

術(shù)后HP相關(guān)危險因素包括甲狀腺手術(shù)時手術(shù)方式、腫瘤的病理性質(zhì)、淋巴結(jié)清掃范圍、甲狀旁腺的誤切、術(shù)中納米碳的應(yīng)用、是否二次手術(shù)、是否合并橋本氏甲狀腺炎等[8-10]。此外一項納入7 852例甲狀腺全切患者的研究表明PHPP發(fā)生率可能被低估，且與甲狀旁腺自體移植、較高的年齡、女性有關(guān)[11]。但也有報道指出其與性別、年齡、再次手術(shù)、甲狀旁腺誤切均無關(guān)(均P>0.05)，這可能與術(shù)前詳細(xì)的檢查、充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、甲狀旁腺的保護有關(guān)[12]。與此同時術(shù)后HP發(fā)生的原因有以下幾方面：術(shù)中甲狀旁腺血管的損傷；術(shù)中甲狀旁腺的直接機械性損傷或能量器械的熱損傷；病變甲狀旁腺的主動切除；甲狀旁腺的意外切除[13]。

目前對于甲狀腺術(shù)者甲狀旁腺功能的評估主要通過監(jiān)測血清校正鈣及全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平進行。近年來國內(nèi)研究指出術(shù)后1d檢測iPTH、血鈣水平能較好預(yù)測術(shù)后HP的發(fā)生，其靈敏度>90%，特異度>85%，且iPTH水平對HP的預(yù)測效力高于血鈣水平[13-14]。此外，文獻[15]通過研究甲狀腺術(shù)后10min 及1、4、12、24h對應(yīng)iPTH水平的ROC曲線提出術(shù)后4h最適合測量iPTH，且指出術(shù)后4h的iPTH<3.75pg/ml預(yù)示術(shù)后HP可能性大，iPTH≥ 2.48pg/ml永久性低鈣血癥的可能性小。

術(shù)后HP的治療主要包括補充鈣劑和維生素D，靜脈補充鈣劑者優(yōu)先推薦葡萄糖酸鈣，10%葡糖酸鈣20ml溶于5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，或10%葡糖酸鈣10～20ml于10～20min靜推；口服鈣劑優(yōu)先推薦碳酸鈣，每次補充元素鈣500～1 000mg，2～3次/d。由于缺乏PTH，活性維生素D生成受阻，可采用分次口服骨化三醇0.25～2μg/d補充活性維生素D；或口服阿法骨化醇0.5～3.0μg/d補充，在補充活性維生素D時補充普通維生素D可使血鈣更加穩(wěn)定。需注意的是長期高劑量的鈣劑和維生素D可引起高鈣血癥，導(dǎo)致異位鈣化和腎結(jié)石，用藥期間需監(jiān)測血鈣水平，定期復(fù)查腎臟彩超或CT。此外低鎂血癥可使PTH分泌和生理效應(yīng)均減低，使低鈣血癥不易糾正，若存在低鎂血癥可予10%硫酸鎂10～20ml緩慢靜注或口服氯化鎂3g/d，用藥期間應(yīng)注意心電監(jiān)測避免心律失常的發(fā)生[5,16]。對于難治性慢性HP患者可采用激素替代治療。在目前的臨床研究中，用于HP治療的PTH及其類似物為rhPTH1-34(Teriparatide)和rhPTH1-84(Natpara)，前者作為一種合成代謝藥物，目前臨床上僅在骨質(zhì)疏松癥患者中應(yīng)用，后者于2015年獲得FDA批準(zhǔn)用于治療HP，推薦起始劑量50μg/次，1次/d，用藥期間注意元素鈣及活性維生素D的減量，每3～7d監(jiān)測血鈣水平，每4周調(diào)整rhPTH1-84劑量，使血鈣維持在正常低值水平，但由于其昂貴的價格及存在的高/低鈣血癥、肌肉骨骼癥狀、胃腸道癥狀等不良事件，目前其應(yīng)用時機、使用療程、獲益與危害之間的平衡等有待進一步研究[5,17]。

頸前手術(shù)是HP最常見原因，術(shù)后HP發(fā)生率較高，圍手術(shù)期多種因素均可影響術(shù)后HP的發(fā)生，結(jié)合此患者自身橋本氏甲狀腺炎、術(shù)中誤切1枚甲狀旁腺后雖及時種植，以及廣泛的淋巴結(jié)清掃范圍等幾項危險因素，使術(shù)后HP的發(fā)生風(fēng)險增加。此外，在此患者的診療過程中無論是術(shù)前還是術(shù)后均未進行血清25(OH)D的監(jiān)測，不能判斷患者低鈣是否同時存在25(OH)D水平缺乏。今后應(yīng)同時監(jiān)測血鈣、磷、PTH及25(OH)D，明確低鈣原因。若低鈣情況下血PTH未升高5～10倍，仍需考慮HP。因此，在臨床工作中，對行頸前手術(shù)尤其是甲狀腺手術(shù)的患者，術(shù)前需評估甲狀腺、甲狀旁腺的功能，圍手術(shù)期盡量規(guī)避危險因素，術(shù)后HP患者往往以低鈣血癥為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)后及時監(jiān)測血鈣、iPTH水平，對于出現(xiàn)低鈣血癥癥狀者及時治療。關(guān)于此患者為THPP或PHPP，目前院外1周、2周隨訪血鈣水平雖正常，但仍需繼續(xù)隨訪觀察。