張 攀 沈 駿

1 貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州省貴陽市 550025； 2 貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

肩周炎是指肩關節(jié)及其周圍的軟組織急慢性損傷或退變，使得局部慢性炎癥滲出，局部粘連發(fā)生，從而引起肩部劇烈疼痛、活動嚴重受限的一種病癥。又因其肩部活動功能障礙像似凝結，故又名“肩凝癥、凍結肩”，同時又稱“漏肩風”“五十肩”等[1]。本病發(fā)病率為2%～5%，55歲左右的人群高發(fā)，多為一側肩部發(fā)病[2]。目前治療本病方法多種多樣，如非甾體類抗炎止痛藥、封閉療法、物理因子療法以及中醫(yī)特色傳統(tǒng)治療(推拿、針灸、中藥內服、熏洗等)，雖然治療方式多樣，但臨床療效不佳，易反復發(fā)作[3]。本病病情復雜，病程長，早期若不及時施治，可嚴重影響患者工作生活質量。理筋正骨手法作為中醫(yī)最早防治防治疾病方法之一，歷史悠久，百家爭鳴，在治療肩周炎方面有著豐富的經驗。筆者在臨床上運用加味馬錢子湯聯合三步理筋手法治療肩周炎獲益頗多，現將治療肩周炎經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為本病可歸屬于“痹癥”“筋癥”等疾病范疇，《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，表明風寒濕邪是導致痹證的主要原因。從邪氣偏勝而言：“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。由此得知，“痹癥”是一類以疼痛、麻木、重著、活動障礙為主癥的病癥?！度驑O—病證方論·痹》載：“大抵痹之為病，寒多則痛，風多則行，濕多則著?！绷碛?，《靈樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，善病痹?！倍紡娬{了外邪致病的病因病機?！稘健け浴分姓撌觯罕灾?，皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。指出了因體虛外邪乘襲致痹的病因病機。后世醫(yī)家在前人的基礎上對肩周炎的病因病機進行了研究，名中醫(yī)許建安教授認為肩周炎的核心病機為“痹”，認為寒邪在該病發(fā)生發(fā)展中起主導作用，提出“寒為主因”的觀點[4]。名中醫(yī)蘇肇家等[5]認為肩周炎的病機屬內在肝腎虧虛、正氣不足，外有邪氣客絡所致。名中醫(yī)施安麗教授認為，氣血漸虧，風寒濕邪侵襲機體為肩周炎主要的病機[6]。

筆者認為，肩周炎的病因病機與年老肝腎不足、氣血瘀滯，外感風寒濕邪及外傷或過勞有關，提出其本身在于筋骨之間的力學失衡，人體生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”，若這種狀態(tài)被外界或自身因素打破，形成筋出槽、骨錯縫，而成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)，繼而表現為肩關節(jié)的疼痛、活動受限，筋骨平衡系統(tǒng)是維持肩關節(jié)生物力學平衡的關鍵。

從現代西醫(yī)學來看，肩周炎發(fā)生是由于關節(jié)周圍軟組織病變、過度勞損外傷或周圍神經損傷，從而造成局部組織水腫、壞死，局部組織代謝不利，特殊致痛物質被激活并釋放而導致疼痛，最終造成肩關節(jié)活動障礙，這與筋骨傳變理論相契合。目前認為炎癥反應機制和纖維化機制以及神經炎癥機制和內分泌機制是肩周炎發(fā)病的主要機制[7]。

2 臨證經驗

筆者認為治療肩周炎要通經活血、固本培元，中藥內服多以溫經通絡、活血止痛、補益肝腎為法則，從而給組織的修復創(chuàng)造有利條件。早期以加味馬錢子湯加減溫經通絡、活血化瘀、行氣止痛加減治療，后期則佐以補益肝腎等中藥治療，常用藥物有：制馬錢子、桂枝、細辛、板藍根、蒲公英、制川烏、威靈仙、當歸、桃仁、紅花、丹參、延胡索、炮山甲、狗脊、枸杞子、補骨脂、菟絲子、酸棗仁、郁金、全蝎、蜈蚣等。馬錢子在臨床使用歷史悠久，多用于風濕頑痹、跌打損傷、骨折腫痛等疾病的治療[8]?，F代研究表明馬錢子具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進神經功能恢復、促進骨折愈合等藥理作用[9]。馬錢子具有通利關節(jié)和疏通經絡之功效，與其他藥物共同來使用，在治療痹證及偏枯疾病中效果顯著[10]。

方中：制馬錢子祛風除濕、通絡止痛，桂枝、細辛發(fā)散風寒、溫通經脈，板藍根、蒲公英解毒止痛消腫，制川烏、威靈仙祛風除濕、溫經止痛，桃仁、紅花、丹參、延胡索活血化瘀、行氣止痛，當歸活血補血、祛瘀生新，炮山甲破瘀通絡、消腫散結，狗脊、枸杞子、補骨脂、菟絲子補益肝腎、強筋壯骨。若患者素體情緒抑郁，夜間難以入睡，可加酸棗仁、郁金等改善睡眠;對于疼痛劇烈者，可加全蝎、蜈蚣增強止痛效果。

肩周炎施行理筋手法時分3個步驟。第1步：術者用大小魚際按摩患肩肩胛區(qū)、三角肌區(qū)和肩前區(qū)，接著用掌根部自肩峰向周圍推，然后分開四指由肩峰向周圍推，再用兩手掌內側緣對搓患肩達上臂。此步反復操作20次。第2步：術者用拇指指腹揉，接著用拇指指尖與肌肉走向垂直的方向撥絡，沿斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、胸大肌等肌肉走行施以手法；然后，術者采用拿捏法拿捏患者肩關節(jié)前內和后內方位；用拇指尖沿肩關節(jié)周圍骨縫結合揉、撥兩手法施法。此步反復操作20次。術者用一手掌置于患者肩峰處以固定肩部，防止活動，另一手握住患側肘部，用滾搖手法沿順時針方向活動患側肩關節(jié)，活動過程中范圍逐漸加大，然后用同樣方法沿逆時針方向滾搖患肩，如此活動20次，繼而內收患側上臂、后伸上臂、外展高舉上臂各20次。第3步：術者用全手掌沿肩胛區(qū)、肩上方、前外側胸部、三角肌區(qū)到上臂按摩20次，放松患肩。

整套三步理筋手法堅持“以通為要、以柔為貴”的原則，從準備手法、治療手法、結束手法三個不同層面出發(fā)，從而也展示出整個過程中手法力度“輕、重、輕”的不同，力度循序漸進地滲透于肩部，促進了肩關節(jié)周圍血液循環(huán)，使得氣血運行通暢，解除粘連的軟組織，恢復患者肩關節(jié)活動度，改善肢體活動能力，并加快炎癥物質吸收，緩解內部水腫，從而減輕患者疼痛，提高患者的生活質量。

3 醫(yī)案舉隅

患者女，63歲，工人，2021年10月21日初診。主訴：左肩疼痛伴活動受限1年，加重1個月?，F病史：患者1年前因受涼后感左肩部疼痛，左肩關節(jié)活動受限，疼痛夜間加重，自行在家口服中藥未見緩解，此后左肩關節(jié)疼痛及活動受限進行性加重，患者未予重視及診治。1個月前患者因搬運重物后，感疼痛再次加重，遂就診?？滔掳Y見：左肩關節(jié)疼痛，左肩關節(jié)活動明顯受限，夜間疼痛明顯，自覺翻身困難，左肩遇冷加重，精神萎靡，納可眠差，二便調，舌淡苔薄白，脈弦細。輔查：2021年10月21日本院查左肩DR示：左側肩關節(jié)退行性病變。查體：神志清楚，精神萎靡，左肩部未見明顯畸形，左肩部皮膚無青紫瘀斑，局部無紅腫，左肩外側廣泛性壓痛，無明顯叩擊痛，左肩關節(jié)活動受限，活動度(前屈70°、后伸10°、內旋20°、外旋20°、外展40°、內收10°)，雙上肢肌力、肌張力正常，雙上肢肢端感覺、血運可。西醫(yī)診斷：左肩關節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩痹(風寒痹阻證)。治療方法:方用加味馬錢子湯加減(制馬錢子0.5g、桂枝15g、細辛2g、板藍根10g、蒲公英10g、當歸10g、紅花10g、桃仁10g、丹參10g、延胡索10g、郁金10g、炮山甲2g、威靈仙12g、制川烏9g、狗脊12g、枸杞子12g、補骨脂12g、菟絲子12g)。水煎服，日1劑，早晚溫服。再予“三步理筋手法”治療，每周手法治療3次，15～20min/次，4 周為1個療程。2021年11月25日復診，患者左肩關節(jié)疼痛已明顯好轉，左肩活動受限程度較前明顯改善，未訴夜間疼痛，精神納眠可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈弦細。查體: 左肩部未見明顯畸形，左肩部皮膚無青紫瘀斑，局部無紅腫，左肩外側輕壓痛，無明顯叩擊痛，左肩關節(jié)活動受限減輕，活動度(前屈80°、后伸40°、內旋40°、外旋40°、外展80°、內收30°)，雙上肢肌力、肌張力正常，雙上肢肢端感覺、血運可。囑避風寒、適起居、調情志、適度功能鍛煉。

筆者認為患者疼痛日久，久病入絡，氣滯血瘀，又感受風寒之邪，治療因以溫經通絡、活血止痛為法，患者年老，肝腎不足，佐以藥物滋補肝腎，以強筋壯骨，其次本病的發(fā)生在于“筋骨失衡，以筋為先”，要注重“筋骨整體觀”，并將治筋貫穿于整個治療過程。強調手法的分期論治，早期以筋病為主，主張先理筋后正骨，后期則因筋病及骨，主張筋骨同治，從而恢復筋骨平衡。手法操作上要求“以通為要、以柔為貴”。筋骨整體觀不只是筋骨兩者之間的關系，其還包含筋骨與經絡、臟腑的密切聯系。筋骨二者，生理相關，病理相因，兩者密不可分?！鹅`樞》曰：“筋為剛，骨為干”“宗筋主束骨而利關節(jié)也”。闡明經筋具有連綴關節(jié)形體，司關節(jié)運動，骨骼系統(tǒng)是人體運動和維持姿勢的靜態(tài)系統(tǒng)；筋束骨，骨張筋，筋骨之間在結構與功能上相輔相承，人體的正?；顒觿t需兩者相互配合而完成。筋骨互用，形成“骨正筋柔”的調和狀態(tài)共同維持肩關節(jié)的功能。外內因素可損傷筋脈肌肉，久之累及傷骨，最終導致筋骨失衡，出現肩關節(jié)的疼痛、活動不利。因此注重筋骨整體觀，是本手法治療肩周炎的重要思路。

手法治療應遵循“以通為要、以柔為貴”的原則?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩疲骸敖浗j不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，可見推拿具有疏經通絡、行氣活血的功效，經絡暢通，氣血暢行，則可濡養(yǎng)筋骨、通利關節(jié)。若氣血經絡阻滯，不通則痛。推拿則需“以通為要”即疏經通絡、松解粘連、放松肌肉、滑利關節(jié)。無論理筋手法還是正骨手法，始終應堅持“通”的理念，通過治療恢復到原來正常生理狀態(tài)的位置，減少氣血運行的障礙，使經絡之氣在“順”的狀態(tài)下運行濡養(yǎng)機體，形成良性循環(huán)，即所謂“通則不痛”。治療過程中手法“以柔為貴”，即是把握輕、重、輕三種不同力度的原則，從而調整肌肉的失衡。通過理筋整復，恢復筋骨平衡，使得肩關節(jié)內外結構重新獲得穩(wěn)定，患者疼痛得以減輕，改善了肩關節(jié)功能。

4 討論

單純的手法治療能夠緩解疼痛及改善關節(jié)活動度，但在此基礎上辨證運用中藥內服治療效果更優(yōu)，運用中藥治療肩周炎其多以溫經通絡、活血止痛、補益肝腎藥物為主，其始終認為要固其本、培其元、通其經、活其血，然“三步理筋手法”，始終需堅持“以通為要、以柔為貴”原則，通過巧妙運用把握手法力度“輕、重、輕”的不同，直接作用于肩部周圍軟組織，使得粘連的肌肉、肌腱、韌帶得以松解，改善了局部血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收，抑制致痛物質的釋放，減輕了疼痛，調節(jié)并增加關節(jié)周圍軟組織的伸展性，改善關節(jié)活動范圍。最終達到筋柔骨正，恢復了筋骨平衡態(tài)。隨著醫(yī)療影像技術的不斷發(fā)展，發(fā)現過往肩周炎的患者中漏診了肩袖損傷患者，因此手法治療及功能訓練往往不能達到預期的治療效果，甚至有時會加重病情，出現新的損傷。因此在臨床上對于查體懷疑有肩袖損傷的患者建議進行磁共振檢查，以排除有肩袖損傷需進行手術治療的患者，對于肩周炎患者的治療效果較以往也有了更進一步的提高。