王繼升，王 顯，李海松，王 璐，鄧 省，李海燕，吳 洋，李祎銘

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，中醫(yī)常稱之“陽痿”或“筋痿”等[1]。勃起功能障礙作為最常見的男科疾病，給夫妻雙方生活質(zhì)量以及感情狀況帶來了巨大的考驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)有1.5億以上的勃起功能障礙病人，預(yù)計到2025年勃起功能障礙病人將增加至3.22億人[2]。近年來，隨著對勃起功能障礙相關(guān)機(jī)制的不斷深入探究，發(fā)現(xiàn)患有心血管疾病人群的勃起功能障礙發(fā)病率明顯高于健康人群，勃起功能障礙與大部分心血管疾病的發(fā)病機(jī)制相同，致病的危險因素相似，如年齡、吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病和脂代謝紊亂等[3]，還有學(xué)者認(rèn)為勃起功能障礙是心血管疾病發(fā)病的標(biāo)志[4-7]。

冠心病(coronary atherosclerosis disease，CAD)與勃起功能障礙的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。Ma等[8]研究指出，勃起功能障礙與冠心病的首次發(fā)作密切相關(guān)，并且認(rèn)為勃起功能障礙是潛在的冠心病替代標(biāo)志物。Montorsi等[9]通過對300例急性胸痛經(jīng)血管造影確診為冠心病病人的觀察發(fā)現(xiàn)，49%的冠心病病人同時患有勃起功能障礙，并且在這部分人群中，70%的病人出現(xiàn)勃起功能障礙癥狀比冠心病癥狀要早。此外，對于相當(dāng)一部分冠心病病人來說，勃起功能障礙是其亟須解決又難以啟齒的問題，但心血管醫(yī)師往往較少關(guān)注這一顯著影響病人生活質(zhì)量的因素。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為陽痿主要病機(jī)為腎虛，故治療上多以補(bǔ)腎壯陽為主，但冠心病伴勃起功能障礙的病人單純從腎虛病機(jī)角度治療臨床療效往往欠佳，故北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院王顯教授提出以“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”為病機(jī)治療冠心病合并勃起功能障礙。

1 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”——冠心病合并勃起功能障礙中的基本病機(jī)

1.1 絡(luò)脈的內(nèi)涵與現(xiàn)代延伸 “絡(luò)脈”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“支而橫者為絡(luò)……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！苯陙?，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，眾多學(xué)者將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管進(jìn)行類比[10]。作為血液運(yùn)行的載體，“脈”的作用與解剖層面的人體大血管相似；從脈支橫而出的“絡(luò)脈”則起到循環(huán)內(nèi)小血管及微血管的作用。中醫(yī)理論將絡(luò)脈又細(xì)分為大絡(luò)、細(xì)絡(luò)等，其中孫絡(luò)最小，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“微循環(huán)”有著異曲同工之妙。“絡(luò)脈為病”的概念初見于隋唐時期?！吨T病源候論》形容其“乍間乍盛”，體現(xiàn)出巢元方對絡(luò)病的表現(xiàn)已有了初步認(rèn)知。到現(xiàn)代又延伸出了“毒損絡(luò)脈”“微觀化病程”等概念。

1.2 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”——冠心病的基本病機(jī) 《素問·金匱真言論》云“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項；南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅”，即風(fēng)邪與心相互聯(lián)系，風(fēng)邪擾心，侵及胸脅?！靶娘L(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……赤色，病甚則言不可快，診在口其色赤”，《素問》中首次提出了心風(fēng)，并描述了心風(fēng)的主要癥狀。《諸病源候論》：“心中風(fēng)，但得堰臥，不得傾側(cè)，汗出”，“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)……休作有時也”，補(bǔ)充了心風(fēng)的主要表現(xiàn)，同時提出風(fēng)邪擾心，侵及心絡(luò)，心絡(luò)受損，導(dǎo)致胸痹心痛。

《素問·痿論》首次提出：“心主身之血脈”而“心主血脈”得以發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)是絡(luò)脈。正常情況下，血絡(luò)貯存血液，氣絡(luò)位于“脈外”，發(fā)揮抵抗外邪，充皮膚、溫分肉等作用。當(dāng)代學(xué)者在繼承前人認(rèn)知的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)總結(jié)絡(luò)脈、絡(luò)病?，F(xiàn)代醫(yī)家對于絡(luò)脈也有一定的認(rèn)識，其中王永炎和吳以嶺院士結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)病絡(luò)理論，提倡應(yīng)用“風(fēng)藥”治療胸痹心痛，從而大幅提高療效。

絡(luò)脈具有“多虛多瘀”的病理特點(diǎn)，其病變包括兩方面，即因虛致?。宏幪摗⒀摰葘?dǎo)致絡(luò)脈失于濡養(yǎng)；因滯致?。禾禎?、瘀血、氣滯、寒凝等病理因素的聚集，阻塞絡(luò)脈，亦使絡(luò)脈失于濡養(yǎng)。痰濁瘀血相互搏結(jié)，日久反復(fù)難愈，從經(jīng)入絡(luò)，類似于《臨證指南醫(yī)案》中論述的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。絡(luò)脈為病，類似于西醫(yī)學(xué)的冠心病，在眾多致病因素的影響下，受累冠狀動脈脂質(zhì)沉積，伴隨斑塊形成，而后阻塞血流，導(dǎo)致心臟血供不足[11-12]。

1.3 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”——陽痿的終極病機(jī) 隨著近年來對勃起功能障礙研究的不斷深入，中醫(yī)對于勃起功能障礙的認(rèn)識也在不斷完善。不同于古人多基于腎虛病機(jī)論治陽痿，當(dāng)代學(xué)者對于陽痿的診療方案更重視血瘀病機(jī)。陽痿在肝郁、氣滯、濕熱、腎虛多種病機(jī)作用下，最終導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生[13]。肝郁、氣滯等因素影響氣血流通；氣未暢達(dá)，則累及血運(yùn)，而生瘀滯，阻塞諸脈，絡(luò)風(fēng)自生，初犯宗筋則見萎軟不堅、挺而難久，久而與痰濕諸因互結(jié)而生瘀，則見勃起難堅，堅則難久。因此，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動與氣滯血瘀互為因果，同為主要病機(jī)貫穿疾病整個進(jìn)程[14]。辨證多圍繞絡(luò)脈血虛、虛風(fēng)內(nèi)動進(jìn)行，具體分為絡(luò)脈失養(yǎng)、氣機(jī)紊亂、氣血兩虛等；在治療上多根據(jù)辨證選擇養(yǎng)血活絡(luò)、疏肝行氣、益氣補(bǔ)血等思路。

本病的病機(jī)與冠心病相似?！吨T病源候論》中對陽痿的認(rèn)知進(jìn)行了較為深刻的說明，歸納為“陰虛陽弱……血?dú)獠荒芟鄻s”，表明陽痿之病機(jī)在于氣血暗耗，“絡(luò)脈”難養(yǎng)。李海松教授提出陽痿當(dāng)從風(fēng)論治，提出“陰莖中風(fēng)”理論[15]。同房時“陰莖疲軟，舉又不堅，堅則難久”是陽痿的臨床表現(xiàn)。陽痿常為突發(fā)，受情志影響明顯，與“風(fēng)性數(shù)變”的病機(jī)一致。

1.4 從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”論治冠心病合并勃起功能障礙 通過對古今學(xué)說的對比，發(fā)現(xiàn)“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”在冠心病與勃起功能障礙的中醫(yī)病機(jī)中都有著較大的影響，并且在疾病整個過程中發(fā)揮作用。將冠心病與勃起功能障礙的絡(luò)風(fēng)內(nèi)動病機(jī)對比，可以發(fā)現(xiàn)二者機(jī)制相同，作用部位有所差異。結(jié)合冠心病和男性勃起功能障礙慢性進(jìn)行性血管疾病的特性，屬于絡(luò)病范疇。因此，將“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”歸納為冠心病合并勃起功能障礙的機(jī)制?？梢哉f對此階段的男性來說，勃起功能障礙也對冠心病等血管疾病有著一定的警示、預(yù)防作用。

2 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”現(xiàn)代研究內(nèi)涵的延伸

2.1 冠心病合并勃起功能障礙的發(fā)病機(jī)制 在神經(jīng)、循環(huán)、心理等多層次作用下，陰莖才得以正常產(chǎn)生勃起。男性的陰莖勃起離不開正常內(nèi)皮細(xì)胞和一氧化氮(NO)的作用。海綿體內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO由神經(jīng)末梢產(chǎn)出的乙酰膽堿刺激產(chǎn)生，產(chǎn)生的NO進(jìn)而刺激環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的合成。cGMP可促進(jìn)鉀離子的跨膜流動，增加海綿體內(nèi)血液流動，同時減少靜脈血管回流，產(chǎn)生勃起。冠心病等疾病可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生[16]，影響NO的內(nèi)循環(huán)穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而發(fā)生勃起功能障礙。此外，還有研究表明，冠心病和勃起功能障礙由二者共同的內(nèi)皮障礙機(jī)制得以緊密關(guān)聯(lián)[17-19]。內(nèi)皮功能障礙的誘因是血管平滑肌損害和收縮物質(zhì)增加等；機(jī)制為氧化應(yīng)激[20]。氧化應(yīng)激使高活性因子的過量產(chǎn)生及清除降低。因此，內(nèi)皮功能障礙是大部分血管相關(guān)疾病的常見機(jī)制，在疾病演化過程中有重要作用。內(nèi)皮功能障礙中，NO生物利用度起到了核心的作用，在相關(guān)血管疾病的治療中，應(yīng)注重對內(nèi)皮功能進(jìn)行保護(hù)。

2.2 冠心病與勃起功能障礙具有共同的危險因素 高血脂也被認(rèn)為是發(fā)生勃起功能障礙的重要原因。Bai等[21]在我國抽取了2 226例男性進(jìn)行調(diào)查，其中有123例是高脂血癥病人，在這些高脂血癥病人中，有43.9%的人明確患有勃起功能障礙，顯著高于血脂正常人群患病率的27.4%。Seftel等[22]對美國男性進(jìn)行調(diào)研，有272 325例明確患有勃起功能障礙，對這些參與調(diào)研的勃起功能障礙病人進(jìn)一步檢驗(yàn)，結(jié)果表明42.4%的病人同時患有高脂血癥。此外，高脂血癥還會導(dǎo)致陰莖海綿體神經(jīng)發(fā)生變化，從而影響勃起功能[23]。隨著時間的推移，高脂血癥也會導(dǎo)致支配陰莖勃起的動脈粥樣硬化，影響陰莖內(nèi)部血流灌注，最終導(dǎo)致勃起功能障礙[24]。

抑郁、焦慮嚴(yán)重影響當(dāng)代男性的勃起功能，是導(dǎo)致心因性勃起功能障礙的重要致病因素。相關(guān)研究表明，冠心病病人中將近70%的人群處于抑郁、焦慮狀態(tài)，抑郁、焦慮導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生率增加36%[25]。抑郁、焦慮等心理因素導(dǎo)致冠心病合并勃起功能障礙的病人發(fā)病的機(jī)制大致包括以下幾個方面：抑郁、焦慮的病人處于緊張易激惹的高應(yīng)激狀態(tài)，長此以往，其神經(jīng)內(nèi)分泌功能乃至免疫功能都處于紊亂的狀態(tài)，這種多系統(tǒng)紊亂會加快血管內(nèi)粥樣硬化斑塊的致病進(jìn)程；同時造成包括發(fā)病部位在內(nèi)的眾多動脈痙攣甚至產(chǎn)生血栓，初期多以陰莖相關(guān)動脈血液供應(yīng)不足產(chǎn)生勃起功能障礙的表現(xiàn)，后期則導(dǎo)致心臟冠狀動脈血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)冠心病等嚴(yán)重的軀體癥狀[26]。此外焦慮、抑郁等狀態(tài)還會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，使去甲腎上腺素和血皮質(zhì)醇濃度升高；激活血小板，提升炎性介質(zhì)表達(dá)，致使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，最終導(dǎo)致冠心病及勃起功能障礙的發(fā)生[27]。

血同型半胱氨酸(Hcy)是一種蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與冠心病及勃起功能障礙存在相關(guān)性，Hcy可以減弱NO產(chǎn)生，損害血管收縮及勃起功能[28]。Hcy作為冠心病的明確致病因素已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診療活動內(nèi)；Hcy通過多種途徑損傷血管的內(nèi)皮功能，加速動脈粥樣硬化的形成，最終導(dǎo)致冠心病及勃起功能障礙的發(fā)生[29]。

3 治療策略

囿于腎虛導(dǎo)致陽痿觀念的影響，目前多數(shù)臨床醫(yī)師在治療勃起功能障礙時，偏好補(bǔ)腎壯陽之法。對于冠心病合并勃起功能障礙的治療，補(bǔ)腎之法療效欠佳。隨著現(xiàn)代研究的深入，從風(fēng)從絡(luò)論治冠心病合并勃起功能障礙的治法逐漸為廣大醫(yī)師接受。絡(luò)脈通暢，則內(nèi)風(fēng)自止，疾病向愈，且發(fā)病早期治療效果更好。此外，臨床上男性勃起功能障礙的中醫(yī)治療思路與冠心病相似，兩者同樣以絡(luò)風(fēng)內(nèi)動為發(fā)病的重要病機(jī)，并影響疾病的整體進(jìn)程。二者合而為病，各自為病，皆可以此法進(jìn)行治療。應(yīng)用活血通絡(luò)藥物，從風(fēng)、絡(luò)論治冠心病、男性勃起功能障礙皆可獲良效。

4 小 結(jié)

冠心病與勃起功能障礙在一定程度上存在有相同的病因病機(jī)，在現(xiàn)代研究中具有重合的發(fā)病機(jī)制，從風(fēng)、絡(luò)論治皆有著較好的療效。因此，冠心病合并勃起功能障礙的病機(jī)可以用“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”來進(jìn)行闡釋。在臨床治療此類病人時，醫(yī)師應(yīng)注重標(biāo)本兼顧，將活血化瘀與息風(fēng)通絡(luò)并用，可提高臨床療效。