車思樺，石貴軍

“胸痹”一名，最早出自漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》，是指以胸部悶痛為表現(xiàn)的一種疾病，輕者僅感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，甚則心痛徹背，喘息不得平臥，與現(xiàn)代醫(yī)學之心絞痛、冠心病等疾病相應?！端貑枴ぬ煸o大論篇》有言：“君火以明，相火以位”，此后便有君、相二火之稱。中醫(yī)觀點認為“火”在人體生命活動中起重要作用，是維持并推動機體各臟腑功能活動的直接動力。然心乃五臟六腑之大主，為君主之官，故而君火在心，君火即為心火，主宰人之生命活動。胸痹的病位主責于心，若君火不明，心火弱而不足，失于溫煦推動，血脈不暢，則可誘發(fā)胸痹，可見君火與胸痹的發(fā)生發(fā)展密切相關。石貴軍教授系臨證二十余載，對心血管疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，現(xiàn)將石貴軍教授從君火立論治療胸痹經(jīng)驗總結如下。

1 君相二火

1.1 君火、相火之溯源 五行各一，唯火有二，乃分為君火和相火。君相二火之稱，最早源于《素問·天元紀大論》，原文記載：“天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀者，五歲為一周。君火以明，相火以位。”《天元紀大論篇》作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中運氣七篇大論之一，故而君火和相火其最初的本原含義應當與運氣相關。此后，歷代醫(yī)家對于君火和相火的闡釋多有新的發(fā)揮，莫衷一是。唐代王冰認為君火不立歲氣，相火用以代君宣行火令，如“君火在相火之右，但立名于君位，不立歲氣……君火之政，守位而奉天之命，以宣行火令爾”[1]。宋代陳無擇認為相火乃人之日用者，君火乃萬物之資始，自此將君相二火從運氣學說引入開始解釋人體的生理。金元時期劉完素開創(chuàng)性地提出“心為君火，腎為相火”這一觀點，對后世醫(yī)家影響頗深。李杲則在《脾胃論》中論述道：“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”[2]。并認為人體異常之相火屬于“陰火”的一種，其本在于脾胃氣虛下陷，陰火上乘土位。朱丹溪則將君相二火分別稱之為“人火”和“天火”，并主張相火為動氣，內(nèi)寄于肝腎兩臟，其?？蔀樯?，若妄動則可化為賊火。明代張景岳宗前人“心為君火，腎為相火”之說，如《景岳全書》載：“其在于人，則上為君火，故主于心；下為相火，故出于腎”[3]?！跋嗷鹁酉?，為源泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉”[4]。此外，張景岳又提出了與前世醫(yī)家較為不同的觀點，即“君相之義，無臟不有”，其認為人體各個臟腑內(nèi)均寄有君相二火。趙獻可《醫(yī)貫》言：“相火者，龍火也，雷火也……寄于肝腎之間，乃水中之火”，指出相火歸于肝腎，并將其稱為“龍火”“雷火”[5]。清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸鞍淳鸱不鹨玻嗷鹫婊鹨?；凡火即心，真火即腎中之陽”[6]，雖將君相二火稱為“凡火”“真火”，但亦不出前輩醫(yī)家“心為君火，腎為相火”之理。

1.2 君火、相火之理析 基于古代醫(yī)家對君相二火的見解，石貴軍教授主要從中醫(yī)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡理論著手，結合五運六氣思想，參以《周易》卦象，并采用“取類比象”的方法，來闡明君火與相火的理論實質(zhì)及其二者之間的關系。

1.2.1 君火、相火之 “稱” 君火、相火之稱是以古代政治體系官爵中的君主(治理國家之人)與輔相(輔佐君主之臣)加以比擬而成，《禮記·喪服四制》載：“天無二日，土無二王，國無二君，家無二尊?！眹髦挥幸粋€，而心乃人體五臟六腑之大主，為君主之官，故心火即君火。在易經(jīng)中離卦應火，于人身而言為心，上下兩陽爻在外，中間為兩陰爻，故為君火；坎卦應水，于人身而言為腎，上下兩陰爻在外，中間為一陽爻，故坎中一陽為相火。而在運氣學說中，六氣與陰陽的配屬關系為君火配少陰，相火配少陽。正如《四圣心源》所言：“手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火”。也就是說，蟄藏于腎之癸水中的相火，乃手足少陽之相火下降而來。由此，石貴軍教授認為古人之“心為君火，腎為相火”在言辭上不夠準確，“少陰君火位于心，少陽相火藏于腎”這一說法更為妥當，頗合其義。

1.2.2 君火、相火之“用” 至于君火、相火之“用”，石貴軍教授則取汽車中的“發(fā)動機”和“油箱”為象加以比擬闡述，其中君火相當于“發(fā)動機”的動力，一刻也不能停息；相火則相當于“油箱”，時刻為“發(fā)動機”輸送能源。水為能源，火為能量。相火這一“油箱”自身是液態(tài)，蟄藏腎中，以溫癸水。相火作為有溫度的水，主要以水生木的形式為君火提供能量，切不可直接化火，若直接化火則能源外泄，坎水不能藏納而致相火失位，故相火宜藏不宜露。君火司神明，相火司氣化，氣化之本在于坎中一陽，相火不足，氣化亦不足。運氣學中十天干五合五化，其中戊癸合化火。癸水在戊土的燥氣克制蒸騰作用下化為相火游行于心包三焦，先化氣后化水，火從手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)降入足少陰腎經(jīng)，升至心包三焦，再通過辛金的肅降作用，通調(diào)水道下輸膀胱，同時足少陽膽經(jīng)下降至厥陰，由此完成大跨度的“丁壬化木”之水生木的過程。因此，君火要變成相火之后才能生木，而“丁壬化木”的過程也就是君火化為相火的過程。所以，君火離不開相火這個“油箱”往出傳導供油的作用。君相二火上下交往，相火居下，為君火之源泉，使之不竭；君火居上，得相火之相助，方有健運不息之動力。

1.2.3 君火、相火之“變” 無論是君火還是相火，均有體用太過與不及之別。君火在心，對應離卦，以離外二陽為體，離中一陰為用，即陽體陰用?！秱摗分悬S連阿膠湯是火力太過陰用不及之證，桂枝甘草湯是陽體不及之病。相火藏腎，對應坎卦，以坎外二陰為體，坎中一陽為用，即陰體陽用。相火的體用太過不及之病，其本質(zhì)為坎中一陽與坎外二陰的虛實問題，桂附地黃丸是陽用不足之證，四逆輩則是陰體太過之證，六味地黃丸是陰體不及之證?！秱摗分械纳訇柌≈饕侨古c膽氣下行不利之病，換言之是從腎水到肝木的轉化過程降路不暢的問題，而不直接是坎陽相火本位之問題。

2 君相二火與胸痹關系探析

關于胸痹最為經(jīng)典的論述見于《金匱要略》之“胸痹心痛短氣病脈證治”一篇曰：“夫脈當取之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。張仲景由此提出“陽微陰弦”為胸痹的病機綱要，后世醫(yī)家對此各有自己的見解，本研究將從君相二火的角度來進一步闡述。

何為胸痹？將“胸痹”一詞拆分理解，“胸”乃言其病位，主要在心；“痹”乃言其病狀，取塞而不通之意。如《中藏經(jīng)》：“痹者閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。故風寒濕合雜于胸中而閉塞不通，不通則痛，導致胸膺部滿悶窒塞，甚至疼痛的病癥，即為胸痹。石貴軍教授認為君火不足，風寒濕痹阻于胸部是胸痹發(fā)病的主要病機，尤以君火不足為其根本所在，而風寒濕三邪痹阻胸部乃為標象。

“火”乃萬物化生的動力源泉，在人體生命活動中意義重大，正如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岬剑骸叭松砹⒚褪且粋€火字”。對于人體而言，心臟居于胸中，在五行屬火，在卦為離，為陽中之陽。離卦應火，一陰爻居于兩陽爻之中，陽在外而陰守內(nèi)，陽動陰靜，可表示事物由中心向四面發(fā)展的趨勢，就如同火一樣明亮而溫暖，具有燃燒的動力和趨勢，向外釋放光與熱?！盎稹睘楹挝铮繉嵞岁枤庖?，如李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》曰：“火者，陽氣也。天非此火不能發(fā)育萬物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽。”張景岳《類經(jīng)圖翼》亦云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，故心居上焦，以陽氣為用，猶如太陽之于萬物燭照大地，主宰著人體生命。心主血脈功能的正常發(fā)揮，血液得以運行于周身，亦有賴心中陽氣的鼓動。故心之君火明亮，心中陽氣也隨之充盛，則搏動有力，血脈通暢，生機不息。正如唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》中所言：“心為火臟，火氣宣明，則能化生血液，流暢筋脈，血脈流行?！?/p>

若心君火力不足，心陽亦虧，心臟跳動無力甚或失常，不能鼓舞血脈正常運行，脈失溫養(yǎng)，血行遲滯，再為太陽寒水之邪所乘虛而入，則易凝滯閉塞，痹阻心脈而發(fā)為胸痹。至于貫穿本病之中的瘀血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，究其根本皆在于君火不及，心陽失展，溫煦氣化無權而成，此乃“陽化氣，陰成形”之理。但君火離不開相火這個“油箱”往出傳導供油的作用，相火竭則君火亦衰。然君火生于木，木生于癸水，而相火內(nèi)寄其中。故相火不足，木氣亦不足，木不能生火，亦會引起心君的火力不足。因此，石貴軍教授認為，胸痹的發(fā)病因素不外乎虛實兩端，虛則以君火不足為本，實則以寒凝手少陰經(jīng)脈為標。若心君火力旺盛，陽氣充足，則不易受邪，自能抵御寒邪侵襲，故胸痹的發(fā)生應首當責之君火衰微，此乃本病的發(fā)病基礎，進而寒邪才方可乘之，以致胸痹形成。誠如巢元方《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”。

3 治療思路

石貴軍教授強調(diào)在臨床診治疾病時要溯根求源，遵“欲療病，先察其原，先候病機”之古訓。君火不足，再為寒水所乘乃胸痹發(fā)病之根本，此與冬天寒冷汽車無法打火同理，升溫助燃即可，亦與前賢所云“益火之源，以消陰翳”之意相合，法當扶陽益火，以治其本；辛溫散寒，以祛其標。正如《金匱要略心典》曰：“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”。石貴軍教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，著重把握對于疾病的辨證次第，提出“首辨虛實，次辨陰陽，再辨三陰三陽”的辨治綱領。

3.1 從“虛實”層面入手 在臨床中發(fā)現(xiàn)，胸痹以“虛”——“木不生火”，“實”——“太陽寒水逆行手少陰的火衰證或三陰寒濕上逆的水氣凌心證”兩種類型較為常見，虛實兼見者亦不少。臨證時應當首辨虛實，分清主次，虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜者，以補虛為先。①木不生火：此類病人的典型脈象為左尺沉而不起。石貴軍教授認為人體的脈象與天地四時四象相應，左尺為木，左寸為火，右關為金，右尺為水，左右兩關居中為土，左脈木火上升，右脈金水下降。左尺不起則乙木不升也，所以木不能生火，法當使木生火也。故當升乙木以生丁火，助木火之氣上升，使木生火也。②太陽寒水逆行手少陰之火衰證：君火最易被寒水所克，此屬心陽不振，手少陰心經(jīng)寒凝之證。石貴軍教授自擬少陰通脈湯加減，治以辛溫散寒，宣通心陽。方中以桂枝為君重在溫通心陽；當歸、棗仁為臣藥，當歸溫血行血，棗仁安神通竅；菟絲子、炙甘草、生姜、大棗為佐藥，其中菟絲子補腎固精，炙甘草益氣補中，生姜溫中散寒，大棗補中益氣，養(yǎng)血安神，四藥共用益氣填精；附子為使藥以溫陽化氣行滯。本方充分體現(xiàn)“求本重標”的特點：一者，用藥靶點明確，可直達手少陰心經(jīng)；二者，陰陽同用，君藥桂枝可溫心陽，臣藥當歸、棗仁可滋心陰；三者，君臣之藥解除手少陰之病邪，佐藥固護太陰；四者，用藥全面，可通調(diào)三陰。③三陰寒濕上逆的水氣凌心證：在臨床上此類病人除心前區(qū)疼痛外，多伴有下肢浮腫，后背關節(jié)疼痛，舌苔白厚膩，脈沉實三部俱緊。此乃寒濕并見于太陰、少陰、厥陰也，陽不足，而陰有余。故應投以辛熱，方宜當歸四逆湯合理中湯加減，若舌苔厚膩甚則黃者，此乃陰凝陽郁，而非熱象，可加川椒、吳茱萸等溫化寒濕，破散陰凝，陽郁自散。

3.2 從“陽”層面入手 石貴軍教授認為，在《傷寒論》中從“陽”的層面治療胸痹按程度劃分主要是由桂枝甘草湯→桂枝人參(理中)湯→桂枝真武理中湯。桂枝甘草湯乃是溫補心陽之基礎方，方中僅以桂枝(四兩)與炙甘草(二兩)兩味藥相伍，桂枝辛甘性溫，直入心經(jīng)，炙甘草甘溫益氣，辛與甘相合化為陽氣，則心陽得復。心陽振奮，則痰瘀寒濕等陰邪皆消，猶如“離照當空，陰霾自散”。若病及太陰，臨床上此類胸痹病人多伴腹脹、腹?jié)M，則當以桂枝湯合理中湯，即桂枝人參(理中)湯。若心陽虛弱，溫煦推動無權，無以化氣行水，而致水寒之氣泛溢為患，則當以桂枝湯合真武湯合理中湯。

在《金匱要略》中則以“陽微陰弦”為綱領，揭示了胸痹陽虛為本的病變實質(zhì)，仲景由此創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯、烏頭赤石脂丸等方，乃后世治療胸痹之經(jīng)典方劑。寸脈沉遲，關上小緊數(shù)為瓜蔞薤白白酒湯之脈，瓜蔞外實中空，形似胸膛，實乃破散之象，可將辛溫散寒藥引入胸中，為治療胸痹之主藥；薤白、白酒是宣通之用，共奏通陽開痹之功。在此方基礎上，加入桂枝、陳皮、厚樸、枳實、生姜等均為宣散滌蕩之意。烏頭赤石脂丸則為陽氣衰微，陰寒充斥之胸痹重證所設立，以烏、附、椒、姜大辛大熱之品溫陽散寒，佐赤石脂入心，使諸藥達到心臟更深層次。在臨床上有胸痹病人之心痛甚者，可考慮用該方進行加減。

4 小 結

人身以水火立極，火滅則生機息矣。心臟屬火，心火即君火，胸痹的發(fā)生主要依賴于心臟君火之盛衰，寒邪為其重要病理因素?！端貑枴毭握撈吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，可見人體陰陽與自然四時之變相應，而君火的溫煦作用在四季之中以冬季最弱，東北地區(qū)的冬季漫長嚴寒，更易引起心陽不足，陰寒偏勝，血脈痹阻不通而作胸痹，此乃本病在東北地區(qū)冬季發(fā)病率高的重要原因[7]。由此，石貴軍教授基于胸痹發(fā)病特點與四時陰陽變化、地域之間的關系，并從君火立論，提出“君火不足為本，寒凝手少陰經(jīng)脈為標”是胸痹發(fā)病的重要機制，符合內(nèi)經(jīng)中“因地制宜”“因時制宜”的學術思想，對預防和治療本病有著很大的臨床指導意義。

欽安曰：“水火不濟，中軸失靈，運動不圓，百病由生”“人不能使之平和，故有盛衰之別，水盛則火衰，火旺則水弱”，故百病皆可看成水火失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“水為陰，火為陽”，水火失調(diào)其實也就是陰陽問題，萬病總在陰陽之中，此乃治病最高境界也。