朱玥 汪張毅 王競(jìng) 閆奕杉 方治平 張亞軍 龐曉麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院急診科，天津 300190； 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，天津 300250；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 301617)

阿爾茨海默病是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力下降為主要表現(xiàn)[1]。隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)阿爾茨海默病發(fā)病率居世界首位[2-3]。晚期阿爾茨海默病是指已進(jìn)入急性加重期的阿爾茨海默病[4]，其進(jìn)展到晚期不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)其照顧者造成沉重的負(fù)擔(dān)[5]。因此，應(yīng)及時(shí)對(duì)晚期阿爾茨海默病患者及其照顧者提供全方位的姑息照護(hù)，以提高其臨終時(shí)的生活質(zhì)量及死亡質(zhì)量[6]。目前，臨床尚無(wú)治療阿爾茨海默病的特效方法，國(guó)外多采用非藥物干預(yù)方式對(duì)其進(jìn)行照護(hù)，如玩偶療法[7]、園藝療法[8]、小丑照護(hù)[9]、懷舊療法[10]、動(dòng)物輔助干預(yù)[11]等。Namaste照護(hù)作為晚期阿爾茨海默病患者姑息照護(hù)方案中的一種，近年來(lái)獲得較高關(guān)注，已有研究[12-13]證實(shí)其具有減少心理行為癥狀、提高生活質(zhì)量等效果。但目前，針對(duì)晚期阿爾茨海默病患者的姑息照護(hù)干預(yù)措施在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。鑒于此，本文擬對(duì)Namaste照護(hù)的概念、干預(yù)方式及其在晚期阿爾茨海默病患者照護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為Namaste照護(hù)在我國(guó)晚期阿爾茨海默病患者照護(hù)中的應(yīng)用提供參考，以期提高晚期阿爾茨海默病患者的生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量。

1 Namaste照護(hù)概述

1.1Namaste照護(hù)概念 Namaste照護(hù)即合十禮照護(hù)，由美國(guó)學(xué)者Joyce Simard創(chuàng)立，來(lái)自一個(gè)印度教術(shù)語(yǔ)，強(qiáng)調(diào)尊重晚期阿爾茨海默病患者內(nèi)在的精神，使其有尊嚴(yán)地度過(guò)臨終時(shí)光[14]。Namaste照護(hù)以以人為本的護(hù)理理念為指導(dǎo)，是阿爾茨海默病姑息照護(hù)方法中的一種[15]，主要針對(duì)中到晚期阿爾茨海默病患者，通過(guò)芳香、燈光和音樂(lè)等來(lái)創(chuàng)造輕松、舒適的氛圍，并使用溫和的感覺刺激和觸覺方法，如聲音、撫摸、持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充水分等，使患者感到舒適、幸福[16]。

1.2Namaste照護(hù)的意義 歐洲姑息治療協(xié)會(huì)建議，應(yīng)改善晚期阿爾茨海默病患者面臨的心理、身體、社會(huì)關(guān)系等問(wèn)題[17]。然而，目前對(duì)晚期阿爾茨海默病患者提供的護(hù)理尚不能完全滿足其需要，晚期阿爾茨海默病患者疼痛、行為心理癥狀等問(wèn)題未能得到緩解。此外，晚期阿爾茨海默病患者往往會(huì)變得孤立，這將導(dǎo)致其產(chǎn)生抑郁等不良情緒[18]。Namaste照護(hù)填補(bǔ)了晚期阿爾茨海默病患者社會(huì)和心理支持干預(yù)方案的空白。多個(gè)國(guó)家研究[18-20]表明，Namaste照護(hù)能夠減輕晚期阿爾茨海默病患者疼痛、減少心理行為癥狀、提高生活質(zhì)量、改善患者與工作人員的互動(dòng)等。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的阿爾茨海默病患者干預(yù)方案多適用于具有語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)能力的阿爾茨海默病患者。然而，晚期阿爾茨海默病患者的身體功能嚴(yán)重受限，現(xiàn)存的護(hù)理方案已不能滿足其需求。Namaste照護(hù)充分考慮到晚期阿爾茨海默病患者的身體局限性和心理需求，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量及死亡質(zhì)量具有重要意義。

1.3Namaste照護(hù)干預(yù)方式 Namaste照護(hù)作為一種新興的非藥物干預(yù)手段，其實(shí)施人員包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、養(yǎng)老院護(hù)理員、志愿者等，同時(shí)也鼓勵(lì)患者的家庭成員積極參與。該方案最初針對(duì)于居住在養(yǎng)老院中的阿爾茨海默病患者，之后也在患者家庭中單獨(dú)提供[20]。一般干預(yù)頻率為每周4～7 d，每天1～2次，每次2 h；干預(yù)在特定房間內(nèi)進(jìn)行，每次干預(yù)前，干預(yù)人員通過(guò)調(diào)暗燈光、引入宜人的香味(如薰衣草、薄荷等)來(lái)創(chuàng)造一個(gè)平靜和舒適的環(huán)境；患者到達(dá)時(shí)，干預(yù)人員握手歡迎并使其坐在舒適的躺椅上，隨后評(píng)估其疼痛程度[21]。每次干預(yù)開始時(shí)，干預(yù)人員幫助患者用溫水洗手并擦干按摩，之后噴灑患者喜歡的香水[22]。每天都會(huì)根據(jù)患者的需求引入一個(gè)不同的主題活動(dòng)，如使用絲巾、小毛絨玩具、洋娃娃等來(lái)刺激患者美好的回憶；協(xié)助患者繪畫，在干預(yù)結(jié)束時(shí)展示他們的圖片；播放音樂(lè)，使患者跟著音樂(lè)唱歌；干預(yù)過(guò)程隨時(shí)提供各種點(diǎn)心和飲料，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。每次干預(yù)結(jié)束時(shí)，干預(yù)場(chǎng)地的燈都會(huì)亮起來(lái)，干預(yù)人員會(huì)感謝所有參考者的付出[12,20]。

2 Namaste照護(hù)在晚期阿爾茨海默病患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1Namaste照護(hù)對(duì)患者疼痛的影響 據(jù)報(bào)道，高達(dá)60%的阿爾茨海默病患者存在疼痛的問(wèn)題，但因其對(duì)痛覺的表達(dá)力顯著降低，導(dǎo)致其疼痛癥狀難以被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療[23-24]。未被及時(shí)緩解的疼痛會(huì)對(duì)患者身心造成不良影響，甚至導(dǎo)致抑郁、躁狂等精神癥狀，降低其生活質(zhì)量[25-26]。因此，亟需采取措施來(lái)減輕晚期阿爾茨海默病患者的疼痛癥狀。研究證實(shí)，Namaste照護(hù)在減輕晚期阿爾茨海默病患者疼痛方面具有一定的效果。Manzar等[19]對(duì)37例晚期阿爾茨海默病患者實(shí)施每周7 d的Namaste照護(hù)，分別在每天午餐前后2 h進(jìn)行手、足部按摩，頭發(fā)、指甲護(hù)理等并提供酸奶、巧克力等食物；在每周干預(yù)結(jié)束時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，結(jié)果證實(shí)患者在沒(méi)有增加止痛藥物的情況下疼痛程度顯著改善。Kaasalainen等[27]對(duì)31例晚期阿爾茨海默病患者實(shí)施每周5 d，每天2次，每次2 h的Namaste照護(hù)，在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者的疼痛程度明顯減輕。Paulette等[28]對(duì)5個(gè)有晚期阿爾茨海默病患者的家庭實(shí)施了Namaste照護(hù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4個(gè)家庭中患者的疼痛程度有所改善，然而，剩余一個(gè)家庭患者的疼痛癥狀加重，作者認(rèn)為其原因可能與干預(yù)實(shí)施的合理性有待加強(qiáng)有關(guān)。上述研究表明，Namaste照護(hù)能夠在一定程度上緩解晚期阿爾茨海默病患者的疼痛癥狀。然而，由于現(xiàn)有研究存在樣本量普遍較小且缺乏隨機(jī)對(duì)照等不足，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏一致性。未來(lái)有必要擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化干預(yù)方案，進(jìn)一步驗(yàn)證Namaste照護(hù)在緩解疼痛方面的效果。

2.2Namaste照護(hù)對(duì)患者心理行為癥狀的影響 研究[29]顯示，高達(dá)88.3%的阿爾茨海默病患者會(huì)出現(xiàn)心理行為癥狀，表現(xiàn)形式包括：睡眠障礙、妄想、人格改變、行為問(wèn)題、焦慮、抑郁、躁狂、攻擊敵意等。這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)加重照顧者的負(fù)擔(dān)[30]。阿爾茨海默病患者的心理行為癥狀無(wú)藥物可根治，且精神類藥物易產(chǎn)生跌倒等不良反應(yīng)[31]。因此，采取非藥物干預(yù)來(lái)減少患者心理行為癥狀十分必要。Namaste照護(hù)是減少晚期阿爾茨海默病患者心理行為癥狀及精神類藥物使用的有效手段。Magee等[20]的研究納入了9例晚期阿爾茨海默病患者，對(duì)其實(shí)施每周5 d，為期4周的Namaste照護(hù)。在干預(yù)前后評(píng)估患者的心理行為癥狀，結(jié)果表明患者的躁狂、抑郁等癥狀有所減少。Duffin等[32]對(duì)33例中到晚期阿爾茨海默病患者進(jìn)行了Namaste照護(hù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者睡眠障礙、躁狂等癥狀得以改善，精神類藥物使用減少。Simard[14]等的研究納入了11名晚期阿爾茨海默病患者，對(duì)其進(jìn)行了每周7 d，每天5 h的Namaste照護(hù)，結(jié)果證實(shí)患者躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等癥狀及抗焦慮藥物的使用明顯減少，這與Janet等[33]的研究結(jié)果一致。因此，Namaste照護(hù)在減少晚期阿爾茨海默病患者心理行為癥狀及精神類藥物的使用方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，未來(lái)護(hù)理人員可借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)理晚期阿爾茨海默病患者時(shí)采用Namaste照護(hù)，通過(guò)創(chuàng)造舒適的環(huán)境、按摩、增加患者與他人互動(dòng)等措施以減少其心理行為癥狀。

2.3Namaste照護(hù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 WHO 將“生活質(zhì)量”定義為不同文化和價(jià)值體系中關(guān)于個(gè)體的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)注等生存狀態(tài)的體驗(yàn)[34]。晚期阿爾茨海默病患者大多處于失禁狀態(tài)，溝通交流能力差，其生活質(zhì)量及死亡質(zhì)量往往較低[35-37]。因此，迫切需要采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，以確保晚期阿爾茨海默病患者有良好的生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量。研究證實(shí)Namaste照護(hù)可有效提高晚期阿爾茨海默病患者的生活質(zhì)量。Mohamed等[22]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將123例晚期阿爾茨海默病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組患者實(shí)施Namaste照護(hù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。在干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證實(shí)Namaste照護(hù)可以提高患者生活質(zhì)量。Froggatt等[38]將32例晚期阿爾茨海默病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組的18例患者實(shí)施為期6個(gè)月的Namaste照護(hù)，對(duì)照組的14例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量有所提高。Smaling等[39]對(duì)192例晚期阿爾茨海默病患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果同樣證實(shí)Namaste照護(hù)是改善晚期阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量的有效方式?？梢姡琋amaste照護(hù)能夠通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、緩解患者疼痛癥狀、減少患者心理行為癥狀及精神類藥物的使用、增加患者與他人之間的互動(dòng)，以滿足患者的社會(huì)、情感、精神、身體需求，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量的效果。未來(lái)可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，將Namaste照護(hù)應(yīng)用于我國(guó)晚期阿爾茨海默病患者，并對(duì)其效果進(jìn)行深入探討。

2.4Namaste照護(hù)對(duì)患者互動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度的影響 由于大腦的退行性改變，晚期阿爾茨海默病患者與他人溝通及互動(dòng)能力減弱。溝通困難是醫(yī)護(hù)人員識(shí)別患者需求和與患者建立聯(lián)系的障礙，躁狂和攻擊性等行為癥狀可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在照顧阿爾茨海默病患者時(shí)感到焦慮和恐懼。有證據(jù)[40]表明，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己不能有效地照顧阿爾茨海默病患者，并認(rèn)為具有較大的難度。因此，改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)于阿爾茨海默病患者的態(tài)度對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。Namaste照護(hù)在促進(jìn)晚期阿爾茨海默病患者互動(dòng)，改善醫(yī)護(hù)人員態(tài)度方面具有一定的作用。Latham等[18]的研究中，為48例晚期阿爾茨海默病患者提供了每周7 d，每天1次，每次2 h的Namaste照護(hù)。在干預(yù)前和干預(yù)后12周對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)促進(jìn)了患者與醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)，增加了醫(yī)護(hù)人員的使命感。Kimberley等[41]的研究表明Namaste照護(hù)增加了患者的社會(huì)互動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者的聯(lián)系并增加了醫(yī)護(hù)人員照護(hù)阿爾茨海默病患者的信心。Manzar等[42]的研究同樣證實(shí)Namaste照護(hù)可以促進(jìn)患者交流和溝通，減少護(hù)理抵觸并提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度。由上述內(nèi)容可知，Namaste照護(hù)可以通過(guò)觸摸等方式使患者感到平靜，減少其心理行為癥狀，從而增加互動(dòng)，減少護(hù)理抵觸，改善醫(yī)護(hù)人員態(tài)度。未來(lái)需要建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)、發(fā)展教育培訓(xùn)課程、宣傳相關(guān)知識(shí)，建立適用于我國(guó)晚期阿爾茨海默病患者的Namaste照護(hù)方案。

3 小結(jié)

Namaste照護(hù)是一種以人為本的晚期阿爾茨海默病患者非藥物姑息照護(hù)方法，具有緩解疼痛、減少心理行為癥狀及精神類藥物的使用、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)互動(dòng)、改善醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等效果，且實(shí)施相對(duì)安全。然而，現(xiàn)有研究多為觀察性研究或隊(duì)列研究，存在樣本量小、缺乏隨機(jī)對(duì)照等問(wèn)題。本研究認(rèn)為，未來(lái)我國(guó)學(xué)者可通過(guò)以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)Namaste照護(hù)的理論與實(shí)踐進(jìn)行探索，制定符合我國(guó)晚期阿爾茨海默病患者特點(diǎn)的Namaste照護(hù)干預(yù)措施。(2)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證Namaste照護(hù)的有效性。(3)優(yōu)化干預(yù)設(shè)計(jì)，嚴(yán)格遵守質(zhì)量控制原則，準(zhǔn)確反映Namaste照護(hù)對(duì)晚期阿爾茨海默病患者的干預(yù)效果。(4)開展縱向研究，探索Namaste照護(hù)的長(zhǎng)期效果。