陶 偉 馬建宇 陸有芬 方路敏 潘俊瑋 湯立蓉 和春芳

慢性胃炎是胃黏膜的慢性非特異性炎癥，根據(jù)內(nèi)鏡及病理學(xué)診斷，又可分為慢性非萎縮胃炎和萎縮性胃炎，其病程一般較長(zhǎng)，早期積極治療，預(yù)后良好，如若長(zhǎng)期反復(fù)不愈，則可由單純性胃炎-萎縮性胃炎-伴腸上皮化生-異型增生-胃癌的模式進(jìn)展[1]。根據(jù)其癥狀，該病可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“反酸”“嘈雜”“噫氣”等范疇，可見(jiàn)其臨床表現(xiàn)各異，病機(jī)也較復(fù)雜，當(dāng)前中醫(yī)多按“胃痞”論治，病因多為飲食不節(jié)、情志不暢、藥物損傷等。脾胃虛弱，中焦氣機(jī)不利是其基本病機(jī)，隨著病程進(jìn)展，病機(jī)不斷轉(zhuǎn)化，常表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)夾雜，按實(shí)痞、虛痞不同分證論治，若久病失治，可逐漸向胃痛、胃癌、虛勞等疾病發(fā)展[2]。慢性胃炎病程進(jìn)展模式及病機(jī)的復(fù)雜性與絡(luò)病學(xué)病程連續(xù)性及病機(jī)交叉性的特點(diǎn)相似，而鏡下胃黏膜結(jié)構(gòu)、細(xì)胞的改變，也與中醫(yī)肉眼難覓的“玄府”萎廢郁閉相合。故從中醫(yī)絡(luò)病-玄府理論指導(dǎo)下再認(rèn)識(shí)慢性胃炎，以期對(duì)慢性胃炎的診治提供新的思路。

1 絡(luò)病—玄府理論概述

1.1 絡(luò)脈網(wǎng)狀分布是氣血運(yùn)行的通路喻嘉言在《人鏡經(jīng)》中對(duì)絡(luò)脈描述為：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)……孫絡(luò)之間有纏絆”，指出絡(luò)脈自經(jīng)脈分出后，逐級(jí)細(xì)化為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)；孫絡(luò)之間相互纏絆，從而構(gòu)成了遍布全身維持機(jī)體正常活動(dòng)的立體網(wǎng)狀生命系統(tǒng)。在空間位置上，張景岳言：“深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)，淺而在外者是為陽(yáng)絡(luò)”，經(jīng)脈循行于絡(luò)脈之間呈現(xiàn)出外(陽(yáng)絡(luò))-中(經(jīng)脈)-內(nèi)(陰絡(luò))的結(jié)構(gòu)[3]。經(jīng)脈作為氣血運(yùn)行道路，而絡(luò)脈自經(jīng)脈分出，故絡(luò)脈就功能而言還包括運(yùn)行經(jīng)氣的氣絡(luò)及運(yùn)行血液的血絡(luò)。而經(jīng)脈作為氣血運(yùn)行主干，呈線性縱向分布，無(wú)法把氣血運(yùn)行至全身臟腑形體官竅，則需要經(jīng)脈的下級(jí)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——絡(luò)脈來(lái)完成。氣通過(guò)氣絡(luò)進(jìn)入臟腑，成為維系該臟腑生理功能的臟腑之氣，從而發(fā)揮氣推動(dòng)調(diào)控、溫煦涼潤(rùn)、防御與中介的作用；血?jiǎng)t通過(guò)血絡(luò)滲灌臟腑，為臟腑發(fā)揮正常功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，在血絡(luò)末端則進(jìn)行著津血互換，營(yíng)養(yǎng)代謝等正常生理活動(dòng)。故絡(luò)脈通過(guò)氣絡(luò)與血絡(luò)將氣血運(yùn)行至周身，是氣血運(yùn)行的通路[4]。

1.2 玄府形態(tài)致微是絡(luò)脈通路的門戶玄府學(xué)說(shuō)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，初指皮膚汗孔之意，劉完素根據(jù)前人理論提出：“皮膚之汗孔者……一名玄府者，微玄府也；玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，近皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，繼而創(chuàng)造性推廣至萬(wàn)物，成為生物體中無(wú)所不在的細(xì)微孔道，后世醫(yī)家不斷完善將其定義為一種遍布人體、網(wǎng)絡(luò)全身、溝通內(nèi)外的孔道微觀結(jié)構(gòu)[5]。在結(jié)構(gòu)上，清代學(xué)者周學(xué)海言“細(xì)絡(luò)即玄府”，認(rèn)為玄府是最小的絡(luò)脈。王明杰[5]認(rèn)為，玄府應(yīng)屬于孫絡(luò)進(jìn)一步分化，是至今中醫(yī)學(xué)中關(guān)于人體結(jié)構(gòu)最細(xì)小的單位。就功能而言，氣血津液需要通過(guò)玄府這個(gè)末端結(jié)構(gòu)才能輸送至全身各處，玄府門戶開(kāi)通，則氣機(jī)升降、津液輸送正常，機(jī)體保持正常的生理功能，若門戶郁閉則氣血津液輸布不暢而百病叢生。故玄府的實(shí)質(zhì)可認(rèn)為是絡(luò)脈末端的分化，是絡(luò)脈通路的門戶[4]。

2 絡(luò)脈—玄府下胃的結(jié)構(gòu)與功能

足陽(yáng)明胃經(jīng)分出絡(luò)脈后，逐級(jí)細(xì)化，縱橫交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，分布于胃體上，形成胃絡(luò)-玄府的微觀結(jié)構(gòu)，其功能有二，①將胃和其他臟腑相連，《靈樞》言：“五臟六腑，皆稟氣于胃”，脾胃為氣血生化之源，氣血需通過(guò)胃?jìng)髦疗渌K腑，保證其他臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)；②保證胃生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，中醫(yī)認(rèn)為胃為“水谷之?！薄疤珎}(cāng)”即言其受納、腐蝕水谷作用，胃中的水谷，在胃的不斷蠕動(dòng)及消化下，形成食糜，不斷向下傳至小腸。氣血津液通過(guò)絡(luò)脈-玄府系統(tǒng)滲灌胃體，若絡(luò)脈通暢，玄府開(kāi)闔有度，則胃黏膜上的細(xì)胞得以濡養(yǎng)，消化液得以正常分泌，胃黏膜屏障正常防衛(wèi)，胃體肌肉正常收縮、舒張。若絡(luò)脈-玄府郁閉，胃受納、腐熟功能障礙，胃不得降，則脾不得升，進(jìn)而影響氣血津液的生成，后天之本不足，則諸臟腑亦不足，是故有“五臟不足，求于胃，胃氣一敗，則百藥難施”的調(diào)治觀[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃壁組織黏膜層中含有黏液細(xì)胞、胃腺、淋巴細(xì)胞及毛細(xì)血管，主要發(fā)揮胃黏膜自我保護(hù)、食物消化吸收及機(jī)體免疫等功能，而黏膜下層、肌層及外層主要是結(jié)締組織和平滑肌，內(nèi)含豐富血管和神經(jīng)叢，參與調(diào)控胃的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)[7]。而胃腸道內(nèi)分布有豐富的神經(jīng)元、內(nèi)分泌細(xì)胞、免疫細(xì)胞，當(dāng)病原體作用于這些細(xì)胞，可導(dǎo)致胃黏膜病變，從而通過(guò)這些細(xì)胞功能來(lái)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)而影響全身其他臟腑[8]，這與絡(luò)脈-玄府下胃的功能一致。

3 絡(luò)脈—玄府理論下慢性胃炎的發(fā)病過(guò)程

3.1 因滯而病《素問(wèn)》云：“飲食自倍，脾胃乃傷”，今時(shí)之人多暴飲暴食，飲食太過(guò)則胃不能及時(shí)腐熟運(yùn)化水谷，積滯于內(nèi)，形成食積，停滯中焦，則食滯為患。再有滋食肥甘者，日積月久，脾胃納運(yùn)失常，而致痰濕內(nèi)生，或六淫暑濕邪氣，從外而內(nèi)，侵犯脾胃，濕性重濁，黏膩難解，阻滯中焦氣機(jī)，則清氣不升，濁氣不降，是濕滯為患?，F(xiàn)代人社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力較大，因情致病者也不在少數(shù)，七情致病而氣郁結(jié)，損傷相應(yīng)臟腑功能，臟腑間平衡被打破，均可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，疏泄失常，木郁土壅、脾胃氣滯而病。而隨著疾病譜的變遷，慢性病已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病，長(zhǎng)期服藥也已經(jīng)成為常態(tài)，而因長(zhǎng)期服藥或誤用、濫用某些藥物，則藥邪積滯損傷脾胃而發(fā)病。再有長(zhǎng)期酗酒者，中醫(yī)認(rèn)為酒為大熱大毒之物，而胃為陽(yáng)明燥土，易燥易熱，酒與胃土合則生熱，熱則發(fā)為郁，劉完素將其喻為“如火煉物，熱極相合不離”，可見(jiàn)過(guò)飲則易酒滯而病。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性胃炎的主要病因，中醫(yī)將Hp歸類于蟲(chóng)邪，大量Hp長(zhǎng)期定植于胃黏膜，不斷破壞胃黏膜，則胃炎、胃潰瘍發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高，也有學(xué)者認(rèn)為Hp引起的慢性胃炎可歸屬于蟲(chóng)邪滯而發(fā)病[9]?？梢?jiàn)現(xiàn)代脾胃病發(fā)病較前人不同，古時(shí)之人戰(zhàn)亂頻繁，居無(wú)定所，饑寒交迫故多因虛而病。而今時(shí)之人，以酒為漿，以妄為常，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，發(fā)病多因滯而病，滯于脾胃, 后轉(zhuǎn)化為寒、熱、虛、實(shí)之證，概而言之，發(fā)病關(guān)鍵在一個(gè)“滯”字, 滯并非具體所指, 無(wú)論有形無(wú)形, 凡是能使氣血津液運(yùn)行失常出現(xiàn)瘀阻不通之象皆可歸于滯[10]。

劉完素認(rèn)為“郁”是絡(luò)脈-玄府發(fā)病主要特點(diǎn)，郁即是結(jié)滯壅塞而氣不通暢，滯甚則為郁。若飲食、外邪、七情、痰濕等長(zhǎng)期停滯中焦，影響絡(luò)脈氣血流通，而絡(luò)脈逐漸細(xì)化，氣血流通緩慢，若中焦氣機(jī)不暢則更易加重絡(luò)脈郁滯。玄府易郁易閉，以上因素客于玄府，影響玄府開(kāi)闔功能，則玄府郁閉，氣機(jī)怫郁。絡(luò)脈、玄府均以郁而不通為病[4]，病者先滯而后郁，郁必由滯而來(lái)，故以滯論慢性胃炎的發(fā)病既符合當(dāng)代脾胃病發(fā)病規(guī)律，也符合絡(luò)脈-玄府的發(fā)病特點(diǎn)。

3.2 因虛失榮李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生”，氣血津液更是絡(luò)脈發(fā)揮物質(zhì)功能的基礎(chǔ)，絡(luò)中氣血津液充沛，絡(luò)脈通利，則全身得以充養(yǎng)。若因先天不足，后天飲食不節(jié)，久病虛損等耗損胃絡(luò)之氣，氣的防御功能減退，則無(wú)力驅(qū)邪外出。若胃氣虛弱推動(dòng)無(wú)力，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則見(jiàn)腹?jié)M納少，胃脘綿綿作痛，氣虛進(jìn)一步可導(dǎo)致陽(yáng)虛、血瘀、水停、痰濕等變化。久病耗傷精血，或胃絡(luò)損傷出血，外邪阻絡(luò)而使血絡(luò)虧虛更甚，則胃體失于濡養(yǎng)，胃鏡下可見(jiàn)局部胃黏膜組織色澤變淡。若寒邪直中胃絡(luò)或氣虛及陽(yáng)，陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣不能布散胃體，則見(jiàn)胃脘冷痛，腐熟失常而見(jiàn)納少完谷不化，表現(xiàn)為胃黏膜色澤呈淡紅或蒼白，黏膜彈性減弱，黏液稀薄、清亮。熱病后期、或氣郁化火，耗傷陰血，則見(jiàn)胃脘嘈雜不適，胃鏡下可見(jiàn)局部黏膜組織干燥粗糙，呈龜裂樣改變，分泌液減少，血管紫暗[11]。《脾胃論》言：“脾胃虛則九竅不通”，強(qiáng)調(diào)脾胃氣血旺盛則九竅通利，脾胃虛弱則九竅異常，而九竅亦屬于“玄府”范疇，故脾胃虛甚則玄府亦可不通。氣血陰陽(yáng)虧虛可導(dǎo)致絡(luò)虛不榮，而玄府開(kāi)闔依賴于氣血陰陽(yáng)的激發(fā)維持，若絡(luò)中氣血不充，加之絡(luò)體細(xì)窄迂曲，氣血運(yùn)行緩慢，則不利于氣血輸布滲灌，可致玄府失養(yǎng)而萎縮郁閉，玄府郁閉，氣血津液的滲灌及交換進(jìn)一步受限，正如葉天士所言“至虛之處，便是容邪之處”，胃絡(luò)-玄府氣血虛澀不暢又可形成氣滯、痰瘀等病變而加重病情，虛損與邪滯如環(huán)因果，形成愈滯愈虛，愈虛愈滯的惡性循環(huán)[3-5]。

近年來(lái)對(duì)玄府客觀實(shí)質(zhì)的研究，提出了離子通道假說(shuō)，水通道蛋白說(shuō)，細(xì)胞間隙說(shuō)等新認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)藥進(jìn)入微觀領(lǐng)域提供了新的途徑[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，胃黏膜屏障功能依賴胃黏膜下的細(xì)胞及腺體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，慢性淺表性胃炎向慢性萎縮性胃炎發(fā)展過(guò)程中，胃鏡下可見(jiàn)黏膜變薄，皺襞減少或消失，黏膜色澤變淡，光鏡下可見(jiàn)胃腺體萎縮、壁細(xì)胞、主細(xì)胞減少甚至消失[13]，這與絡(luò)病-玄府理論下的胃絡(luò)虛弱，玄府失養(yǎng)相合。無(wú)論從宏觀還是微觀, 均表明絡(luò)脈-玄府因虛失榮是慢性胃炎進(jìn)展的重要因素。

3.3 毒稽成積毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解。胃痞數(shù)年遷延不愈，使得胃絡(luò)-玄府郁閉而產(chǎn)生濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，濕、熱、痰、瘀又可進(jìn)一步阻滯胃絡(luò)-玄府，甚至病性壞死，如此循環(huán)無(wú)端，則濕、熱、痰、瘀膠結(jié)難解，氤氳難化，醞生內(nèi)毒。毒邪既是病理產(chǎn)物又是新的致病因素，毒邪致病，不僅兇險(xiǎn)且較頑痼，稽留不去，胃黏膜失于滋潤(rùn)榮養(yǎng)，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎，毒瘀胃絡(luò)，積聚成形，逐漸形成胃內(nèi)癥瘕，則慢性胃炎由“痞”向“積”發(fā)展[14，15]。濕毒、瘀毒、熱毒、痰毒、濁毒等諸毒久蘊(yùn)，膠結(jié)成積，胃鏡下可見(jiàn)黏膜表面呈顆粒狀，血管清晰可見(jiàn)，病理可見(jiàn)腸上皮化生、假幽門腺化生，甚至可見(jiàn)異型增生，提示慢性胃炎向癌前狀態(tài)進(jìn)展[13]?？梢?jiàn)慢性胃炎由“痞”至“積”的過(guò)程即是慢性胃炎向癌前病變的過(guò)程，表明疾病由功能性向器質(zhì)性階段發(fā)展，這也符合絡(luò)病-玄府學(xué)說(shuō)郁久生毒，易積成形的特點(diǎn)。

3.4 以通為治絡(luò)脈-玄府，作為氣血運(yùn)行的通道，皆以通為用，若其致病，實(shí)為不通，故治療核心為通絡(luò)脈、開(kāi)玄府[16]?！傲撸瑐骰锒徊亍?，強(qiáng)調(diào)腑以通為用，而胃屬六腑之一，故不論從絡(luò)病、玄府學(xué)說(shuō)，亦是藏象學(xué)說(shuō)，皆強(qiáng)調(diào)治胃以通為法?！巴ā笔潜３謿庋蛞赫＿\(yùn)行的基礎(chǔ)，是維持臟腑功能正?；顒?dòng)的保障?！巴ā钡闹蝿t適用于慢性胃炎全程治療，但通之法卻各有不同，如高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸罢{(diào)氣以和血, 調(diào)血以和氣, 通也；下逆者使之上行, 中結(jié)者使之旁達(dá), 亦通也；虛者助之使通, 寒者溫之使通, 無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通, 則妄矣”[17]。脾胃絡(luò)病治法以“通”為總綱，實(shí)證辛散祛邪通絡(luò)，虛證通中寓補(bǔ), 調(diào)整氣血陰陽(yáng), 以求恢復(fù)絡(luò)脈正常的生理功能。辛味通絡(luò)藥辛香走竄，能散能行，還可引其他藥物達(dá)絡(luò)，亦可透達(dá)絡(luò)邪外出，常用如乳香、降香、檀香、桂枝等；蟲(chóng)藥對(duì)于邪氣入絡(luò)較深、瘀阻較甚者為宜，如土鱉蟲(chóng)、九香蟲(chóng)、水蛭等；大凡絡(luò)虛, 通補(bǔ)為宜，對(duì)于脾胃本虛則需要通補(bǔ)結(jié)合，常用榮養(yǎng)通絡(luò)藥人參、麥冬、當(dāng)歸等[3-18]。根據(jù)玄府貴開(kāi)忌闔的原則，治療以開(kāi)玄府為主，根據(jù)作用方式不同可分為直接開(kāi)玄藥和間接開(kāi)玄藥。直接開(kāi)玄藥以風(fēng)藥為主，常用于脾胃病的風(fēng)藥如防風(fēng)、白芷、羌活、葛根、柴胡、升麻、威靈仙等；溫通開(kāi)玄藥如附片、肉桂、吳茱萸、丁香、小茴香等；通下開(kāi)玄藥如大黃、芒硝之屬，此外還有理氣、活血、利水、豁痰開(kāi)玄藥可供靈活選用[5-19]。祛除各種導(dǎo)致不通的致病因素，使之恢復(fù)氣血的流通，以達(dá)到通的目的，根據(jù)病因靈活選擇清瀉、疏導(dǎo)、調(diào)和、理氣、活血、滲濕、化痰、解毒、補(bǔ)虛等方法，同時(shí)配伍直接通絡(luò)開(kāi)玄府之專藥，如辛味通絡(luò)開(kāi)玄、蟲(chóng)藥通絡(luò)開(kāi)玄、榮養(yǎng)通絡(luò)開(kāi)玄等藥物[3-5]，從中醫(yī)角度來(lái)看，盡管治療方法有不同，然最終都可達(dá)到通的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)慢性胃炎組織學(xué)發(fā)生重度萎縮、腸化生或異型增生，一般較難逆轉(zhuǎn)。而近年來(lái)絡(luò)病、玄府學(xué)說(shuō)被廣泛用于指導(dǎo)內(nèi)傷疑難雜病的治療，故將絡(luò)脈-玄府與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)的生理、病理相結(jié)合，掌握好絡(luò)病、玄府的發(fā)病特點(diǎn)、病機(jī)變化、臨床特征及治療方藥會(huì)使得慢性胃炎的治療取得新的進(jìn)展。