李林峻 綜述，吳慶琛 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科,重慶 400016)

肺癌是威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一，已成為全球發(fā)病率和致死率最高的腫瘤[1]。肺癌早期癥狀不典型，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已處于中、晚期或因患者心肺功能等原因失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。1990年，有學(xué)者首次提出將低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)用于肺癌篩查，該方法避免了胸部X線(xiàn)片漏診高和普通計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)輻射強(qiáng)的缺點(diǎn)[2]，起到早發(fā)現(xiàn)作用，降低肺癌的致死率[3]。隨著LDCT篩查肺部腫瘤的普及，大量原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)被檢出，這也給患者帶來(lái)焦慮心理，其在隨訪(fǎng)過(guò)程中承受了巨大心理壓力。近年來(lái)，高齡、肺功能差、合并基礎(chǔ)疾病的初發(fā)肺結(jié)節(jié)患者增多，其難以承受手術(shù)治療甚至活檢，在治療上存在困境。針對(duì)上述情況，需要既能快速、微創(chuàng)診斷又能立即治療的方法。電磁導(dǎo)航支氣管鏡下肺結(jié)節(jié)活檢及微波消融較好地解決了這一問(wèn)題。該方法經(jīng)人體自然通道精準(zhǔn)路徑到達(dá)病變部位，特別是肺外周病變，進(jìn)行快速細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)節(jié)為惡性可立即行微波消融治療，達(dá)到早期微創(chuàng)診斷及時(shí)治療的目的。本文就電磁導(dǎo)航支氣管鏡下微波消融在治療肺結(jié)節(jié)方面的研究進(jìn)行綜述如下。

1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡

1.1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡原理及操作

電磁導(dǎo)航系統(tǒng)是指電磁場(chǎng)發(fā)生器可以在其周?chē)臻g產(chǎn)生一個(gè)磁場(chǎng)，把電磁場(chǎng)定位傳感器放入磁場(chǎng)范圍內(nèi)，產(chǎn)生傳感電信號(hào)，通過(guò)電信號(hào)計(jì)算出傳感器在磁場(chǎng)中相應(yīng)的空間坐標(biāo)，結(jié)合CT圖像和空間坐標(biāo)計(jì)算出導(dǎo)航位置及路徑。電磁導(dǎo)航系統(tǒng)為肺部病變提供了精準(zhǔn)定位和最佳路徑。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡通過(guò)電磁導(dǎo)航的定位和路徑，可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)、建立直達(dá)肺內(nèi)病灶的精準(zhǔn)診療通道，準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡無(wú)法到達(dá)的肺外周病灶，特別是微小結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)，進(jìn)行結(jié)節(jié)定位、活檢，獲取組織細(xì)胞學(xué)診斷，是一種新興的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，對(duì)于肺部腫瘤的診斷安全有效[4]。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡操作分為3個(gè)階段。(1)術(shù)前準(zhǔn)備階段：根據(jù)患者薄層CT掃描的數(shù)據(jù)形成虛擬的3D圖像，同時(shí)選定數(shù)個(gè)特定的解剖定位點(diǎn)，如隆突、各段支氣管開(kāi)口，儲(chǔ)存圖像備用。(2)登記校正階段：患者平躺于導(dǎo)航定位平板上，置入帶有導(dǎo)線(xiàn)的支氣管鏡，并送達(dá)上述選定解剖位點(diǎn)，電腦系統(tǒng)將對(duì)各位點(diǎn)的誤差進(jìn)行評(píng)估。(3)操作階段：將支氣管鏡送達(dá)目標(biāo)肺段開(kāi)口，根據(jù)導(dǎo)航路線(xiàn)將導(dǎo)線(xiàn)送至病灶部位，退出導(dǎo)線(xiàn)后，置入器械(活檢鉗、活檢針或細(xì)胞學(xué)刷子等)，對(duì)病灶進(jìn)行快速細(xì)胞學(xué)檢查[5-6]。

1.2 電磁導(dǎo)航支氣管鏡下診斷及治療的優(yōu)勢(shì)

目前，肺部腫瘤常見(jiàn)的診斷方法包括：手術(shù)切除活檢、超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)、內(nèi)鏡超聲檢查、CT引導(dǎo)下穿刺、支氣管鏡檢查等。手術(shù)切除，特別是小結(jié)節(jié)切除會(huì)面臨部分良性病變，造成創(chuàng)傷及肺功能損傷。其他方式檢查因定位困難或不準(zhǔn)確導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率不高。電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)正好彌補(bǔ)上述缺陷，其采用自然通道微侵入方法，精準(zhǔn)到達(dá)肺部病變部位，安全有效，提高了診斷效率和準(zhǔn)確度[7]。在電磁導(dǎo)航支氣管鏡的引導(dǎo)下，可結(jié)合微波消融(MWA)，有效地避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)的安全性；同時(shí)經(jīng)氣管、支氣管到達(dá)病變部位，可減少手術(shù)并發(fā)癥。與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA比較，電磁導(dǎo)航下MWA可減少氣胸、皮下氣腫、支氣管皮膚瘺等的發(fā)生，避免CT輻射，也可反復(fù)多次操作，提高治療效果[8-11]。

2 肺癌MWA

2.1 MWA原理

MWA是腫瘤熱治療中的新技術(shù)，可適用于不同類(lèi)型腫瘤的熱消融治療。采用MWA時(shí)，經(jīng)皮或自然通道將微波天線(xiàn)送達(dá)腫瘤內(nèi)，腫瘤中的極性分子(碳水化合物、蛋白質(zhì)等)和帶電粒子(鉀、鈉、氯離子等)在微波的電磁場(chǎng)作用下會(huì)出現(xiàn)激烈的轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦生熱效應(yīng)，使腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到70～160 ℃，腫瘤內(nèi)的蛋白質(zhì)變性，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。MWA是一種安全有效的治療方法，可以提高患者生活質(zhì)量及生存率[12]。

2.2 MWA治療肺癌的優(yōu)勢(shì)

DUPUY等[13]首次報(bào)道了經(jīng)皮射頻消融(RFA)治療肺部惡性腫瘤，肺癌消融治療得到了進(jìn)一步探索和研究。近年來(lái)，MWA和冷凍消融受到關(guān)注，消融治療肺部惡性腫瘤被認(rèn)為是一種較好的局部療法[14]。與RFA比較，MWA具有如下優(yōu)勢(shì)。(1)消融范圍更大：對(duì)于<3 cm的腫瘤,RFA的消融效果較好，擁有78%～96%的消融效果；對(duì)于3～5 cm的腫瘤，MWA有95%的初始消融效果[15-16],且可以使用2～3個(gè)探針，更快地達(dá)到消融范圍，散熱更少，止血效果滿(mǎn)意[17]。(2)消融時(shí)間快：MWA在可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更高的腫瘤內(nèi)溫度，產(chǎn)生更大的消融區(qū)，縮短治療時(shí)間[18-20]，并且能夠克服RFA在早期非小細(xì)胞肺癌治療中的局限性[21]。(3)實(shí)用范圍廣泛、安全：MWA在治療大腫瘤、臨近心臟腫瘤(臨近心臟10 mm或更短距離的肺部腫瘤)、靠近大血管的腫瘤時(shí)安全有效[22-24]。(4)疼痛輕。MWA治療過(guò)程中疼痛較輕微，增加了患者的耐受性，可反復(fù)操作，消融效果明顯提高[25]。

冷凍消融在治療過(guò)程中需要凍結(jié)-解凍-凍結(jié)，治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)缺乏組織燒灼作用，會(huì)出現(xiàn)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，MWA可彌補(bǔ)了冷凍消融的缺點(diǎn)。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，MWA優(yōu)于RFA和肺冷凍消融[26]。

3 肺結(jié)節(jié)的概念、診斷及治療

3.1 肺結(jié)節(jié)的概念

肺結(jié)節(jié)是指不同病因造成肺泡內(nèi)含氣量減少、細(xì)胞數(shù)目增多、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間隔增厚等病理變化，在影像學(xué)上表現(xiàn)為局灶性邊界模糊、清楚直徑≤3 cm圓形或類(lèi)圓形密度增高影[27]。按密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)和混合性GGN[28]。

3.2 肺結(jié)節(jié)的診斷

肺結(jié)節(jié)在電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)自然通道對(duì)結(jié)節(jié)(特別是周?chē)苑谓Y(jié)節(jié))精準(zhǔn)定位，通過(guò)活檢鉗、活檢針或細(xì)胞學(xué)刷等取得標(biāo)本，進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)檢查(ROSE)。ROSE于1981年用于介入肺臟病學(xué)[29]，是一項(xiàng)伴隨取材過(guò)程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，分為制片、染色和判讀3個(gè)步驟連續(xù)進(jìn)行。靶部位取材后，將部分標(biāo)本印涂于玻片，制成細(xì)胞學(xué)片基，迅速染色并以專(zhuān)用顯微鏡綜合臨床病史立即判讀。根據(jù)細(xì)胞成分、形態(tài)、分類(lèi)、計(jì)數(shù)、構(gòu)成比、排列、相互關(guān)系、背景、細(xì)胞核、核仁情況綜合判定結(jié)節(jié)性質(zhì)[30]。若取材不滿(mǎn)意，可實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作方法，反復(fù)多次操作，形成初步診斷。

3.3 單原發(fā)或多原發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療與隨訪(fǎng)

肺結(jié)節(jié)經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡下取材，通過(guò)ROSE判定，若為惡性腫瘤，立即行MWA治療。術(shù)后予以定期隨訪(fǎng)[31]，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT,3個(gè)月后再?gòu)?fù)查胸部CT，以后每6個(gè)月復(fù)查胸部CT，主要觀(guān)察局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否逐漸形成瘢痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)病灶等。進(jìn)行短期臨床效果評(píng)價(jià)，術(shù)后隨訪(fǎng)1年；中期臨床療效評(píng)價(jià)，術(shù)后隨訪(fǎng)3～5年；長(zhǎng)期臨床療效評(píng)價(jià)，術(shù)后隨訪(fǎng)6～10年。消融效果不滿(mǎn)意可反復(fù)進(jìn)行消融治療或手術(shù)治療。對(duì)于早期、原發(fā)性肺癌，MWA的效果較為滿(mǎn)意[32-34]。經(jīng)自然通道MWA治療肺部惡性結(jié)節(jié)，可治療多個(gè)同時(shí)性或異時(shí)性惡性肺結(jié)節(jié)，可對(duì)肺功起保護(hù)作用，提高患者(特別是合并肺部疾病患者)的生活質(zhì)量[35-36]。MWA治療肺結(jié)節(jié)，不僅能縮短住院時(shí)間，降低治療成本，且并發(fā)癥發(fā)生率低、患者痛苦更少[37-39]。

3.4 無(wú)法手術(shù)或不愿意手術(shù)肺結(jié)節(jié)的治療

目前,早期肺癌仍采取以手術(shù)為主的綜合治療，但約15%～30%的肺癌患者因?yàn)楦啐g、心功能或肺功能差、患有其他并發(fā)癥等高危風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法行手術(shù)治療，而部分患者也不愿接受常規(guī)手術(shù)，故需要微創(chuàng)替代治療方案。MWA是一項(xiàng)可行的手術(shù)替代治療選擇[40-44]，擴(kuò)大了不適合手術(shù)患者的治療范圍[45]。研究發(fā)現(xiàn)，熱消融治療肺癌成功率與局部肺癌手術(shù)治療效果接近[26]，可改善患者的生存率[46]。

3.5 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)的治療

由于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)的治療手段有限，可選擇MWA進(jìn)行治療。MWA能有效控制腫瘤進(jìn)展，減少腫瘤復(fù)發(fā)率[47]，提高部分復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤患者的生存率[48]。特別是針對(duì)較小的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移性腫瘤，MWA可以緩解腫瘤進(jìn)展，甚至有治愈的可能[49]。目前，晚期肺癌治療方式包括放療、化療、免疫治療、靶向治療等，越來(lái)越多的研究表明MWA也是晚期肺癌、轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)的有效治療方法[50-51]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，在電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)診斷及MWA治療，是經(jīng)自然通道、微創(chuàng)、精準(zhǔn)定位、快速診斷及治療的方法，能減少患者心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約治療成本，未來(lái)在肺結(jié)節(jié)治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是，目前電磁導(dǎo)航支氣管鏡下MWA治療肺結(jié)節(jié)安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，雖然有研究表明MWA可彌補(bǔ)RFA、冷凍消融的缺點(diǎn)，但仍缺乏臨床研究，后期需繼續(xù)探索MWA在肺結(jié)節(jié)治療方面的臨床效果。