黃玉燕，陳 曦，湯爾群

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100007)

《黃帝內經(jīng)》(下文簡稱《內經(jīng)》)[1-2]中涉及診法的篇章共計74篇，涉及近50種診法[3]?！端貑枴し绞⑺フ撈费裕骸霸\有十度，度人脈度、臟度、肉度、筋度、俞度。”將對肉的診察列為診法的一部分，而今人少聞。肉是《內經(jīng)》所論“五體”之一，《內經(jīng)》論診察形體時常論及“肉之堅脆”，如《靈樞·根結》曰：“逆順五體者，言人骨節(jié)之小大，肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀，脈之長短，血之多少，經(jīng)絡之數(shù)?！薄鹅`樞·經(jīng)水》：“夫經(jīng)脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅脆，及之大小，可為量度乎？”診察肉之堅脆的理論內涵和實踐價值，有待進一步發(fā)掘。本文梳理《內經(jīng)》中相關論述，示《內經(jīng)》診法之一隅，且期為現(xiàn)代臨床提供新的思路。

1 肉之堅脆的含義

1.1 肉堅指肌肉堅實強勁的狀態(tài)

堅，《說文解字》謂“剛也”[4]，今作為形容詞有硬、牢固、充實、強勁等義。《內經(jīng)》中所言肉堅，指肌肉堅實強勁的狀態(tài)。在“形充而大肉堅而有分者肉堅”的定義中，“大肉堅”和“有分”是肉堅區(qū)別于肉脆的指征。大肉是人體較肥厚的肌肉；在此處指肉，與大肉意義相近，是塊狀的、突起的肌肉，易于被診察。分在此處同分理，指肌肉的紋理?！按笕鈭远蟹帧彼憩F(xiàn)的肌肉發(fā)達成塊、肌肉之間有清晰界線，正是肌肉堅實強勁的體現(xiàn)。

1.2 肉脆指肌肉柔弱松軟的狀態(tài)

脆，今作為形容詞，有不堅韌、容易破碎的；食物松酥，容易咬碎；柔弱禁不起打擊；(聲音)清越響亮；行事爽快、不拖泥帶水等義。倘以易碎解“脆”，則不易理解肉脆之義。參考與《內經(jīng)》時代相近的《說文解字》，脆為“耎易破也”[4]90，耎同軟?！秲冉?jīng)》中也將耎作為脆的近義詞，與堅對舉，如《素問·至真要大論篇》曰：“堅者耎之，脆者堅之。”所以，將肉脆之脆解為軟為宜。

《內經(jīng)》中，肉脆之脆有軟、弱、緩、淖等同義或近義詞。如《靈樞·根結》將“身體柔脆”與“肌肉軟弱”同論?！鹅`樞·論勇》中“薄皮弱肉”與“皮薄而肉不堅”同義，與“皮厚肉堅”相反?！鹅`樞·論痛》將“肉緩”與“堅肉”相對論述?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》將“肉不堅”又論述為“其肉淖”。軟，側重描述肌肉強度小，內部組織疏松，受外力容易改變形狀。弱，側重描述肌肉缺乏力量感。緩，也有柔軟、軟弱之意，指的是肌肉松弛和緩的狀態(tài)。淖有柔和之意?！吨嗅t(yī)名詞術語精華辭典》解釋“肌肉”為“身體肌肉組織和皮下脂肪組織的總稱”[5]?？梢姡嗅t(yī)學的“肉”不僅僅指骨骼肌，還包含皮下脂肪組織在內?！叭饽住钡娜岷?，可能與皮下脂肪組織的觸感有關。

從“形充而大肉無分理不堅者肉脆”(《靈樞·壽夭剛柔》)的定義來看，肉脆并不意味著肌肉量少，重點還是在于軟的狀態(tài)，故而表現(xiàn)為不見大塊肌肉之間的界線。結合脆的字義，以及《內經(jīng)》中軟、弱、緩、淖等近義詞，肉脆指的是肌肉柔弱松軟的狀態(tài)。

1.3 肉堅與肉脆的關系

肉堅與肉脆都屬于人的生理狀態(tài)，《內經(jīng)》未論及疾病狀態(tài)的肉之堅脆，只涉及其疾病易感性與壽夭傾向。二者可通過肌肉紋理的外在表現(xiàn)進行區(qū)分判斷，但堅脆狀態(tài)的描述沒有絕對的、定量的標準。筆者認為，二者是可以相互轉化的，堅脆狀態(tài)也可以是相對的。例如，通過鍛煉，肉脆者肌肉逐漸堅實有力，由脆轉堅。而肉堅者疏于身材管理、肥胖之后，肌肉紋理逐漸不得見，觸之柔軟，由堅轉脆。

2 診肉之堅脆的方法

診肉之堅脆，可采取望診、切診等中醫(yī)診法，還可以結合一些現(xiàn)代醫(yī)學的檢查手段，以大肉、肉作為全身肌肉的代表，從肌肉的形態(tài)與功能兩方面進行診察。

2.1 診察部位

肉之堅脆描述的是全身肌肉的狀態(tài)，由于中醫(yī)診法有見微知著的特點，故可以大肉、肉這樣便于觀察的部位作為代表，來測知全身肌肉堅脆。大肉指人體較為肥厚的肌肉，其范圍除了臀部、腿部肌肉外，也包括手臂的肌肉。如《靈樞·五變》提到：“何以候……肉之堅脆……皮膚薄而其肉無，其臂懦懦然……此其候也?！痹\察手臂肌肉時，又以尺部(前臂內側自肘至腕)肌肉為重，這是《內經(jīng)》尺膚診的一部分。《靈樞·邪客》有“持其尺，察其肉之堅脆、大小、滑澀、寒溫、燥濕”的論述。故《類經(jīng)·六卷脈色類·骨枯肉陷真臟脈現(xiàn)者死》言：“尺膚臀肉，皆大肉也”[6]。對于肉，如王冰所言：“，謂肘膝后肉如塊者”[2]125。臨床可重點從腿臂部進行診察。

2.2 從形態(tài)診肉之堅脆

從肌肉形態(tài)來診肉之堅脆，主要通過望診進行。一望大肉有無分理。若臀、腿、臂在用力收縮肌肉狀態(tài)下甚至放松狀態(tài)下，望之可見肌肉紋理，則可認為屬肉堅；若用力收縮肌肉也看不出大塊肌肉間的紋理，則為肉脆。二望有無肉。肉是筋膜包裹的圓形肌肉[7]，形態(tài)表現(xiàn)為塊狀、突起，肉脆可以“其肉無”。若腿臂部肌肉發(fā)達，則可見塊狀突起的肉，此為肉堅；若腿臂部用力仍無法找到塊狀突起的肉，可以認為是肉脆。

由于中醫(yī)學的肉包含皮下脂肪在內，肉脆的觸感軟也部分來源于皮下脂肪，所以診肉之堅脆時，也可參考測體脂含量的現(xiàn)代檢測手段來對肉的形態(tài)進行分析，如皮褶厚度法、生物電阻抗法、超聲檢測法等[8-9]。肉脆者脂肪含量應較肉堅者多，但尚無研究對其定量。

2.3 從功能診肉之堅脆

從功能診肉之堅脆，可通過切診觸摸感受肌肉的堅硬致密程度，還可結合現(xiàn)代醫(yī)學對肌張力、肌力的檢查[10]，如握住被診者肢體作被動的伸屈和旋轉運動以感受肌張力，在被診者進行肢體的屈伸、抬高過程中給予阻力以檢查肌力。肌肉觸之堅硬致密，且強勁有力者，為肉堅；肌肉松軟，力量弱者，為肉脆。需要注意的是，肉脆的肌張力與肌力只是相對于肉堅偏低，并不一定低于正常。目前還有一些對肌肉功能的定量檢查，如運用定量超聲分析靜態(tài)和動態(tài)時肌肉狀態(tài)與力量的關系可了解肌肉力量和其相關的身體運動和性能[11]，也可以借鑒。診察肌肉功能，可供前后比較肉之堅脆的變化，或兩兩相對比較，作為對形態(tài)診察的補充。

目前中醫(yī)望診望形體時，多關注的是形體肥瘦，現(xiàn)代醫(yī)學對肌肉的診察則關注肌容積、肌張力、肌力等方面，而《內經(jīng)》還重視診肉之堅脆，可啟發(fā)我們在臨床對診法進行細化完善，以收集更多信息。

3 診肉之堅脆的原理

形態(tài)上，肉位于皮膚與筋骨之間，圍護其內在組織。功能上，肉不僅與筋、骨一起共同調控人體的運動功能，維持平衡狀態(tài)[12-13]，還與其間運行的衛(wèi)氣共同形成人體的防護屏障[14]。肉作為人體這個整體的一部分，可反映臟腑、氣血情況，尤其主肌肉之臟為脾，脾胃為氣血生化之源。故肉堅是脾健、氣血旺盛的體現(xiàn)，也是人體衛(wèi)外功能強的體現(xiàn)。

3.1 肉堅體現(xiàn)脾健

《內經(jīng)》多處提到脾主肌肉。如《素問·陰陽應象大論篇》《素問·五運行大論篇》言“脾生肉……在體為肉”，《素問·宣明五氣篇》言“脾主肉”，《素問·痿論篇》言“脾主身之肌肉”等。

脾病也可波及肌肉。肌肉有賴于脾運化水谷精微所化生的氣血以長養(yǎng)，脾病則肌肉失養(yǎng)，輕則肌肉削減，重則痿廢不用。如《素問·太陰陽明論篇》言：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”

因此，通過診肌肉之堅脆，可察脾胃功能，也可知整體的氣血狀態(tài)。肉堅是脾胃健運的表現(xiàn)，也是氣血旺盛的體現(xiàn)。

3.2 肉堅體現(xiàn)氣血旺盛

肉之堅脆與氣血充盛與否有關，故而能斷壽夭。肉堅是氣血旺盛的表現(xiàn)，故而肉堅有長壽預期。如《靈樞·五閱五使》曰：“壽中百歲……如是之人者，血氣有余，肌肉堅致，故可苦以針?！倍獯?軟)則可由脈不榮發(fā)展而來，故而易有不良預后。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足太陰氣絕，則脈不榮其口唇，口唇者肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿，人中滿則唇反，唇反者肉先死?！?/p>

3.3 肉堅體現(xiàn)衛(wèi)外功能強

明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)·十三卷疾病類·生氣邪氣皆本于陰陽》注《素問·生氣通天論篇》“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固……失之則內閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也”，指出：“九竅通于內，肌肉衛(wèi)于外，其行其固，皆陽氣為之主也”[6]354。提出了肌肉有衛(wèi)外功能。因為肌肉有衛(wèi)外作用，所以是否易感一些外感病就可以從肌肉的堅脆等外候來診察。

《內經(jīng)》經(jīng)文中多處提到“肉堅”，作為衛(wèi)外功能的體現(xiàn)。《靈樞·百病始生》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實相逢，眾人肉堅?！庇谩叭鈭浴币灾干硇沃皩崱?，“肉堅”則不為邪所傷，體現(xiàn)肉有衛(wèi)外功能。

《內經(jīng)》論述了“肉堅”抵御風、寒、濕的作用?！叭鈭浴笨捎?，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“其氣之津液皆上熏于面，而皮又厚，其肉堅，故天氣甚寒不能勝之也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》還指出肉堅澀是應對寒冷的反應：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀?！薄叭鈭浴笨蓜亠L，如《靈樞·論勇》中指出了黑色皮膚且皮厚肉堅，有抵御風邪的優(yōu)勢：“黑色而皮厚肉堅，固不傷于四時之風。”“肉堅”也是寒濕中人的表現(xiàn)，如《素問·調經(jīng)論篇》言：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛。”

肌肉的衛(wèi)外作用，可能是通過“肉腠閉拒”來實現(xiàn)。《素問·生氣通天論篇》論述了邪氣入里，在肉這個層次可“留連肉腠”“逆于肉理”，而“肉腠閉拒”則“雖有大風苛毒，弗之能害”。

肌肉衛(wèi)外功能，可能與其間通行的衛(wèi)氣也有關。王冰注《素問·宣明五氣篇》“脾主肉”言其“覆藏筋骨，通行衛(wèi)氣”[2]154?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合者也?！l(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”《素問·痹論篇》指出：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”可見皮膚之中、分肉之間均有衛(wèi)氣通行。因為衛(wèi)氣可達皮膚，則能抗邪于外。正因為衛(wèi)氣還可通行于分肉之間，所以衛(wèi)氣也能“溫分肉”，使得“分肉解利”。饒毅等[15]分析認為，衛(wèi)氣慓疾滑利，能夠在一定范圍內疏通、祛散阻塞于分肉之間的外來邪氣，使分肉之間的功能“以通為利”，達到“衛(wèi)氣和則分肉解利”的目的。

4 診肉之堅脆的臨床意義

肉堅和肉脆都是可以在健康人身上體現(xiàn)的肌肉的狀態(tài)，并非生理病態(tài)之分。診肉之堅脆，可察臟腑、明痛感、辨易感、別體質、斷壽夭。

4.1 察臟腑

在《內經(jīng)》中，除了肌肉有堅脆之分，臟腑也有堅脆之分。《靈樞·經(jīng)水》談到了“臟之堅脆”?！鹅`樞·論痛》談到了“腸胃之厚薄堅脆”?！鹅`樞·本臟》更是系統(tǒng)論述了臟腑的大小堅脆等不同狀況對人體與外環(huán)境適應能力的影響，以及以色澤、膚紋、肌肉等外部表現(xiàn)測候臟腑狀態(tài)的方法，指出：“五臟者，固有小大、高下，堅脆、端正、偏傾者……五臟皆堅者，無病；五臟皆脆者，不離于病。”具體而言，心之堅脆從胸骨劍突長短判斷，肺之堅脆由肩背發(fā)育情況及厚薄判斷，脾之堅脆由唇堅實或大而不堅判斷，肝之堅脆由胸脅是否發(fā)育良好判斷，腎之堅脆由耳堅或薄而不堅判斷。也就是說，肩背、唇部、耳部堅實有肉，可以候得肺、脾、腎三臟堅而功能完好，不易病。

4.2 明痛感

《內經(jīng)》認為肉之堅脆與是否耐受痛感有關，肉堅之人不耐痛，肉緩則耐痛?！鹅`樞·論勇》認為能否忍痛不在于人的勇怯，而是“皮膚之薄厚，肌肉之堅脆緩急之分也”?！鹅`樞·論痛》更明確指出：“人之骨強筋弱肉緩皮膚厚者耐痛，其于針石之痛，火焫亦然?！瓐匀獗∑ふ撸荒歪樖?，于火焫亦然?！?/p>

4.3 辨易感

《內經(jīng)》還指出一些疾病易感者，有肉不堅的特點?！鹅`樞·五變》《靈樞·論勇》指出肉不堅、皮膚薄、腠理疏則善病風?！鹅`樞·五變》還指出小骨弱肉者，善病寒熱；粗理而肉不堅者，善病痹；皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤者，善病腸中積聚。

4.4 別體質

《靈樞·衛(wèi)氣失常》中按體型特征將人分為膏、脂、肉、眾四類體質，其中膏、脂、肉三類又被今人稱為《內經(jīng)》肥胖三型，是中醫(yī)學對肥胖的最早分型[16]。其中脂人肉堅皮滿，形體不大；膏人肉不堅，肌肉柔潤，皮縱緩，縱腹垂腴?！澳N肉堅，皮滿者，脂。腘肉不堅，皮緩者，膏”。肉堅與否是辨別脂人膏人的一個指征，“膏者其肉淖……脂者其肉堅”。

4.5 斷壽夭

肉之堅脆還是壽夭的重要判斷指征，肉堅則壽，肉脆則夭。《靈樞·壽夭剛柔》中“黃帝問于伯高曰：余聞形有緩急，氣有盛衰，骨有大小，肉有堅脆，皮有厚薄，其以立壽夭奈何？”這里將肉之堅脆列為立壽夭的一條依據(jù)。而伯高回答了人長壽的5種特征，肉堅即為其一。具體而言，“形充而大肉堅而有分者肉堅，肉堅則壽矣；形充而大肉無分理不堅者肉脆，肉脆則夭矣”。

5 結語

肉之堅脆在《內經(jīng)》中屬于生理范疇。肉堅指肌肉堅實強勁的狀態(tài)，表現(xiàn)為“形充而大肉堅而有分”，是人體衛(wèi)外功能強的體現(xiàn)，也是脾健、氣血旺盛的體現(xiàn)。肉脆即肉不堅，指肌肉柔弱松軟的狀態(tài)，與肉軟、弱、緩、淖意義相近，表現(xiàn)為“形充而大肉無分理不堅”。診肉之堅脆可察臟腑、明痛感、辨易感、別體質、斷壽夭。

今日臨床也可見肉過于堅、肉過于脆的病態(tài)表現(xiàn)。例如中醫(yī)痙病可表現(xiàn)為肌肉強直，是肉過于堅；中醫(yī)痿病，診肌肉軟弱無力，是肉過于脆。故臨床診肉之堅脆應知常達變，把握先機，以治于未病之時。

診肉之堅脆，體現(xiàn)了《內經(jīng)》診法執(zhí)簡馭繁的特點。示人以規(guī)矩，而不可絕對、孤立、片面看待。故診肉之堅脆的同時，也要整合其他診法收集的信息，整體對人體狀態(tài)及疾病發(fā)展趨勢做出評判。