繆衛(wèi)紅

糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足，以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低引起的以血糖水平升高、可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。中醫(yī)屬于“消渴”“肥胖”“尿崩癥”等范疇。近30多年來，我國糖尿病患病率顯著增加，據(jù)統(tǒng)計，2015～2017年達到11.2%，糖尿病人群中T2DM占90%以上。近年來，糖尿病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)有所改善，但仍處于較低水平[1]。有關資料表明，糖尿病患病率、致殘率、病死率以及總體健康危害程度已居非傳染性疾病的第3位，是人類過早患病和死亡，尤其是早發(fā)心腦血管疾病、截肢和腎衰的主要原因,給社會和家庭帶來嚴重的負擔。

1 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)對糖尿病病機的認識是陰虛燥熱，陰虛為本、燥熱為標。陰津虧損則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛燥則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛。消渴的主要病位為肺、胃、腎，其中腎尤為關鍵。三者之中，雖有所偏重，又相互影響。肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋布，則胃失濡潤，腎失滋源；胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺胃。終至肺燥、胃熱、腎虛同時存在，多飲多食多尿?；ハ嗖⒁姟?/p>

上世紀九十年代以來，由于生活水平改善，肥胖人群顯著增加，加上醫(yī)療條件的進步，使得糖尿病診斷和治療前移，大多數(shù)糖尿病并沒有”三多一少”的癥狀，反而以肥胖為臨床表現(xiàn)，此階段病機以實證為主，用燥熱和陰虛并不能完全解釋清楚。于是各家紛紛提出了許多新的思路和見解，如五臟正氣不足、脾氣不足、濕阻中焦、瘀血內(nèi)結、情志不舒、濕熱蘊結等，豐富了糖尿病的病機學說。但這些學說并不全面，只是對疾病某一階段的認識，事實上疾病是個動態(tài)變化的過程。

仝小林[2]認為，糖尿病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織之患。其病機演變基本按郁、熱、虛、損4個階段發(fā)展。初期以六郁為主，病位多在肝、脾(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪入絡，絡損脈損，辨證百出。對糖尿病的郁熱虛損動態(tài)分期以及不同階段的證候分型有利于精準把握糖尿病的治療時機，避免治療時機的錯失，并牽頭將此理論形成行業(yè)共識，起草了《糖尿病中醫(yī)防治指南》[3]。

《糖尿病中醫(yī)防治指南》認為，糖尿病病位在五臟，以脾(胃)、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁或血瘀為標，多虛實夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標實為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽兩虛，夾雜痰濁瘀血，以本為主。陰虛血脈運行澀滯、氣虛鼓動無力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理基礎；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血，使病情錯綜復雜。事實上這四個階段基本對應現(xiàn)代醫(yī)學中糖尿病的大體分期，前后交互，有明顯的因果關系。其中郁對應糖尿病早期，“熱”對應糖尿病中期，“虛”對應糖尿病晚期，“損”對應糖尿病并發(fā)癥期。分期的過程是對中醫(yī)理論的整合，將碎片化的觀點、認識連接成一條貫穿糖尿病全過程的主脈絡，使各個時期的診治有規(guī)可循。

2 辨證論治

糖尿病多因稟賦異常、過食肥甘、久坐少動以及精神因素而成。辨證當明確郁、熱、虛、損等不同病程特點。本病初始多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。郁久化熱，肝胃郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺熱、腸熱、胃熱諸證并宜辨證治之。燥熱傷陰，壯火食氣終至氣血陰陽懼虛，則須益氣養(yǎng)血，滋陰補陽潤燥。脈損、絡損諸證更宜及早、全程治絡，應根據(jù)不同病情選用辛香疏絡、辛潤通絡、活血通絡諸法，有利于提高臨床療效。糖尿病中醫(yī)指南將糖尿病分為4個證型：痰(濕)互結證，予小陷胸湯加減；熱甚傷津證，消渴方或白虎加人參湯加減；氣陰兩虛證，予玉泉丸或玉液湯加減。肝腎陰虛證，予杞菊地黃丸；陰陽兩虛證，予金匱腎氣丸或濟生腎氣丸加減。若病人兼痰濁，加二陳湯；兼有血瘀，予桃紅四物湯[3]。

宋元明等[4]分析731例T2DM中醫(yī)證型分布特點，結果氣陰兩虛證占32%，陰虛火旺占28.9%，脾虛胃熱證占14.4%，胃腸實熱證占9.6%，肺胃郁熱證占9.3%；在主癥合并兼證中，瘀血證占45.4%，痰飲證占19.2%，濕濁證占15.7%。說明氣陰兩虛和陰虛火旺是T2DM最常見的證型。葉翔等[5]運用益氣養(yǎng)陰方(黃芪30 g、靈芝20 g、女貞子20 g、葛根20 g)治療氣陰兩虛型T2DM 8周，結果顯示益氣養(yǎng)生方可以改善氣陰兩虛型T2DM病人的癥狀，降低血糖水平，改善胰島素抵抗，并推測其作用機制可能與減輕糖毒性、脂毒性及改善病人體內(nèi)炎癥有關。李伯武等[6]用二甲雙胍加孫氏降糖飲(生黃芪30 g、丹參30 g、天門冬30 g、五味子30 g、生山楂15 g、麥冬30 g、荷葉10 g、玉米須10 g等)治療氣陰兩虛型T2DM 12周，結果發(fā)現(xiàn)孫氏降糖飲聯(lián)合二甲雙胍能顯著降低病人的血糖指標，減輕胰島素抵抗，緩解臨床不適癥狀，安全有效。關偉澤[7]運用知柏地黃湯聯(lián)合二甲雙胍治療陰虛火旺型T2DM 2個月，結果表明知柏地黃湯聯(lián)合二甲雙胍治療陰虛火旺型T2DM不但可以降低血糖，還可以改善病人癥狀。曾紀斌等[8]觀察了知柏地黃湯對陰虛火旺型T2DM病人胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的影響，結果顯示知柏地黃湯能顯著降低HOMA-IR，說明知柏地黃湯能改善陰虛火旺型T2DM病人的胰島素抵抗。

3 單味中藥治療

由于中藥作用溫和持久，不良反應小，目前國內(nèi)外醫(yī)藥界越來越把注意力轉向中醫(yī)中藥，從傳統(tǒng)中藥中尋找有效藥物。梅君[9]以“T2DM”為關鍵詞,“中醫(yī)藥治療”“中醫(yī)治療”為副關鍵詞,檢索篩選文獻60篇,對其進行用藥規(guī)律的初步歸納和統(tǒng)計分析。結果60篇T2DM中醫(yī)治療的文獻中,共用中藥134味,使用頻次前10位的中藥分別為地黃、茯苓、天花粉、山藥、黃連、黃芪、山茱萸、玄參、麥冬、熟地黃。糖尿病陰虛為本，施以滋陰補虛中藥(地黃、山藥、山茱萸、麥冬)加以治療；燥熱為標，輔以清熱藥物(天花粉、黃連、玄參)瀉火去燥。李莉[10]證實生地黃具有改善胰島β細胞功能、降低血胰島素抵抗水平、調(diào)節(jié)細胞葡萄糖自身平衡、降低肝葡萄糖-6-磷酸酶活性、改善脂代謝紊亂、改善腎功能等作用。胡國強等[11]認為，山藥多糖對糖尿病大鼠的血糖有明顯的降低作用，同時能升高C肽含量。袁菊麗等[12]認為，山茱萸能顯著降低四氧嘧啶糖尿病模型小鼠的血糖，提高血清胰島素水平；顯著降低鏈脲霉素(STZ)糖尿病模型大鼠的血糖值，增加肝糖原含量；降低小鼠HbAIc水平。陳莉等[13]的研究顯示，麥冬多糖對胰島素敏感性增加有很好的促進作用。趙洪偉等[14]的研究表明，玄參可顯著改善STZ與高脂高糖飼料所致T2DM大鼠的糖代謝及脂代謝功能，提高機體抗氧化功能并促進胰島素分泌量，顯著降低模型大鼠的血糖。周東月等[15]認為，黃連具有明顯的降血糖作用，可有效緩解糖尿病病人的體質量下降，降低血清中HbA1c，抑制糖尿病小鼠肝組織晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的形成；緩解糖尿病及其并發(fā)癥。李瓊等[16]的研究表明，天花粉中的天花粉凝集素對2型KK-Ay糖尿病小鼠有一定的降血糖、調(diào)血脂作用。

4 中成藥治療

中成藥是中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要武器之一，臨床上建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。2017年版《中國2 型糖尿病防治指南》開始增設中醫(yī)藥治療，并于2020年對指南[17]做了更新。表明中醫(yī)藥在臨床中的價值與地位日漸得到認可。指南建議：糖尿病前期氣陰兩虛證，在生活方式干預的基礎上，可聯(lián)合口服天芪降糖膠囊；T2DM氣陰兩虛證，可在應用二甲雙胍等降糖藥的基礎上加服津力達顆粒；T2DM早中期，腸道濕熱證可口服葛根芩連湯；肝胃郁熱證可口服大柴胡湯加減；糖尿病視網(wǎng)膜病變氣陰兩虛、目絡瘀阻證，可口服芪明顆粒；糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛絡阻證，可口服木丹顆粒。我們在實際臨床應用中還有參芪降糖顆粒、糖脈康顆粒等等，只要證治符合，都可以帶來一定的療效。

5 中醫(yī)外治

5.1 針灸 尹真禎等[18]對79篇臨床和科研論文進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)治療T2DM使用頻率最高的穴位是三陰交、足三里、脾俞、腎俞、胰俞，背俞是出現(xiàn)頻率較高的穴位。糖尿病中醫(yī)防治指南[3]中建議，上消(肺熱津傷)處方：肺腧、脾腧、胰腧、尺澤、曲池、廉泉、承槳、足三里、三陰交；中消(胃熱熾盛)處方：脾腧、胃腧、胰腧、足三里、三陰交、內(nèi)庭、中脘、陰陵泉、曲池、合谷；下消(腎陰虧虛)：腎俞、關元、三陰交、太溪；陰陽兩虛：氣海、關元、腎俞、命門、三陰交、太溪、復溜。

5.2 耳針 耳穴作為中醫(yī)的一個重要的外治法，具有操作簡便、療效快捷、不良反應小的優(yōu)點，且病人可以靈活掌握刺激量。錢拉拉等[19]采用耳針綜合療法，包括耳穴按摩、耳穴貼壓、放血，主穴取胰(膽)、內(nèi)分泌、緣中，上消加肺、上屏，中消加脾、胃，下消加腎、膀胱。研究顯示，耳針對空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c均有較好療效。說明耳針綜合療法是治療T2DM的有效方法。遲旭[20]用耳針刺激耳甲區(qū)后，病人HbA1c水平明顯降低，說明這一療法可以有效地控制血糖，從而預防和延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生。

5.3 推拿 管翀等[21]通過對納入的45篇推拿治療T2DM的文章進行挖掘，發(fā)現(xiàn)足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞是治療T2DM使用頻率最高的腧穴，足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)腧穴使用頻率最高，推拿主要選取了腰背部和下肢部腧穴。因此推薦中脘、關元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里作為T2DM病人中滿內(nèi)熱的處方；膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞作為治療T2DM病人臟腑柔弱的處方；豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作為T2DM病人衛(wèi)分郁熱的處方。

6 小結與展望

糖尿病是一種發(fā)病率高、病程漫長且很難治愈的疾病，其病程長、合并癥多，常涉及心、腦、腎等重要臟器病變，嚴重者可危及生命。西醫(yī)往往采用飲食控制，適度鍛煉，藥物如口服降糖藥、胰島素，血壓、血脂管理達標等綜合治療并注意預防并發(fā)癥的發(fā)生。西藥具有便于服用、血糖達標速度快的優(yōu)點，不足之處在于大多數(shù)西藥作用途徑單一，不良反應較多，老年人更易發(fā)生低血糖、肝腎損傷及乳酸酸中毒。中醫(yī)中藥，包括針灸、推拿均立足臟腑功能的整體調(diào)節(jié)，雖然短期血糖控制不易達標，但藥效緩和持久，毒性和不良反應小，降糖同時還有降血脂、改善并發(fā)癥的優(yōu)點。糖尿病是一種多因性疾病，涉及全身多個臟器，中醫(yī)中藥包括中醫(yī)外治可以針對糖尿病多靶點治療。有學者提出，抗糖尿病中藥可增強機體的免疫機能，調(diào)節(jié)免疫的各個環(huán)節(jié)[22]，可以作為糖尿病治療的有益補充。

然而，中醫(yī)藥目前仍面臨一些問題和短板，相比現(xiàn)代醫(yī)學，循證證據(jù)缺乏，有效經(jīng)驗無法推廣應用，機制研究還不夠深入。因此，如何與現(xiàn)代疾病概念對接，完善中醫(yī)理論體系，獲得中醫(yī)臨床高級別證據(jù)，闡釋中醫(yī)藥的科學基礎等問題將是廣大中醫(yī)科研人員今后研究的方向。