樊玲玲， 王慧征

（中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院 骨科， 北京， 100074）

股骨粗隆間骨折是老年人中發(fā)病率較高的一種骨折，被醫(yī)學(xué)界稱之為“死亡骨折”。由于患者年齡較大，合并多種內(nèi)科疾病，機(jī)體免疫力和抵抗力日益下降，因此在術(shù)后極易發(fā)生多種并發(fā)癥，例如常見的肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等，不利于術(shù)后早日康復(fù)［1-2］，需要長時(shí)間陪護(hù)照顧，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。2021年9月7日，本院收治1例股骨粗隆間骨折合并高血壓、冠心病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病的百歲老人，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，103歲，主因“摔傷后右髖疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2021年9月7日入院。X線片提示：右側(cè)股骨粗隆間骨折。患者既往高血壓病史30余年，腦梗死病史3次，患者入院時(shí)神清、語利、面色紅潤、血壓偏高160/72 mm Hg，遵醫(yī)囑給予降壓對(duì)癥治療。右下肢外旋畸形，右髖部輕度腫脹，無局部皮膚破損，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。右下肢相對(duì)長度較左下肢短縮。輔助檢查B超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化；CT示：多發(fā)腔隙性腦梗死，左側(cè)額顳頂部少量硬膜下血腫。

患者行微創(chuàng)新型仿生髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。在骨科醫(yī)護(hù)人員的共同努力及家屬的積極配合下，患者術(shù)后恢復(fù)良好，飲食規(guī)律，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天床邊站立，無頭暈等不適。術(shù)后3 d使用助行器病區(qū)內(nèi)行走。出院當(dāng)天狀態(tài)良好，患者術(shù)后1個(gè)月來醫(yī)院復(fù)查時(shí)，可不借助行器獨(dú)立行走；術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月跟蹤隨訪，患者已經(jīng)恢復(fù)骨折前生活狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè)護(hù)理

護(hù)理人員完成?？谱o(hù)理評(píng)估，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施。使用氣墊床保護(hù)皮膚，患肢制動(dòng)，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者血壓變化。保證靜脈輸液通路通暢，使用輸液泵控制輸液速度，確保患者安全。開展前瞻性護(hù)理觀察，由于創(chuàng)傷的刺激可誘發(fā)或加重心臟病、高血壓和腦血管意外，護(hù)士密切觀察生命體征變化、頭痛頭暈及心前區(qū)不適等癥狀。此外，建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，解答患者疑問，做好治療過程的鼓勵(lì)。通過成功案例來激勵(lì)患者［4］，增強(qiáng)患者手術(shù)信心，積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 “無痛 、無栓”護(hù)理

建立“無痛 、無栓”病房，根據(jù)患者情況及時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行疼痛及深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。術(shù)前和術(shù)后給予患者舒適護(hù)理干預(yù)、多模式鎮(zhèn)痛，保證患者整個(gè)住院期間疼痛評(píng)分＜3分，患者住院期間自訴感到舒適?？剖抑贫ɑA(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防以及其他預(yù)防措施，積極預(yù)防術(shù)后血栓形成。根據(jù)患者病情制定“防栓飲食”，囑患者在日常飲食中應(yīng)多吃一些新鮮的水果、蔬菜等粗纖維食物，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，多飲水，保證大便通暢?；颊吒黜?xiàng)檢查結(jié)果顯示無下肢靜脈血栓的前提下，給予患者穿彈力襪、雙下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀器等措施促進(jìn)血液循環(huán)；抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)小腿靜脈回流；遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓的藥物，如低分子肝素鈣注射液。低分子肝素鈣注射液被廣泛應(yīng)用在粗隆間骨折外科手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的預(yù)防和治療中，并且取得了良好的效果［5］。

2.3 “無感染”護(hù)理

術(shù)前和術(shù)后指導(dǎo)患者通過深呼吸、吹氣球、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練器的方式增加呼吸肌力，獲得最佳呼吸功能；進(jìn)行咳嗽咳痰訓(xùn)練，改善通氣；由于麻醉后呼吸道分泌物較多，給予翻身扣背使積痰易于排出，若痰液黏稠可給予霧化吸入及祛痰清肺等措施，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，全面評(píng)估呼吸功能及呼吸道感染情況。

2.4 舒適護(hù)理干預(yù)

科室制定舒適護(hù)理措施，包括體位舒適、語言舒適、操作舒適、安全舒適、關(guān)懷舒適及心理舒適，提高患者及家屬的舒適感受。①體位舒適：以患肢功能位為前提，舒適感受為基準(zhǔn)擺放體位。定時(shí)協(xié)助患者翻身，膝下墊軟枕防止骨關(guān)節(jié)摩擦引起的不適。在中醫(yī)科與康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，推出中醫(yī)特色養(yǎng)生時(shí)光護(hù)理，采用敲打、按摩的方式，緩解患者肌肉緊張等不適。②語言舒適：與患者溝通時(shí)，語氣語調(diào)得當(dāng)，對(duì)患者的稱呼得體，取得患者的信任，做到有效溝通，采用患者易于理解的語言代替醫(yī)學(xué)術(shù)語。③操作舒適：操作過程中注意保護(hù)患者的隱私，最大限度減少患者不適感。定時(shí)評(píng)估患者氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)的舒適度，傾聽患者主訴，及時(shí)給予患者氧氣濕化、更換血壓袖帶綁定的肢體，緩解吸氧引起的鼻腔干燥及袖帶長期加壓帶來的不適。根據(jù)骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南要求縮短術(shù)前術(shù)后禁食禁水時(shí)間，提高患者舒適度［6］。④安全舒適：定期檢查與患者有關(guān)的各種器械，如有異常及時(shí)檢查維修。保證病區(qū)環(huán)境安全，如制作暖瓶架，氧氣裝置保護(hù)套等。術(shù)后通過Barthel評(píng)分量表及時(shí)評(píng)估患者活動(dòng)能力，協(xié)助患者第一次飲水、第一次翻身、第一次下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確使用助行器，防止患者發(fā)生跌倒。⑤關(guān)懷舒適：因疫情防控原因，醫(yī)院實(shí)行非必要不探視、不陪護(hù)政策。為了緩解患者及家屬的憂慮，協(xié)助患者與家屬視頻交流，解除家屬擔(dān)憂，并將患者在院生活編輯視頻推送給家屬，讓家屬實(shí)時(shí)了解患者在院情況。⑥心理舒適：給予患者心理干預(yù)，邀請(qǐng)成功病例現(xiàn)身示教，幫助患者樹立信心。在病房擺放盆栽、適當(dāng)播放輕音樂等分散患者注意力，從而幫助患者緩解緊張、不安、焦慮等情緒。

2.5 早期功能鍛煉

早期功能鍛煉步驟：①病情評(píng)估：康復(fù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。②制定遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)：按照遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理，制定康復(fù)訓(xùn)練總目標(biāo)和階段式的小目標(biāo)，在康復(fù)師的指導(dǎo)下，責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行目標(biāo)式康復(fù)鍛煉，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，活動(dòng)強(qiáng)度由輕到重，活動(dòng)范圍由小到大，每完成一個(gè)小目標(biāo)，給予患者充分的肯定及獎(jiǎng)勵(lì)，帶動(dòng)患者參與康復(fù)鍛煉的積極性。③康復(fù)鍛煉護(hù)理：在康復(fù)鍛煉期間，為患者講解康復(fù)鍛煉的重要性及方法，傾聽患者主訴，為患者排憂解難，緩解患者的緊張和擔(dān)心，積極配合康復(fù)鍛煉。

2.6 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理步驟：①出院指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士接到患者出院醫(yī)囑后向患者講解出院帶藥的用量用法及注意事項(xiàng)；按照患者個(gè)體特點(diǎn)制定針對(duì)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；發(fā)放康復(fù)、飲食等宣傳資料。②延續(xù)護(hù)理：成立延續(xù)護(hù)理小組，包括1名護(hù)士長、1名高級(jí)護(hù)士、3名責(zé)任護(hù)士、1名主管醫(yī)師及1名康復(fù)醫(yī)師，建立病例資料庫。延續(xù)護(hù)理小組成員以電話、微信、家訪的形式，定期進(jìn)行隨訪，督促患者按時(shí)規(guī)律性服藥，進(jìn)行定期復(fù)查。通過微信群不定期發(fā)布功能鍛煉提醒，督促和指導(dǎo)患者按時(shí)鍛煉，鼓勵(lì)患者錄制鍛煉成果發(fā)布于微信群中。延續(xù)護(hù)理小組成員針對(duì)患者鍛煉情況進(jìn)行評(píng)估打分，獲得高分者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)患者術(shù)后居家康復(fù)鍛煉的積極性，早期功能恢復(fù)。③居家隨訪：分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者康復(fù)情況給予專科教育指導(dǎo)，保證患者居家康復(fù)有效性。

3 討論

我國老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)［7-8］。股骨粗隆間骨折治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療需要患者長時(shí)間臥床，且對(duì)于老年患者而言其治療效果不理想，在開放性手術(shù)創(chuàng)傷與固定穩(wěn)定性的影響下，容易引起患者術(shù)后并發(fā)癥［9-10］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)新型仿生髓內(nèi)釘（PFBN）內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床。本院完成京津冀首例PFBN內(nèi)固定手術(shù)，本病例為高齡患者PFBN內(nèi)固定術(shù)后，采用思維導(dǎo)圖宣教模式、舒適護(hù)理干預(yù)、中醫(yī)養(yǎng)生護(hù)理、規(guī)范的并發(fā)癥預(yù)防措施、快速康復(fù)（ERAS）理念、個(gè)性化功能鍛煉路徑及遞進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，確?；颊邍g(shù)期無并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)。完善圍手術(shù)期護(hù)理可降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。