張寶麗， 王 艷

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸外科， 北京， 100091）

近年來，隨著社會(huì)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展日益增快，人們的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了改變，腸胃相關(guān)疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。研究［1-2］表明，我國直腸癌新發(fā)率及死亡率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已處于我國惡性腫瘤新發(fā)率第三位，死亡率第二位。目前，腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌最常見的術(shù)式之一，能夠有效延長患者生存的周期，但相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有研究［3］指出，有70%的造口患者伴有腸造口周圍皮膚并發(fā)癥，其中糞水刺激是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率可高達(dá)60%。

糞水刺激性皮炎是由于糞水與造口周圍皮膚長時(shí)間接觸導(dǎo)致的紅斑、糜爛、滲液、出血、刺痛、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和早期康復(fù)［4］。近年來，腸造口刺激性皮炎的治療以及護(hù)理越來越受到重視。本文將腸造口患者造口周圍糞水刺激性皮炎的病因、護(hù)理評估、干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理干預(yù)提供針對性的科學(xué)依據(jù)。

1 腸造口糞水刺激性皮炎的病因

1.1 腸液的特點(diǎn)

皮膚的角質(zhì)層為皮膚表皮最外層，對皮膚有屏障功能，可阻止外部環(huán)境的刺激和過敏原的侵入，當(dāng)屏障長時(shí)間暴露于排泄物中，角質(zhì)層的水合過度導(dǎo)致屏障作用削弱，引起細(xì)菌定植增多［5］?；啬c造口排泄物內(nèi)含有多種酶的堿性腸液，接觸皮膚后易引起皮膚的潰爛。結(jié)腸造口的糞便中含有大量的細(xì)菌，易引起局部皮膚的感染。

1.2 造口位置不理想

符合手術(shù)類型要求通常定位腹直肌外，乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口位于左下腹部?；啬c造口和泌尿造口位于右下腹部。橫結(jié)腸造口位于左或右上腹部。若造口黏膜高度，造口的位置、形狀及大小不理想時(shí)，容易導(dǎo)致造口袋粘貼不牢固而致滲漏引發(fā)腸造口糞水性皮炎。急診手術(shù)時(shí)，可能由于不能及時(shí)進(jìn)行精確的造口定位，術(shù)后造口糞水刺激性皮炎的發(fā)生率較高［6］。華子騫［7］的研究中表示，造口外露黏膜的高度應(yīng)適宜，尤其是回腸造口應(yīng)高于皮膚0.5～1.0 cm，小于0.2 cm的回腸造口或腹部表面上小于0.5 cm的結(jié)腸造口周圍皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。尹成會(huì)［8］研究發(fā)現(xiàn)，“造口外露黏膜高度過低”屬于最常見原因，占糞水刺激性皮炎的51.79%。

1.3 造口底盤裁剪不合適

造口底板圈的形狀和大小與造口底部大小不相符容易造成周圍皮膚外露。初換者容易按照底板提供的形狀剪裁，導(dǎo)致與自身造口形狀不符。若出現(xiàn)底板圈過小，造口不能完全被套入底板內(nèi)，部分開口低于底板，排泄物容易滲漏至底板下，引起皮膚炎癥反應(yīng)。若底板圈過大，則造口周圍外露皮膚過多，易造成糞水對皮膚的刺激［9-10］。

1.4 護(hù)理不當(dāng)

金自衛(wèi)［11］對24例門診腸造口患者進(jìn)行研究分析認(rèn)為造口護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致糞水刺激性皮炎的主因。常見的護(hù)理因素包括：造口底盤剪孔太大；造口底盤已滲漏未及時(shí)更換；造口周圍清洗不干凈，有粘膠和防漏膏殘留，酒精過渡清洗；宣教不全面，患者及家屬對造口護(hù)理相關(guān)知識了解不全面，更換操作不正確。

1.5 其他

臨床中除上述常見病因外，如造口乳頭平坦或回縮、造口周圍皮膚不平整、造口腸袢放置時(shí)間過長、過敏等均是導(dǎo)致糞水性皮炎的原因。

2 腸造口糞水刺激性皮炎圍手術(shù)期的護(hù)理評估干預(yù)

2.1 術(shù)前造口定位

造口術(shù)前定位至關(guān)重要，陳慧等［12］指出造口術(shù)后 60% 以上的并發(fā)癥與造口位置有關(guān)。造口術(shù)前定位應(yīng)于術(shù)前1天對患者進(jìn)行全身狀況評估，通過患者不同體位的改變確定造口定位。造口定位應(yīng)考慮定位區(qū)域皮膚皺褶、凹陷、瘢痕等情況，避開骨性突出和系腰帶部位，尤其坐位和彎腰體位，該兩種體位下腹部皺褶最多。造口定位應(yīng)綜合考慮，以不影響患者生活習(xí)慣為前提，確定最佳、最適宜的造口位置［9，13］。湯艷平等［14］研究表明，實(shí)施主治醫(yī)師、醫(yī)護(hù)人員、造口師、患者共同參與進(jìn)行術(shù)前造口定位，能有效減少造口術(shù)后并發(fā)癥，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，并且能減少造口的更換時(shí)間與費(fèi)用。

2.2 術(shù)后評估

術(shù)后及時(shí)評估造口周圍皮膚狀態(tài)，有助于防治相關(guān)并發(fā)癥。目前國內(nèi)造口周圍皮膚評估參照工具為DET評分及AIM指南［15］。DET評分從D-顏色改變（Discoloration）、E-侵蝕/潰瘍（Erosion）和T-組織增生（Tissue overgrowth）的受影響的面積和嚴(yán)重程度三個(gè)癥狀兩個(gè)維度進(jìn)行評分。DET評分最高為15分，最低為0分，DET為0分時(shí)說明造口周圍皮膚處于健康狀態(tài)，DET＞0分時(shí)說明皮膚出現(xiàn)不同程度的問題。AIM指南中A評估（Assessment）、I干預(yù)（Intervention）、M監(jiān)控（Monitoring），以此對造口周圍皮膚問題進(jìn)行評估干預(yù)及管控。王瑩［10］研究指出造口皮膚工具的使用可以統(tǒng)一并準(zhǔn)確對造口周圍皮膚炎癥及時(shí)評價(jià)，可以有效預(yù)防并治療患者的造口周圍皮膚炎癥，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力。

2.3 造口用品的使用

微凸底盤和腰帶聯(lián)合使用是臨床建議的造口用品。熊榮春等［16］研究表明，凸面底盤的應(yīng)用可以降低廢水刺激性皮炎的發(fā)生。造口底板圈的形狀和大小與造口底部大小合適，用造口量尺測量造口大小后裁剪底盤，壁板孔徑比造口大1～2 mm，并應(yīng)用防漏膏保護(hù)造口周圍的皮膚。同時(shí)指導(dǎo)患者及家庭護(hù)理人員正確更換流程（ARC）并應(yīng)在空腹時(shí)更換，若發(fā)生糞水刺激性皮炎時(shí)，可安普貼水膠體、液體敷料（3M）聯(lián)合造口護(hù)膚粉治療［17］。陳麗明等［18］研究認(rèn)為造口護(hù)膚粉與無痛皮膚保護(hù)膜（3M）的聯(lián)合應(yīng)用可縮短周圍皮膚的愈合時(shí)間。另外造口周圍皮膚不平整的患者在粘貼底盤時(shí)盡量采取平臥位或半臥位，天氣寒冷時(shí)底盤適當(dāng)加溫，貼袋時(shí)囑患者鼓起肚子，使腹部皮膚皺褶平整再貼袋子，對底盤四周間斷剪口，增加造口底盤對皮膚的順應(yīng)性，減少糞水刺激性皮炎的發(fā)生。

2.4 飲食及排泄管理

患者應(yīng)采用個(gè)體化飲食方案，飲食均衡規(guī)律，以少渣、無刺激、清淡為主，同時(shí)避免辛辣刺激以及易產(chǎn)氣的食物，如豆類、奶類、咖喱、啤酒、洋蔥、碳酸飲料等。難消化的粗纖維和堅(jiān)果類食物應(yīng)盡量減少食用量。造口液稀釋的患者，遵醫(yī)囑使用收斂藥物，減少造口液稀釋導(dǎo)致的滲漏?；啬c造口患者適當(dāng)進(jìn)食可溶性纖維或吸水性強(qiáng)的粗纖維固體食物后排出的大便較稠，如紅薯、葉類蔬菜等容易使糞便成形，便于收集而不易滲漏。有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸造口灌洗給患者提供了一種有效的結(jié)腸造口康復(fù)訓(xùn)練方法，通過灌洗可以明顯降低排便次數(shù)，減少造口周圍皮膚刺激的發(fā)生率［19］。梅小楊［20］研究對直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者術(shù)后15天進(jìn)行大黃臍療，結(jié)果顯示排便管理試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論證實(shí)，摩腹治療可刺激腸道，運(yùn)水推舟，升降氣機(jī)，調(diào)理胃腸功能。摩腹可刺激腹部及中脘、關(guān)元、天樞、神闕等穴位，起到健運(yùn)脾胃、補(bǔ)中益氣的作用?！秲?nèi)經(jīng)》中也有論述，通過穴位刺激調(diào)整腸道功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)與內(nèi)分泌，從而改善糞質(zhì)，促進(jìn)排便功能的康復(fù)［21］。

2.5 心理干預(yù)

在臨床護(hù)理過程中，術(shù)后應(yīng)關(guān)注患者有無產(chǎn)生回避、消極、適應(yīng)困難等早期心理變化指征。應(yīng)鼓勵(lì)患者積極面對造口，幫助患者及其家屬接受造口和自身形象的改變，縮短適應(yīng)周期，提高生活質(zhì)量。通過信息和知識的導(dǎo)入，消除患者對疾病的未知感和恐懼心理，通過溝通，了解患者的心理感受及不良情緒，及時(shí)疏導(dǎo)，幫助患者積極面對問題，保持良好的心態(tài)。

3 護(hù)理管理模式進(jìn)展

3.1 ADOPT模式

ADOPT模式在2006年由Peter等［22］提出的，是指解決一個(gè)問題的方法，包括A ：態(tài)度（Attitude）、D：定義（Definition）、O：開放思維（Open mind））、P：計(jì)劃（Planning）、T：試驗(yàn)（Try it out）5個(gè)操作過程。該模式從術(shù)前開始干預(yù)，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期的護(hù)理，幫助患者樹立護(hù)理造口信心，發(fā)現(xiàn)自我護(hù)理問題、護(hù)患共同解決問題，提高造口的自我護(hù)理能力。陳春萍等［23］研究表明，ADOPT模式實(shí)施提高了患者自身的生活效能和生活質(zhì)量，防止造口相關(guān)問題的出現(xiàn)，還提升了患者對醫(yī)護(hù)的滿意度。

3.2 知信行理論模式

知信行是知識-信念-行為（KAP）理論模式的簡稱，該模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，也是一種行為干預(yù)理論。從知到行三者之間存在著因果關(guān)系。KAP是較成熟的健康促進(jìn)模式，有文獻(xiàn)報(bào)道，患者健康知識水平、自我護(hù)理知識與生活質(zhì)量評分及護(hù)理能力呈正相關(guān)性［24］。以KAP模式為基礎(chǔ)進(jìn)行健康宣教能提高患者對護(hù)理造口相關(guān)知識的認(rèn)知，增強(qiáng)患者健康的信念，促進(jìn)健康行為，提高生活質(zhì)量，提高對自身疾病的管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生［25］。

3.3 延續(xù)化護(hù)理模式

傳統(tǒng)概念中，護(hù)理僅局限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)。調(diào)查研究［26］發(fā)現(xiàn)，出院后的患者仍然有很高的健康照顧需求。延續(xù)性護(hù)理又稱過渡護(hù)理，是整體護(hù)理的一部分，即住院護(hù)理的延伸，使出院患者能在的恢復(fù)期中得到持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求。延續(xù)化護(hù)理包含信息的延續(xù)、管理的延續(xù)及關(guān)系的延續(xù)［27］。文獻(xiàn)報(bào)道，延續(xù)護(hù)理有助于解決腸造口患者居家過程中造口相關(guān)問題，提高生存質(zhì)量，并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生［28］。

4 小結(jié)

造口周圍糞水刺激性皮炎是腸造口常見的并發(fā)癥之一［29］，對患者社會(huì)關(guān)系、身體、心理以及造口使用都有不同程度的影響。護(hù)理上的提前干預(yù)及健康指導(dǎo)，可減輕患者負(fù)性心理及痛苦［30］。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的健康教育及護(hù)理指導(dǎo)，使患者掌握正確的造口護(hù)理方法：加強(qiáng)皮膚管理，根據(jù)造口周圍皮膚情況選用合適的造口護(hù)理產(chǎn)品，盡量減少排泄物對皮膚的刺激；同時(shí)合理飲食及排便管理，降低糞水刺激性皮炎的發(fā)生。此外，還可以通過隨診隨訪及互聯(lián)網(wǎng)平臺方式為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，解決患者出院后的“護(hù)理斷層”問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。