南英華

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

引言

在醫(yī)院病案中，病案屬于其中一種，指的是患者在醫(yī)院診治的過(guò)程中，經(jīng)醫(yī)療人員記錄的診治流程以及相關(guān)資料的整合，能夠反饋醫(yī)院以及醫(yī)生的診療水平，具有一定的病案價(jià)值。近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核、疾病診斷分組付費(fèi)模式的開(kāi)展，病案管理成為了醫(yī)院體制改革中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行、發(fā)展起到了重要作用[1]。自2021年11月起，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃中指出，在2025年底，確保DRG/DIP支付方式完全覆蓋所有符合條件開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該改革方案一經(jīng)推出，關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付改革中的護(hù)理管理、成本管控等方面受到了廣泛關(guān)注，且對(duì)于該方面的研究層出。從當(dāng)下的情況分析，DRG付費(fèi)模式具有先進(jìn)性和科學(xué)性，采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的執(zhí)行，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式做出改變，以此方式發(fā)揮管理醫(yī)療花銷，最大程度利用醫(yī)療資源以及提高診治質(zhì)量等方面的作用。從醫(yī)院方面分析，隨著DRG付費(fèi)模式的推出，其要求同病同價(jià)，在成本的影響下進(jìn)行病組結(jié)余或控制虧損，對(duì)此各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)對(duì)診療、用藥、檢查等各項(xiàng)流程開(kāi)展規(guī)范化管理，最大程度的降低耗材費(fèi)用以及完善院內(nèi)流程等[2]。經(jīng)由上述所言，DRG模式的開(kāi)展，病案管理成為了醫(yī)院的重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到了重要作用，因此本文將分析醫(yī)院病案管理中DRG模式的應(yīng)用效果以及價(jià)值，現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明。

一、資料和方法

1.一般資料

根據(jù)2020年7月至2021年8月來(lái)自門診、骨科、急癥科、兒科等科室的病案抽取267例病案作為觀察組，對(duì)其開(kāi)展DRG管理模式，另選擇來(lái)自上述科室的250例病案作為對(duì)照組，在觀察組的267例病案中，共有88例來(lái)自門診，76例來(lái)自骨科，46例來(lái)自急癥科以及57例來(lái)自兒科；對(duì)照組的250例病案中，門診92例，骨科78例，急癥科35例，兒科45例，各個(gè)科室病案數(shù)量、科室等對(duì)比無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05）。

2.方法

對(duì)照組患者均給予常規(guī)病案管理措施，主要包括：醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員結(jié)合實(shí)際情況，在病案記錄本中納入相關(guān)內(nèi)容，并將病案送至統(tǒng)一管理，以紙質(zhì)記錄為主。

觀察組則開(kāi)展精細(xì)化病案管理，內(nèi)容如下：（1）選擇我院具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作為管理小組，要求小組成員在明確DRG付費(fèi)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)我院現(xiàn)有的病案情況進(jìn)行分析，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、小組探討等方式再根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，制定精細(xì)化管理方案。小組成員主要由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)監(jiān)督和整改管理方案的責(zé)任，要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案管理工作的問(wèn)題，并及時(shí)糾正，確保各個(gè)病案記錄流程中的合理性和規(guī)范性。（2）加強(qiáng)病案書(shū)寫：要求醫(yī)護(hù)人員掌握病案書(shū)寫過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及重點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)明確書(shū)寫的條理性、邏輯性以及規(guī)范性，書(shū)寫工整，明確記錄時(shí)間前后，明確病案管理中各方人員的職責(zé)。（3）流程精細(xì)化：根據(jù)不同科室的不同特點(diǎn)，制定合理的護(hù)理方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，及時(shí)解決，并選擇彈性排班的方式，保證排班質(zhì)量，確?；颊咦o(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。（4）執(zhí)行精細(xì)化：嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員各個(gè)病案管理工作的落實(shí)情況，保證制定的精細(xì)化管理制度可得到有效執(zhí)行，其中包括書(shū)寫規(guī)范性、日常診治記錄等，在交接班的過(guò)程中，完善落實(shí)準(zhǔn)確工作。促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，給予持續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)相關(guān)制度完成病案記錄。（5）考核制度：完善病案書(shū)寫相關(guān)規(guī)定，并和個(gè)人績(jī)效關(guān)聯(lián)，保證醫(yī)護(hù)人員的工作規(guī)范性，加強(qiáng)意識(shí)，避免差錯(cuò)的發(fā)生，掌握電子病案的使用方法，并將記錄完成的病案上傳至智能系統(tǒng)中[3-4]。

3.觀察指標(biāo)

（1）由精細(xì)化管理小組從病案管理理念、病案管理方法、病案管理數(shù)字化方面進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高證明病案管理水平越好。（2）統(tǒng)計(jì)兩組病案中的差錯(cuò)事故發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)c2檢驗(yàn)，以（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，并以（

二、結(jié)果

1.兩組病案管理的評(píng)分

經(jīng)評(píng)價(jià)后，觀察組的病案管理理念、病案管理方法、病案管理數(shù)字化評(píng)分分別為（93.17±2.23）分、（90.77±3.21）分、（91.26±4.56）分，對(duì)照組分別為（82.67±4.56）分、（83.79±7.64）分、（85.61±5.37）分，組間對(duì)比病案管理理念（t=9.887，P=0.000）、病案管理方法（t=13.628，P=0.000）、病案管理數(shù)字化（t=12.880，P=0.000）。由此得知，觀察組的病案管理評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.兩組的差錯(cuò)事件發(fā)生率

觀察組中共出現(xiàn)差錯(cuò)事件7次，占比2.65%，對(duì)照組中共出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)間16例，占比6.40%，組間對(duì)比（c2=4.220，P=0.039），由此得知，觀察組的差錯(cuò)事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

三、討論

當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)保制度處于改革的重點(diǎn)階段，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情且實(shí)用的醫(yī)保管理以及付費(fèi)模式成為了目前的主要問(wèn)題。DRG作為全球范圍內(nèi)適用性較強(qiáng)的付費(fèi)模式，指的是醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度。在2012年起，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)推廣應(yīng)用DRG，醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)成為DRG主要的研究?jī)?nèi)容和數(shù)據(jù)來(lái)源，故對(duì)于醫(yī)院而言，開(kāi)展病案管理有利于推動(dòng)DRG在全國(guó)范圍內(nèi)的應(yīng)用。

1.DRG的概念

所謂DRG，是由上世紀(jì)80年代，美國(guó)研制的建立于疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)訂額付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的付費(fèi)措施更換為預(yù)付制。其作為病例組合的主要措施，應(yīng)用較為廣泛。將病例診斷以及手術(shù)操作作為組合根據(jù)，并納入病例的年齡、主要疾病、并發(fā)癥以及伴隨疾病等，將臨床過(guò)程類似、費(fèi)用相近的病例納入同一組中，在相關(guān)研究中顯示，DRG措施能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用，也是當(dāng)下科學(xué)有效的費(fèi)用支付措施[5]。

2.DRG的意義

2.1 控制醫(yī)療費(fèi)用

在DRG的內(nèi)容中，醫(yī)院的醫(yī)療收入和病例以及診斷具有聯(lián)系，并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)接納該病例的實(shí)際費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利與否或盈利的具體數(shù)額，和疾病標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)以及患者實(shí)際的應(yīng)用費(fèi)用差額具有直接聯(lián)系。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用控制在DRG支付內(nèi)容以內(nèi)，反之醫(yī)院將會(huì)進(jìn)入虧損狀態(tài)[6]。在醫(yī)保部門方面，主要是根據(jù)病種DRG進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付，以此方式緩解醫(yī)保費(fèi)用的壓力，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的控制。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院管理水平

DRG的實(shí)施除了改變支付方式之外，對(duì)醫(yī)院管理以及服務(wù)也提出了一定的要求。醫(yī)院欲要自醫(yī)療改革下順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，就需要重點(diǎn)加強(qiáng)自身的服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，完善衛(wèi)生資源配置，深入管理成本，從而提高自身在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。為此，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)進(jìn)行一系列的改變，包括縮短平均住院時(shí)間、降低過(guò)度醫(yī)療、規(guī)范診療行為等，通過(guò)上述諸多措施來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院的管理質(zhì)量。因?yàn)椴“腹芾韺儆卺t(yī)院管理的重要組成部分。病歷病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)是研究和實(shí)施DRG的根據(jù)，因此DRG實(shí)施的效果主要集中在醫(yī)院病歷病案的管理之中。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

隨著DRG模式的開(kāi)展，行政管理部分能夠?qū)Ω鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診療專業(yè)進(jìn)行客觀評(píng)估，其評(píng)估內(nèi)容包括了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效等。在上述流程中，從而衍生出競(jìng)爭(zhēng)情況，為患者提供了更多的選擇，其能夠優(yōu)先選擇醫(yī)療費(fèi)用低且服務(wù)質(zhì)量高的機(jī)構(gòu)，根據(jù)內(nèi)部管理的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估體系的發(fā)展，加強(qiáng)規(guī)范診療等一系列操作。

3.DRG和病案管理的關(guān)系

需要明確的是，醫(yī)院病案中的疾病診斷以及編碼為DRG提供了預(yù)付費(fèi)制度的標(biāo)準(zhǔn)，病案病案中的疾病以及手術(shù)編碼的正確性和患者的分組具有直接聯(lián)系，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療賠付起到了重要影響。所以應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到病案管理和DRG屬于相互影響的管理，DRG的開(kāi)展保證醫(yī)院機(jī)構(gòu)對(duì)病案的管理，確保病案質(zhì)量，保證疾病分類的準(zhǔn)確性和合理性，避免因病案出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)院造成虧損。同時(shí)，隨著病案管理水平的上升，對(duì)DRG的開(kāi)展也有積極作用。

4.完善醫(yī)院病案管理的措施

4.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念

DRG的開(kāi)展和管理層的理念具有一定聯(lián)系。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)下的發(fā)展情況、醫(yī)院的發(fā)展方向等內(nèi)容轉(zhuǎn)變自身理念，明確DRG和傳統(tǒng)管理理念的區(qū)別，糾正對(duì)病案管理的錯(cuò)誤認(rèn)知，明確其在醫(yī)療、教學(xué)以及科研方面的重要性，加強(qiáng)病案管理工作質(zhì)量的宣傳，帶動(dòng)各級(jí)醫(yī)療人員的重視。病案管理的優(yōu)良對(duì)DRG開(kāi)展的情況有直接影響。建議醫(yī)院通過(guò)成立小組或委員會(huì)的措施，納入醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、病案管理科科長(zhǎng)、臨床科室主任等按時(shí)開(kāi)展會(huì)議，明確病案管理中的問(wèn)題以及挑戰(zhàn)，并根據(jù)現(xiàn)有的問(wèn)題展開(kāi)討論，提出相應(yīng)的解決方案，并對(duì)醫(yī)院病案管理情況進(jìn)行抽查或全面評(píng)估，加強(qiáng)同級(jí)醫(yī)院的合作交流，了解最新相關(guān)信息，確保病案管理的重點(diǎn)、要點(diǎn)以及內(nèi)容適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展[7]。

4.2 完善信息化建設(shè)

在當(dāng)下的發(fā)展過(guò)程中，科學(xué)技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，在醫(yī)療科學(xué)的應(yīng)用中，每個(gè)學(xué)科均得到了顯著的發(fā)展，尤其是新型的診斷措施或治療方法等。但是在病案管理方案，信息化建設(shè)的水平尚不及醫(yī)療科學(xué)，主要原因在于病案管理不直接產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，且絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)優(yōu)先投入病案管理方面，使該方面的技術(shù)處于落后情況，包括了設(shè)備、條件等，且性能也只能滿足日常工作，不支持其他方面的工作。正因?yàn)槿鄙佻F(xiàn)代化信息管理措施，病案的管理重點(diǎn)也只局限于保存，在需要使用或查閱時(shí)，能夠找到即可，在病案資源開(kāi)發(fā)方面無(wú)法發(fā)揮支持作用。為保證病案管理的水平，需要盡快完善電子病案的建立，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)病案管理質(zhì)量，以此方式支持DRG的研究以及推廣。

4.3 加強(qiáng)培訓(xùn)

結(jié)合實(shí)際情況分析，在醫(yī)院病案管理方面的人員專業(yè)水平不足，并且主要是由醫(yī)生、護(hù)士等轉(zhuǎn)行形成，對(duì)于病案管理的專業(yè)知識(shí)缺乏，更無(wú)法滿足現(xiàn)代DRG開(kāi)展的需求。所以加強(qiáng)病案管理人員隊(duì)伍的培訓(xùn)，提高其綜合水平，將病案管理人員的培養(yǎng)納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)計(jì)劃中，著重圍繞專業(yè)素質(zhì)，采取多元化授課或培養(yǎng)措施，加強(qiáng)相關(guān)人員的信息技術(shù)了解程度、專業(yè)技術(shù)掌握情況等，針對(duì)DRG系統(tǒng)的應(yīng)用，病案管理人員能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)和接受，加強(qiáng)病案管理的水平，保證分類編碼的準(zhǔn)確性，減少差錯(cuò)事件的發(fā)生，確保醫(yī)院的營(yíng)收[8]。

4.4 加強(qiáng)監(jiān)督

病案管理作為DRG付費(fèi)模式的重點(diǎn)，病案中的疾病診斷以及ICD編碼準(zhǔn)確情況和醫(yī)保費(fèi)用具有直接聯(lián)系。所以應(yīng)當(dāng)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱等，完善ICD疾病分類體系，確保DRG模式中病案信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。遵循編碼原則，預(yù)防提高醫(yī)保費(fèi)用所使用不恰當(dāng)編碼，監(jiān)督臨床醫(yī)師以及護(hù)理人員的病案書(shū)寫質(zhì)量，客觀、全面、準(zhǔn)確的記錄疾病名稱和手術(shù)操作，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

結(jié)合本研究結(jié)果顯示，通過(guò)成立病案管理小組的模式對(duì)原本的病案管理環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，并了解潛在問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院的具體情況制定相應(yīng)的管理措施，主要從理念、方法以及數(shù)字化等方面進(jìn)行管理，在經(jīng)過(guò)精細(xì)化管理后，觀察組的病案管理質(zhì)量得到了明顯提高，并且差錯(cuò)事件顯著下降，進(jìn)一步證明了精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)也促進(jìn)了DRG模式的開(kāi)展以及推廣。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病歷病案作為醫(yī)院病案中的重要組成部分，其是反饋醫(yī)院、臨床的診治水平以及管理水平，對(duì)DRG的開(kāi)展具有重要意義，隨著精細(xì)化病案管理措施的落實(shí)，醫(yī)院的病案管理水平得到了明顯改善，在之后的醫(yī)療體制改革中具有一定的借鑒價(jià)值。