康鵬德 王秋入 裴福興

骨科是貫徹實(shí)施快速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念及措施的主要專業(yè)之一。我國自 2012 年開始將 ERAS 理念及措施應(yīng)用骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域，在包括骨科、麻醉科、內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神科等多學(xué)科合作下，不斷研究、探索、完善、優(yōu)化 ERAS 理念及措施，使我國骨科、特別是關(guān)節(jié)外科得到極大的發(fā)展。在不斷探索、優(yōu)化 ERAS 理念、措施基礎(chǔ)上，在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)加速康復(fù)外科專家委員會(huì)骨科專家組的共同協(xié)作下，先后推出《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》等 8 個(gè)專家共識(shí)，涵蓋了疼痛管理、血液管理、麻醉管理等各個(gè)領(lǐng)域。同時(shí)，我國政府相關(guān)部門也認(rèn)識(shí)到 ERAS 理念及措施在促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、規(guī)范相關(guān)醫(yī)療程序的重要性。相繼推出了相關(guān)的規(guī)范、共識(shí)，以引導(dǎo) ERAS 在我國科學(xué)、規(guī)范、良性發(fā)展，2019 年 11 月 15 日發(fā)布“國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展加速康外科試點(diǎn)工作的通知”?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上的 ERAS 理念以及相關(guān)措施的實(shí)施，極大地促進(jìn)了 ERAS 理念、措施在我國的科學(xué)實(shí)施，極大地促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

但是，也要清醒地認(rèn)識(shí)到，在 ERAS 各個(gè)領(lǐng)域包括關(guān)節(jié)置換 ( TJA ) 圍術(shù)期疼痛管理、真正做到無痛化、提升患者滿意度等方面還有極大的提升空間，目前臨床上仍然不能消除疼痛，特別是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 后疼痛，影響術(shù)后功能康復(fù)、導(dǎo)致患者術(shù)后對(duì)手術(shù)滿意度下降。規(guī)范的圍術(shù)期疼痛管理是實(shí)施 ERAS 的核心基石。本期蔡元真采用關(guān)節(jié)腔注射雞尾酒聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì) TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛與失血、王秋入等超聲引導(dǎo)下囊周神經(jīng)群 ( pericapsular nerve group，PENG ) 阻滯與浸潤(rùn)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 術(shù)后鎮(zhèn)痛，從不同角度探索、研究 TJA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

一、目前 TJA 鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

1. 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)開始之前就開始的多模式鎮(zhèn)痛，即在疼痛刺激之前采取的多模式鎮(zhèn)痛措施，以防止手術(shù)中的中樞敏化和疼痛放大。在過去的 20 年中，預(yù)防性鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于 TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛。

目前常用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案由選擇性 COX-2 抑制劑、緩釋阿片類藥物、加巴噴丁類藥物和對(duì)乙酰氨基酚等藥物組成[1-4]。選擇性 COX-2 抑制劑作為經(jīng)典的預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，其作用已得到廣泛證實(shí)[5-6]。但最近研究對(duì)除選擇性 COX-2 抑制劑之外的其它藥物的預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用提出了質(zhì)疑。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一項(xiàng)大樣本回顧性研究均報(bào)道術(shù)前口服緩釋羥考酮不能增強(qiáng) TKA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[1-2]。2020 年美國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì) ( AAHKS ) 關(guān)于在 TJA 圍術(shù)期使用加巴噴丁類藥物的臨床實(shí)踐指南報(bào)告稱，在 TJA 后的圍術(shù)期，加巴噴丁類藥物不能減少術(shù)后疼痛，但其中之一的普瑞巴林可減少阿片類藥物的消耗[7]。而目前還沒有明確的證據(jù)支持對(duì)乙酰氨基酚用于 TJA 預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果。

2. 術(shù)中鎮(zhèn)痛：關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是 TJA 術(shù)中最常用的鎮(zhèn)痛方法，它可以有效地減輕術(shù)后疼痛，而不降低術(shù)后肌力，有利于患者術(shù)后加速康復(fù)[8]。目前用于局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛藥物混合物 ( 雞尾酒 ) 組合還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)效局部麻醉劑 ( 羅哌卡因 ) 是雞尾酒的主要成分[9]。除局部麻醉劑外，雞尾酒中常用的佐劑包括交感神經(jīng)調(diào)節(jié)劑 ( 腎上腺素 )、糖皮質(zhì)激素、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥等[9]。目前的研究支持在雞尾酒中加入交感神經(jīng)調(diào)節(jié)劑如腎上腺素和糖皮質(zhì)激素如地塞米松等藥物，這些佐劑可以增強(qiáng)雞尾酒的鎮(zhèn)痛作用[10]，雞尾酒中加入阿片類藥物和非甾體類抗炎藥還沒有足夠的臨床證據(jù)證明表明其確切的效果[11]。雞尾酒的最佳組合仍然沒有確定，還需大量的研究對(duì)其進(jìn)行探索。

外周神經(jīng)阻滯是 TJA 術(shù)中另外一種最常用的鎮(zhèn)痛方法。股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯雖然可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但由于這些神經(jīng)阻滯會(huì)減弱股四頭肌肌力，阻礙患者術(shù)后康復(fù)，甚至增加術(shù)后摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，因此已逐漸被淘汰，外科醫(yī)師和麻醉師已很少選擇這類神經(jīng)阻滯[12]。收肌管阻滯是目前 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，研究表明收肌管阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可以進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛[13]。腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊之間注射局麻藥 ( interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，IPACK ) 阻滯是 TKA 鎮(zhèn)痛近年來提出的新的神經(jīng)阻滯，其它包括股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等。但目前的研究表明，在收肌管阻滯和局部浸潤(rùn)的聯(lián)合作用下，這些新的神經(jīng)阻滯無法進(jìn)一步顯著提高鎮(zhèn)痛效果[13-14]。

對(duì)于 THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，局部浸潤(rùn)仍是目前最常用、最有效的鎮(zhèn)痛方法。雖然最近逐漸提出了一些針對(duì) THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯，如腰方肌阻滯和 PENG 等，但目前的研究表明這些神經(jīng)阻滯無法進(jìn)一步顯著提高鎮(zhèn)痛效果，也無法取代局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[15]。

除了局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)阻滯，TJA 還有一些常用的術(shù)中鎮(zhèn)痛方法，包括術(shù)中鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛、術(shù)中靜脈使用地塞米松、右美托嘧啶、氯胺酮、舒芬太尼等[16]。

3. 阿片類藥物的使用現(xiàn)狀：在美國，阿片類藥物成癮已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。僅 2015 年估計(jì)就有 200 萬人對(duì)處方類阿片上癮。從 1999 年到 2010 年，美國開出的阿片類藥物數(shù)量翻了兩番，這主要是由于使用阿片類藥物治療非癌癥疼痛的增加，如術(shù)后疼痛[17]。大約 8% TKA 手術(shù)當(dāng)天接受阿片類藥物治療的患者，術(shù)后 6 個(gè)月仍使用阿片類藥物[18]。在 TJA 術(shù)后，口服阿片類藥物如緩釋羥考酮主要作為一級(jí)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物，注射阿片類藥物如鹽酸嗎啡主要作為二級(jí)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物。目前，外科醫(yī)師和麻醉師正在致力于探索減少阿片類藥物消耗的多模式鎮(zhèn)痛方案。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要目標(biāo)是最大限度降低術(shù)后疼痛、避免相關(guān)并發(fā)癥，如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)時(shí)間肌力下降。

4. 術(shù)中、術(shù)后糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素作為抑制炎癥反應(yīng)的主要藥物，不僅有助于減輕術(shù)后疼痛，還能預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，加速功能康復(fù)。糖皮質(zhì)激素可以局部應(yīng)用，也可以靜脈應(yīng)用或局部聯(lián)合靜脈使用。筆者的研究表明，雞尾酒中加入糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單獨(dú)靜脈使用糖皮質(zhì)激素[21-22]。使用最多的是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素地塞米松、得寶松。美國 AAHKS 推薦圍術(shù)期靜脈使用地塞米松可以降低術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)并無證據(jù)顯示圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素增加感染、切口愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

5. 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮與鎮(zhèn)痛：接受關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期均存在一定程度的睡眠障礙，甚至焦慮。因此，圍術(shù)期根據(jù)睡眠以及心理評(píng)估予以鎮(zhèn)靜藥催眠物、抗焦慮藥物等，提高患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮緊張情緒，可間接提升圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛措施的臨床效果。

二、目前 TJA 鎮(zhèn)痛存在的問題

1. TJA 的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式仍有待進(jìn)一步優(yōu)化：在 ERAS 理念指導(dǎo)和實(shí)踐中，TJA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛已經(jīng)取得較好的臨床效果。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)師和麻醉師發(fā)現(xiàn)目前的多模式鎮(zhèn)痛方案基本可以實(shí)現(xiàn) THA 術(shù)后的完全鎮(zhèn)痛。接受 THA 患者的術(shù)后疼痛普遍較輕，患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲食、睡眠等方面很少受到來自術(shù)后疼痛的影響。但是在 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方面仍存在鎮(zhèn)痛不完全，約有 60% 以上接受 TKA 的患者會(huì)在術(shù)后經(jīng)歷中至重度疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及睡眠、降低患者滿意度[19]。TKA 術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛方案還有待進(jìn)一步優(yōu)化，實(shí)現(xiàn) TKA 術(shù)后的完全鎮(zhèn)痛還任重而道遠(yuǎn)。

2. 進(jìn)一步關(guān)注患者情緒、睡眠變化與圍術(shù)期疼痛管理：疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒情感體驗(yàn)或與此相似的經(jīng)歷。睡眠障礙、抑郁、焦慮等情緒變化會(huì)患者的疼痛信號(hào)與疼痛感受，反過來，疼痛等又會(huì)加重患者的睡眠、焦慮等情緒障礙。有效的睡眠以及情緒調(diào)節(jié)有助于緩解圍術(shù)期疼痛。但目前臨床實(shí)際工作中尚存在對(duì)睡眠、情緒調(diào)整等方面關(guān)注不足或未予關(guān)注。因此，在圍術(shù)期疼痛管理中對(duì)患者情緒、睡眠調(diào)整需要進(jìn)一步關(guān)注與貫徹。

3. 關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯存在的問題：局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯作為 TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用、也是目前最有效的鎮(zhèn)痛方式，目前仍然存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、方法不統(tǒng)一等問題。局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛由外科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)完成，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)與步驟，注射的部位、順序、相應(yīng)的藥物劑量還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，雞尾酒的藥物組成以及各種藥物的劑量也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)醫(yī)療中心所使用的藥物組成都有很大差別。在雞尾酒中，各種藥物所占比例，藥物濃度，藥物體積也各不相同。

對(duì)于外周神經(jīng)阻滯，也面臨著相似的問題，注射的神經(jīng)阻滯藥物組合及藥物劑量、靶神經(jīng)的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單個(gè)阻滯神經(jīng)還是多個(gè)聯(lián)合神經(jīng)阻滯目前還沒有確切答案。雖然目前針對(duì) TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)提出了多種新的神經(jīng)阻滯方式，但哪種最優(yōu)？哪種組合阻滯效果最好？同樣尚無定論，包括選擇單次阻滯、還是選擇術(shù)后連續(xù)阻滯，也仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在未來的研究中，探究相對(duì)最佳的關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)方案與外周神經(jīng)阻滯方案，提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的艱巨任務(wù)。

4. TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間較短：作為 TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方式，局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯存在的另外一個(gè)主要問題是術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短。局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯常用的局部麻醉劑為羅哌卡因或布比卡因，這兩種局部麻醉劑鎮(zhèn)痛效果通常不會(huì)持續(xù)超過 10 h。加入各種佐劑后，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也不會(huì)超過 24 h。目前研究者正致力于研發(fā)新型的長(zhǎng)效局麻藥，如脂質(zhì)體布比卡因等。脂質(zhì)體布比卡因用脂質(zhì)體攜載布比卡因，通過緩釋的方式延長(zhǎng)局麻藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間。但最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，脂質(zhì)體布比卡因并沒有給患者帶來相應(yīng)的臨床益處，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。最近在歐美上市的一款新藥：布比卡因 / 美洛昔康緩釋系統(tǒng)，被證明可以顯著延長(zhǎng) TJA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間[20]。在未來的研究中，如何延長(zhǎng) TJA 術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間也將成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。

5. 對(duì)圍術(shù)期患者睡眠改善、焦慮治療、人文關(guān)懷與鎮(zhèn)痛關(guān)系的認(rèn)識(shí)還須提高：目前廣大骨科醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期疼痛管理的認(rèn)識(shí)與實(shí)施越來越重視，包括鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方法的選擇。但是在圍術(shù)期對(duì)影響疼痛的相關(guān)因素如圍術(shù)期睡眠管理、情緒管理以及人文關(guān)懷方面尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與落實(shí)。

6. 康復(fù)方法、康復(fù)措施缺乏標(biāo)準(zhǔn)、缺乏一致性：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期不同階段科學(xué)、合理、循序漸進(jìn)的康復(fù)干預(yù)是促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段與措施，包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)等。但目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的統(tǒng)一的鍛煉康復(fù)規(guī)范與措施、方法。

三、TJA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛未來的研究

1. 術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以降低疼痛閾值、減輕術(shù)后疼痛。但是，術(shù)前最佳預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物的選擇、單一選擇性 COX-2 抑制劑還是聯(lián)合其它藥物、選擇性 COX-2 抑制劑存在禁忌證患者如何選擇藥物等，目前尚無最佳方案，仍然需要在 ERAS 理念觀察下、遵循循證醫(yī)學(xué)方法基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究探索。

2. 探索術(shù)中雞尾酒、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的最佳藥物構(gòu)成、最佳藥物比例、最佳的神經(jīng)阻滯方法：術(shù)中雞尾酒局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯是目前被認(rèn)為針對(duì) TJA 術(shù)中、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛最有效的措施。但是目前雞尾酒浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯均存在最佳藥物構(gòu)成、最佳神經(jīng)阻滯和如何有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間等問題。因此，有必要在基于目前相關(guān)研究基礎(chǔ)上須進(jìn)一步研究、探索、優(yōu)化雞尾酒構(gòu)成方案、藥物選擇，優(yōu)化神經(jīng)阻滯，在繼續(xù)有效陣痛的同時(shí)最大限度延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

微創(chuàng)化操作、損傷控制均有助于減輕患者術(shù)后疼痛。作為外科醫(yī)師提升手術(shù)操作技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、較少組織損傷、微創(chuàng)化操作有效等損傷控制措施也是降低術(shù)后疼痛的重要因素。

3. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)化：術(shù)后疼痛是 TJA 圍術(shù)期疼痛處理的重點(diǎn)。在優(yōu)化雞尾酒、神經(jīng)阻滯措施有效鎮(zhèn)痛柄最大限度延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、提升鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上，選擇術(shù)后安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，包括鎮(zhèn)痛藥物的選擇、圍術(shù)期睡眠管理并存心理衛(wèi)生相關(guān)疾病的診治等，有效消除早期疼痛、避免出現(xiàn)慢性疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)。

4. 建立一套科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的圍術(shù)期康復(fù)鍛煉體系：針對(duì)骨科手術(shù)的特點(diǎn)和患者的功能狀況，多學(xué)科協(xié)同，研究、建立一套科學(xué)、規(guī)范、有效的骨科手術(shù)圍術(shù)期康復(fù)鍛煉體系，促進(jìn)機(jī)體功能早日康復(fù)。

5. 重視患者教育、重視患者圍術(shù)期的人文關(guān)懷：患者及家屬的教育是提升圍術(shù)期疼痛管理、鎮(zhèn)痛效果的重要因素。圍術(shù)期仍應(yīng)注重對(duì)患者及家屬的健康宣教，包括對(duì)疼痛定義、疼痛危害、疼痛評(píng)估工具的認(rèn)知；同時(shí)，根據(jù)客觀的疼痛評(píng)估結(jié)果向患者反饋，調(diào)整患者對(duì)術(shù)后疼痛的心理預(yù)期，重視圍術(shù)期對(duì)患者睡眠和情緒的調(diào)理與控制，安慰患者、緩解焦慮，減少鎮(zhèn)痛需求；繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛以及疼痛危害的認(rèn)知。

重視患者圍術(shù)期的人文關(guān)懷，將人文關(guān)懷理念與現(xiàn)代 ERAS 有機(jī)融合，提升 TJA 圍術(shù)期管理整體水平，提升患者滿意度。疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒情感體驗(yàn)或與此相似的經(jīng)歷?；颊咴趪g(shù)期更多期盼能夠在無痛中完成手術(shù)與康復(fù)并在精神層面上得到應(yīng)有的尊嚴(yán)。TJA 圍術(shù)期疼痛管理中的人文關(guān)懷包括尊重每一位患者的理性思考、關(guān)注每一位患者的精神及心理狀況，貫徹以人為本、尊重患者的醫(yī)療理念，給予患者更多的人文關(guān)懷與共情，改善提升患者心理狀態(tài)、提升圍術(shù)期患者身心舒適感，將人文關(guān)懷貫穿于 TJA 圍術(shù)期疼痛管理與加速康復(fù)全過程，真正全面促進(jìn)患者早期康復(fù)。