于進(jìn)洋 王嘯 史小濤 袁彥浩 王培召 辛超飛 譚紅略

單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 是一種治療晚期膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis，KOA ) 的有效方法。在嚴(yán)格適應(yīng)證下，UKA 可取得良好的長期隨訪結(jié)果。Mohammad 等[1]報道 8658 例牛津三代 UKA，術(shù)后患者長期的隨訪結(jié)果，其假體留存率 10 年為 93%，15 年為 89%。Pandit 等[2]對 1000 例 UKA 患者進(jìn)行長達(dá) 15 年隨訪，假體留存率 10 年為 94%，15 年為 91%。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 一樣，UKA 也同樣存在因并發(fā)癥而進(jìn)行翻修的病例；但相對于 TKA，UKA 由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及可更快的術(shù)后康復(fù)等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。

感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于術(shù)中截骨少、關(guān)節(jié)周圍組織和血供破壞程度低及植入小的假體等，UKA 術(shù)后假體周圍感染 ( periprosthetic joint infection，PJI ) 的發(fā)生率較 TKA 要低[1,4-9]。UKA 術(shù)后 PJI 一旦發(fā)生，處理同樣極具挑戰(zhàn)性；如果處理不及時或不正確，結(jié)局可能是災(zāi)難性的。然而，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)術(shù)后 PJI 的研究大多數(shù)是針對 TKA 的。對于 UKA 術(shù)后 PJI 的文獻(xiàn)報道相對較少。因此，筆者廣泛查閱近年來國內(nèi)外與 UKA 術(shù)后 PJI 相關(guān)文獻(xiàn)，對 PJI 的流行病學(xué)、診斷、分型、治療及預(yù)防等的現(xiàn)狀進(jìn)行分析綜述。目的是通過對 UKA 術(shù)后 PJI 的深入認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)在圍術(shù)期盡可能規(guī)避這一并發(fā)癥，進(jìn)而提高 UKA 術(shù)后滿意的長期隨訪效果。

一、UKA 術(shù)后 PJI 的發(fā)生率

UKA 術(shù)后 PJI 的發(fā)生率從 0.2%～1.0% 不等，僅占所有 UKA 術(shù)后翻修的 5%[4]。Jamsen 等[5]報道 296 例 UKA 患者，術(shù)后僅有 1 例發(fā)生感染 ( 0.34% )，而其中心 2841 例 TKA 患者中有 23 例術(shù)后發(fā)生感染 ( 0.81% )。Wilson 等[6]報道，UKA 術(shù)后 PJI 發(fā)生率為 0.30%～0.58%，TKA 為 0.15%～2.50%。Lee 等[7]評估了 10 年間接受 UKA 或 TKA 患者，術(shù)后 90 天和 1 年內(nèi)，需要手術(shù)干預(yù)的 PJI 發(fā)生率，結(jié)果共有 5636 例 UKA 患者與 16 890 例 TKA 患者相匹配，UKA 術(shù)后 15 例 ( 0.27% ) 和 TKA 術(shù)后 79 例 ( 0.47% ) 在 90 天內(nèi)進(jìn)行了 PJI 再手術(shù)；UKA 術(shù)后 30 例 ( 0.53% ) 和 TKA 術(shù)后 136 例 ( 0.81% )，在 1 年內(nèi)進(jìn)行了 PJI 再手術(shù)。術(shù)后 90 天和 1 年的再手術(shù)率，UKA 明顯低于 TKA。Yamagami 等[8]報道了 2010 年至 2017 年，因 KOA 接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的 181 608 例，結(jié)果 UKA 術(shù)后 PJI 的發(fā)生率為 0.3%，低于 TKA 術(shù)后的 0.6%；且夏季 PJI 患病率更高，這可能與較高溫度和濕度的環(huán)境導(dǎo)致皮膚上的細(xì)菌定殖數(shù)量較多有關(guān)。UKA 術(shù)后 PJI 的發(fā)生率較低的原因：( 1 ) UKA 通過一個相對較小的手術(shù)切口進(jìn)行，允許最小的關(guān)節(jié)暴露和骨切除，并對鄰近軟組織造成較小的損害；( 2 ) 患者術(shù)后可更早的下地活動，功能康復(fù)快；( 3 ) UKA 手術(shù)為使用小假體的單間室置換，而 TKA 為三間室置換，假體容量大，更有利于大量細(xì)菌的粘附定殖，進(jìn)而形成更為難處理的細(xì)菌生物膜[9]。

二、UKA 術(shù)后 PJI 的診斷

目前對于 UKA 術(shù)后 PJI 的診斷和管理尚缺乏共識，有限的診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在 2018 年關(guān)于 TKA 術(shù)后 PJI 的國際共識會議 ( International Consensus Meeting，ICM ) 記錄中基于最新證據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。這些新標(biāo)準(zhǔn)是對 2011 年肌肉骨骼感染學(xué)會和 2013 年國際共識制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，是基于病史、癥狀體征、炎癥指標(biāo)、生化指標(biāo)及組織病理等綜合分析而制訂的。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示其敏感性為 97.7%，特異性為 99.5%，明顯得到了提高[10]。此標(biāo)準(zhǔn)中包括的兩個主要更新是使用 α-防御素和 D-二聚體作為診斷的生化指標(biāo)的一部分，滑液中的 α-防御素水平對于 PJI 的診斷具有高度特異性，是診斷的一個有價值工具[11]。血清 D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，在感染的早期階段，其敏感性為 89.5%，特異性為 92.8%，優(yōu)于 ESR 和 CRP 生物標(biāo)志物[12-13]。診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[10]：( 1 ) 主要標(biāo)準(zhǔn) 2 項，即 2 個陽性培養(yǎng)標(biāo)本及存在與關(guān)節(jié)相通或假體可見的竇道。符合其中之一，PJI 診斷即可明確。( 2 ) 術(shù)前次要標(biāo)準(zhǔn)：血清 CRP ( ＞ 1 mg / dl )、D-二聚體 ( ＞ 860 ng / ml ) 和 ESR ( ＞ 30 mm / h ) 的權(quán)重分分別為 2 分、2 分和 1 分；關(guān)節(jié)腔滑液 WBC 計數(shù) ( ＞ 3000 / μl )、白細(xì)胞酯酶 ( ++ )、α-防御素 ( 信號 / 截止 ＞ 1 )、多型核白細(xì)胞分類 ( ＞ 80% ) 及滑液 CRP ( ＞ 6.9 mg / L ) 權(quán)重分分別為 3 分、3 分、 3 分、2 分和 1 分?？偡种?≥ 6 分確定為 PJI，2～5 分為可疑 PJI，0～1 分為無 PJI。( 3 ) 術(shù)前次要診斷標(biāo)準(zhǔn)評分為 2～5 分者為可疑診斷，須術(shù)中所見確認(rèn)或排除 PJI。術(shù)中病理組織學(xué)陽性 ( 高倍顯微鏡下隨機(jī) 5 個視野中的每個視野中性粒細(xì)胞超過 5 個 )、發(fā)現(xiàn)膿性組織及單次組織培養(yǎng)陽性分別設(shè)權(quán)重分為 3 分、3 分、2 分。結(jié)合術(shù)前評分，總分 ≥ 6 分確定為 PJI，4～5 分為可疑 PJI，3 分以下排除 PJI。( 4 ) 對于術(shù)中評分為 4～5 分為可疑感染，考慮進(jìn)一步的分子診斷，如二代測序等。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性及有效性在臨床實(shí)踐中也得到了證實(shí)。

UKA 感染的診斷可參考基于上述主要針對 TKA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到 UKA 未置換間室正常的骨軟骨及韌帶結(jié)構(gòu)，診斷感染的實(shí)驗(yàn)室閾值略有不同，特別是滑液白細(xì)胞計數(shù)和分類等[9]。為確定 ESR、CRP、滑膜液 WBC 計數(shù)和分類比在評估 UKA 失敗患者 PJI 中的作用，有研究對 259 例 UKA 失敗患者進(jìn)行了回顧，其中 28 例 ( 10.8% ) 符合 PJI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)的最佳臨界值為 6200 WBCs / μl，高于通常用于 TKA 術(shù)后 PJI 診斷的 1100～3000 WBCs / μl 的界值范圍[9]。另外，研究還分析了關(guān)節(jié)液中 PMN 百分比的重要性，其診斷 UKA 術(shù)后 PJI 的最佳界值為 60%[9]。ESR 和 CRP 是對 UKA 術(shù)后 PJI 有用的篩查指標(biāo)，其敏感性分別為 79.2% 和 82.6%，最佳界值為 21 mm / h 和 14 mg / L[9]。這些指標(biāo)對于 UKA 術(shù)后 PJI 的診斷很有用，其界值與 TKA 相似；然而，滑膜白細(xì)胞計數(shù)略高，這可能與未置換的對側(cè)間室有關(guān)。對于引起 UKA 術(shù)后 PJI 的致病菌，Chalmers 等報道了 21 例 UKA 術(shù)后 PJI 中 20 例 ( 95% ) 微生物培養(yǎng)陽性，最常見的分離菌為葡萄球菌 ( 15 例，71% )；具體來說，金黃色葡萄球菌感染 9 例 ( MRSA 1 例，MSSA 8 例 )，6 例凝固酶陰性葡萄球菌感染 ( 包括 MRSE 1 例 )、鏈球菌感染 3 例、銅綠假單胞菌 1 例、多微生物 ( 葡萄球菌和鏈球菌組 ) 1 例，培養(yǎng)陰性 1 例[15]。UKA 感染的病原菌與 TKA 感染的病原菌相似，其中以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、B 族鏈球菌、大腸桿菌為最常見的病原菌[9]。PJI 的致病菌譜較為復(fù)雜，可由單一致病菌或多種致病菌混合感染引起，因此治療前分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)尤為重要。了解致病菌的分布及耐藥性有助于選擇合適的手術(shù)方式和抗感染治療方案。

三、UKA 術(shù)后 PJI 的分型及治療

1. 分型：對于 UKA 術(shù)后 PJI 沒有專門臨床分型。Chalmers 等[14]依據(jù) ICM，提出了 UKA 術(shù)后 PJI 的分型：即急性 PJI，發(fā)生在術(shù)后 4 周內(nèi)，感染源多因術(shù)中無菌條件不規(guī)范，切口周圍皮膚或手術(shù)室空氣中的菌落經(jīng)手術(shù)切口進(jìn)入，致病菌多為毒力較強(qiáng)的革蘭陽性球菌 ( 如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等 ) 和革蘭陰性桿菌；慢性 PJI，發(fā)生在術(shù)后 4 周以上，多考慮術(shù)中污染所致或其它部位感染經(jīng)血源性播散所致，致病菌多為毒力較弱的細(xì)菌，如凝固酶陰性葡萄球菌；急性血源性感染，急性發(fā)作，癥狀持續(xù)在 4 周以內(nèi)，多考慮其它部位感染經(jīng)血源性播散所致，感染灶常來自口腔、呼吸道、牙齒和泌尿道等。

2. 治療：文獻(xiàn)報道的關(guān)于 UKA 術(shù)后 PJI 的治療主要包括：保留假體清創(chuàng)術(shù) ( debridement antibiotics irrigation and retention，DAIR )、Ⅰ 期翻修及 Ⅱ 期翻修術(shù)[15]。對于每種治療方法的適應(yīng)證選擇，目前還主要是參考 TKA 術(shù)后 PJI 的標(biāo)準(zhǔn)。此外，在嚴(yán)格手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上，明確致病菌及針對其使用敏感抗生素也是手術(shù)成功的關(guān)鍵要素之一。DAIR 的適應(yīng)證包括：( 1 ) 急性 PJI 或急性血源性感染；( 2 ) 周圍軟組織條件良好，無竇道形成；( 3 ) 假體未松動；( 4 ) 致病菌有針對性的敏感抗生素[16]。Hernandez 等[17]回顧了 1440 例 UKA 患者，15 例 ( 15 膝 ) 診斷為 PJI，其中 5 例為早期感染，5 例為急性血源性感染， 5 例為慢性感染。本組 11 例患者接受了 DAIR 治療，即通過術(shù)中徹底清除滑膜及炎性組織，使用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗、浸泡，必要時可在保留金屬假體的基礎(chǔ)上更換襯墊，術(shù)后繼續(xù)敏感抗生素治療，旨在徹底清除病原微生物。通過對 DAIR 術(shù)后再感染和再翻修的 Kaplan-Meier 生存分析，顯示接受 DAIR 治療的患者中，5 年無 PJI 復(fù)發(fā)生存率為 61%[17]。這些結(jié)果與采用 DAIR 治療 TKA 術(shù)后 PJI 所獲得的隨訪結(jié)果相似，文獻(xiàn)報道的 TKA 術(shù)后 PJI 采用 DAIR 治療存在 26%～48% 的失敗風(fēng) 險[18]。在該研究的 11 例 PJI 患者中，包括 4 例術(shù)后急性感染 ( 4 / 5 )、4 例術(shù)后急性血源性感染 ( 4 / 5 ) 及 3 例術(shù)后慢性感染患者 ( 3 / 5 )；最后隨訪時，有 4 例再次發(fā)生 PJI，其中包括 2 例急性感染患者 ( 2 / 4 )、1 例急性血源性感染 ( 1 / 4 ) 及 1 例慢性感染 ( 1 / 3 )[17]。分析數(shù)據(jù)，急性感染患者采用 DAIR 治療，4 例中 2 例再次術(shù)后感染 ( 50% )，這與研究納入的與病例數(shù)過小有關(guān)，不能因此而否定 DAIR 治療的適應(yīng)證選擇。

在 Hernandez 等[17]的研究中，其他 4 例患者接受了 Ⅱ 期翻修，結(jié)果顯示接受 Ⅱ 期翻修治療的患者，5 年無 PJI 復(fù)發(fā)生存率為 100%。在研究中，提出了 Ⅱ 期翻修的手術(shù)技術(shù)：即通過去除所有假體，對股骨和脛骨進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切骨，然后放置含高劑量抗生素的非關(guān)節(jié)骨水泥占位器，個體化的腸外抗生素治療 6 周；停用抗生素 3 周，并通過檢測 ESR、CRP 恢復(fù)正常等排除 PJI，即可考慮 TKA 假體植入[17]。Ⅱ 期翻修術(shù)被認(rèn)為是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后 PJI 的金標(biāo)準(zhǔn)，可最大程度地控制感染，將感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險降至最低。Ⅱ 期翻修術(shù)的適應(yīng)證為：( 1 ) 有明顯的臨床感染癥狀，但未發(fā)現(xiàn)病原菌；( 2 ) 慢性 PJI；( 3 ) 周圍軟組織條件差或伴有竇道；( 4 ) 病原菌耐藥，藥物治療效果差[19-20]。對于 UKA 術(shù)后初次 PJI 是選擇 Ⅱ 期翻修還是 DAIR 治療，作者提出應(yīng)根據(jù) PJI 分型來確定：即對于慢性 PJI 或膝關(guān)節(jié)局部軟組織不佳患者，采用 Ⅱ 期翻修[17-19]。Vasso 等[21]也提出，UKA 術(shù)后 PJI 的處理與 TKA 相似，急性感染可采用 DAIR 治療，而慢性感染則采用徹底清創(chuàng)、抗生素占位器、抗生素控制感染、再次 TKA 假體植入。

對于 UKA 術(shù)后 PJI 治療，也有進(jìn)行 Ⅰ 期 TKA 翻修報道。與 TKA 術(shù)后 PJI 一樣，Ⅰ 期翻修的適應(yīng)證為：( 1 ) 周圍軟組織及骨質(zhì)條件良好，無竇道等并發(fā)癥；( 2 ) 致病菌單一或毒力弱；( 3 ) 致病菌均對抗生素敏感[22]。Labruyère 等[4]報道了 9 例 UKA 術(shù)后慢性 PJI 一期翻修為 TKA 的臨床結(jié)果。UKA 內(nèi)側(cè) 6 例，外側(cè) 2 例，髕股關(guān)節(jié) 1 例，中位感染持續(xù)時間為 9 個月。其中 5 例患者先前在其它醫(yī)院接受 DAIR 治療失敗。所有患者術(shù)前確定了病原菌：苯唑西林敏感葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌和大腸桿菌；患者接受了適當(dāng)?shù)碾p抗生素靜脈治療 6 周，然后再口服 6 周。中位隨訪時間為 60 個月，沒有患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)或因 PJI 需要進(jìn)行翻修手術(shù)患者。指出 UKA 術(shù)后 PJI 明確病原菌后，在徹底清創(chuàng)后，可同期進(jìn)行 TKA 翻修。Singer 等[23]評估了 64 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，其中 6 例為 UKA 術(shù)后慢性 PJI，經(jīng)過 Ⅰ 期翻修后 3 年內(nèi)無感染復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)前也均確認(rèn)了致病菌，并對多種抗生素敏感。

對于接受 UKA 的患者，由于膝關(guān)節(jié)未置換側(cè)間室原有骨與軟骨的存在，這對術(shù)后 PJI 的 Ⅱ 期翻修治療提出了額外的問題。對于 Ⅱ 期翻修，目前文獻(xiàn)報道了 2 種手術(shù)方式。一種是相對多見的類似于 TKA 術(shù)后 PJI 的 Ⅱ 期翻修方法：即 Ⅰ 期通過徹底清創(chuàng)，移除置換間室假體，完成包括未置換側(cè)間室及股骨滑車骨及骨軟骨的等量切骨，植入含高劑量抗生素的關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié) PMMA 間隔物；待感染完全控制后，進(jìn)行 Ⅱ 期間隔移除并 TKA 假體翻修[14,17]。另一種為 Yun 等[24]報道的少見的改良 Ⅱ 期翻修方法：即 Ⅰ 期移除置換間室的假體，徹底清除感染組織 ( 組織樣本進(jìn)行病理學(xué)和微生物學(xué)分析 )，清理股骨和脛骨假體表面骨水泥，并將其在高壓滅菌器中消毒后，以含有 2.4 g 妥布霉素和 4 g 萬古霉素的水泥重新將假體植入，并放置一個新的聚乙烯襯墊；在成功根除感染后，進(jìn)行 Ⅱ 期 UKA 假體去除并同時 TKA 翻修術(shù)。對于改良 Ⅱ 期翻修，由于最大限度地保留了髕股關(guān)節(jié)和未置換間室原有的解剖結(jié)構(gòu)及骨量，翻修為 TKA 相對簡單；保留的自然膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)表面可能對持久性的細(xì)菌生物膜形成具有相對更強(qiáng)的抵抗力；同時，術(shù)中將滅菌后的原 UKA 假體重新植入，術(shù)后可允許患者進(jìn)行承重活動，進(jìn)而保持膝關(guān)節(jié)功能[24]。

PJI 引起的韌帶損傷及需要相對廣泛的徹底清創(chuàng)可能會對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。同時，在移除單間室假體時，可能存在骨組織損失，這樣在進(jìn)行 TKA 翻修時，通常需要使用結(jié)構(gòu)性植骨或金屬加強(qiáng)塊進(jìn)行骨缺損的填充，還需要帶延長柄的限制性假體進(jìn)行翻修[4]。文獻(xiàn)報道，在 UKA 向 TKA 翻修的手術(shù)中，使用延長桿的比例約為 2%～72%，增強(qiáng)塊或結(jié)構(gòu)骨移植的比例在 3%～67% 之間[25]。Hernandez 等[17]報道 UKA 術(shù)后 PJI 接受 DAIR 的 11 例患者中，有 3 例患者 PJI 復(fù)發(fā)接受了 Ⅱ 期 TKA 翻修，其中 2 例患者接受了后穩(wěn)定假體，另 1 例接受了限制性假體 ( 使用了股骨和脛骨延長桿及股骨加強(qiáng)塊 )；接受了 Ⅱ 期 TKA 翻修的 3 例患者中，2 例再次感染，在隨后的再次翻修過程中股骨和脛骨使用了帶延長柄和金屬袖套的限制性 TKA 假體。Labruyère 等[4]報道的 Ⅰ 期翻修的 9 例中，7 例植入了骨水泥后穩(wěn)定假體，其余 2 例因骨或韌帶廣泛損傷植入交鏈膝假體；6 例在進(jìn)行脛骨和股骨切骨后需要使用楔形金屬塊進(jìn)行重建，5 例使用了股骨延長桿。

四、UKA 術(shù)后 PJI 的危險因素及預(yù)防

1. 術(shù)前危險因素及預(yù)防措施。許多關(guān)于預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后 PJI 的文獻(xiàn)都集中在 TKA 上。然而，同樣的原則也適用于 UKA 患者。術(shù)前預(yù)防主要集中于識別和校正已知的危險因素，包括關(guān)節(jié)腔注射、肥胖、營養(yǎng)不良、高血糖、活動性感染、吸煙、MRSA 定植等。( 1 ) 關(guān)節(jié)內(nèi)注射。類固醇、透明質(zhì)酸和富含血小板的血漿關(guān)節(jié)內(nèi)注射已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié) OA 的治療。有研究已證實(shí)術(shù)前 3 個月內(nèi)注射可能增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后 PJI 的風(fēng)險[26]。因此，對于腔內(nèi)注射史的接受 UKA 的患者，建議手術(shù)延遲 3 個月。( 2 ) 吸煙。證據(jù)表明吸煙可使關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染增加約 1.5 倍[27]。術(shù)前 4 周或以上的戒煙可減少傷口相關(guān)并發(fā)癥[28]。有吸煙史且考慮接受 UKA 的患者，要求手術(shù)干預(yù)前至少 4 周的戒煙。( 3 ) 營養(yǎng)狀況。低蛋白血癥可獨(dú)立預(yù)測 TJA 的手術(shù)部位感染[29]。對于 UKA，血清白蛋白或其它營養(yǎng)標(biāo)志物與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)尚未得到明確證實(shí)。然而，基于同樣的生物學(xué)原理，對于 UKA 術(shù)前的血清白蛋白水平 ＜ 35 g / L 的患者，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)予以矯正后進(jìn)行手術(shù)。( 4 ) 糖尿病。糖尿病會增加 TKA 術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險，也可增加 UKA 部位的感染風(fēng)險[30]。糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖水平的一個指標(biāo)，對于該指標(biāo) ＞ 8.0 的患者，手術(shù)應(yīng)延遲。( 5 ) 肥胖。肥胖已被證明會增加手術(shù)時間及局部深部感染。許多回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)前的減肥可以改善 TKA 手術(shù)的預(yù)后[31]。在實(shí)踐中，建議對 BMI ＞ 40 的患者不要使用 UKA，因?yàn)闈撛诘男g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加。如考慮接受 UKA，這些患者術(shù)前應(yīng)減肥，將 BMI 降低到 40 以下。( 6 ) 術(shù)前皮膚清潔。術(shù)前皮膚清潔已被證明是一種減少細(xì)菌負(fù)荷和減少手術(shù)部位感染率的有效方法[32]。肥皂和水是推薦的清潔劑，最近的文獻(xiàn)表明，術(shù)前一晚和早上用葡萄糖酸洗必定清洗手術(shù)部位，可使 PJI 發(fā)生率降低 2.5%[33]。因此，建議 UKA 術(shù)的前一晚和早上清洗膝關(guān)節(jié)局部區(qū)域。( 7 ) 感染篩查。存在局部或全身感染被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證?；颊呖赡茉谀蚵?、皮膚、指甲和前鼻孔等多個區(qū)域的致病菌定殖，但無癥狀。目前沒有有力的證據(jù)表明常規(guī)牙科篩查可以降低 PJI 的發(fā)生率，但對于拔牙、根管膿腫引流和須填充的齲病會增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險[34]。有大量證據(jù)表明，鼻部攜帶耐甲氧西林 MRSA 是后續(xù)手術(shù)部位感染的危險因素[35]。對于其它部位存在的感染，關(guān)節(jié)置換必須進(jìn)行處理，以免術(shù)后 PJI 的發(fā)生。

2. 術(shù)中危險因素及預(yù)防措施。( 1 ) 術(shù)中抗生素。預(yù)防性抗生素的使用已被證明可以通過消除可能通過污染到達(dá)切口的微生物，降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后 PJI 的風(fēng)險；通常推薦使用第一代或第二代頭孢菌素，因?yàn)樗哂袣⒕饔?，并且在不同組織類型中分布良好[36]。對于對青霉素過敏的患者，克林霉素可作為替代選擇。預(yù)防性抗生素應(yīng)在切口前 1 h 內(nèi)使用，如果手術(shù)持續(xù)時間超過預(yù)防藥物的半衰期，術(shù)中應(yīng)給患者第二次劑量；術(shù)后，可考慮繼續(xù)預(yù)防性使用抗生素 24 h[37]。( 2 ) 手術(shù)部位準(zhǔn)備。切口前，應(yīng)使用消毒劑快速清除手術(shù)部位的任何殘留細(xì)菌，術(shù)中最常用的是聚維酮碘。在聚維酮碘中添加酒精已被證明可以提高抗菌溶液的抗菌效果，減少細(xì)菌負(fù)荷并增加療效時間[38]。( 3 ) 手術(shù)室人員流動。手術(shù)室流動增加了被帶入手術(shù)室的細(xì)菌數(shù)量，并可能會取代空氣中的細(xì)菌[39]。為了減少交通，限制手術(shù)過程中房間里的人數(shù)，并限制門開口的數(shù)量，這兩者都被發(fā)現(xiàn)會增加空氣顆粒的密度。此外，也要限制在手術(shù)過程中人員的變化。( 4 ) 層流手術(shù)室。有研究顯示層流可能會增加 PJI 的發(fā)生，特別是水平層流[40]。因此，層流降低 PJI 的有效性仍存在爭議。雖然層流可能不必要，但任何通過正通風(fēng)系統(tǒng)改變空氣質(zhì)量和空氣顆粒數(shù)量都可能減少手術(shù)室的細(xì)菌數(shù)，并最終減少 PJI 的風(fēng)險。( 5 ) 抗生素骨水泥。多項登記中心研究發(fā)現(xiàn) TKA 患者中普通水泥和抗生素水泥的感染率沒有差異[41]。由于這一不確定的證據(jù)和成本的增加，限制抗生素骨水泥的廣泛使用。僅對高?；颊呤褂每股毓撬?，如有 MRSA 感染史、糖尿病或使用免疫抑制藥物的患者。( 6 ) 傷口閉合和覆蓋。與純縫合線相比，Triclosan 涂層縫合線可以降低 SSI 的風(fēng)險[42]。然而，最近一項隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Triclosan 涂層縫合線與正?？p合線在 PJI 的發(fā)生率方面沒有差異[43]。Chawla 等[44]為探討 UKA 術(shù)中到刺線和常規(guī)縫合的傷口感染率，術(shù)后共確診 8 例傷口感染，均發(fā)生在帶刺縫合線隊列中，建議在 UKA 中不要使用帶刺縫合線來閉合傷口。帶刺縫線可能導(dǎo)致組織缺血壞死，繼發(fā)感染，特別是在伸展位閉合傷口；膝關(guān)節(jié)活動時引起的縫線遷移和擠壓可能會造成切口的污染，這在 UKA 術(shù)中尤其值得關(guān)注。在包扎手術(shù)傷口時有很多選擇，無論使用何種敷料，都應(yīng)放置在無菌條件下并監(jiān)測術(shù)后引流。銀浸漬敷料也被研究表明，與紗布敷料相比，PJI 檢出率可降低 3.0～4.5 倍以上[45]。( 7 ) 創(chuàng)腔內(nèi)植入萬古霉素粉末 ( VP )。Hanada 等[46]研究局部大劑量 VP 應(yīng)用于關(guān)節(jié)預(yù)防 TKA 和 UKA 患者 PJI 的療效和副作用，結(jié)果顯示創(chuàng)口 VP 不能降低原發(fā)性 TKA 患者 PJI 的發(fā)生，相反可明顯引起無菌性傷口并發(fā)癥。

3. 術(shù)后危險因素及預(yù)防措施。( 1 ) 控制輸血。UKA 后輸血少見。多項研究表明，手術(shù)期紅細(xì)胞輸血已被證明是關(guān)節(jié)置換術(shù)后 PJI 的獨(dú)立顯著危險因素[47]。因此，要限制圍術(shù)期異體紅細(xì)胞輸血的數(shù)量。通常，有癥狀的血紅蛋 白 ＜ 7 g / dl 的患者可考慮輸血。( 2 ) 抗生素預(yù)防。在 2018 年的 ICM 共識會議上，64% 的外科醫(yī)師同意，使用常規(guī)預(yù)防性抗生素沒有任何作用[48]。然而，許多外科醫(yī)師仍然擔(dān)心在牙科、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道手術(shù)后的患者有發(fā)生短暫性菌血癥的風(fēng)險，對這些患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)后可考慮在必要時應(yīng)用抗生素以預(yù)防 PJI 的發(fā)生。

總之，由于 UKA 術(shù)后 PJI 發(fā)病率低，所以目前對于 UKA 術(shù)后 PJI 的診斷及治療尚缺乏共識。且 UKA 術(shù)后 PJI 的診斷治療方面主要依據(jù)文獻(xiàn)報道的與 TKA 術(shù)后 PJI 有關(guān)的診治標(biāo)準(zhǔn)。相對于 TKA 來講，UKA 術(shù)中保留了對側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軟骨及骨結(jié)構(gòu)、保留了前后交叉韌帶且創(chuàng)傷小。因此 UKA 術(shù)后 PJI 的診治方案應(yīng)與 TKA 術(shù)后 PJI 的診治方案有所不同。目前有關(guān) UKA 術(shù)后 PJI 診治文獻(xiàn)報道也涉及了這些不同，但仍不夠全面系統(tǒng)。臨床上，應(yīng)關(guān)注以下方面：( 1 ) 通過與 TKA 術(shù)后 PJI 的對照研究，進(jìn)一步明確與 UKA 術(shù)后 PJI 診斷相關(guān)的血清與關(guān)節(jié)液等特異性炎性指標(biāo)的界值，以便于 UKA 術(shù)后 PJI 的精確診斷；( 2 ) 針對 UKA 術(shù)后 PJI 的不同臨床分期，明確個體化治療方案，尤其是 Ⅰ 期及 Ⅱ 期翻修的最佳適應(yīng)證。對于 Ⅱ 期翻修時，在植入含抗生素間隔器時，對側(cè)未置換間室骨軟骨及韌帶該如何處理，文獻(xiàn)報道不一，須進(jìn)一步探討。