周曼麗，周霞輝，張宜帆，趙彥禛，高翎薇，簡(jiǎn)維雄，2

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）為缺血性心臟病，血瘀證是CHD最常見的證型［1］。心在五臟中占主導(dǎo)地位，“心主血脈”是中醫(yī)“藏象”學(xué)說中的重要理論之一，其高度概括了心臟的主要生理功能［2］。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的日益進(jìn)步，研究者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論中的“氣”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“線粒體”具有一定的相關(guān)性［3］，而中醫(yī)血瘀證與血栓形成在病理認(rèn)識(shí)方面具有很大的相似性［4］。線粒體是能量生成的主要場(chǎng)所，是細(xì)胞代謝網(wǎng)絡(luò)的中心樞紐；而血小板是血液循環(huán)中的第一反應(yīng)者，血小板的聚集、黏附與動(dòng)脈血栓形成相關(guān)［5］。上述發(fā)現(xiàn)均與中醫(yī)“藏象”學(xué)說中的“心主血脈”理論相契合，其指出血液在人體的正常運(yùn)行依賴心陽(yáng)氣充沛、血液充盈，當(dāng)心氣不足時(shí)，“心主血脈”功能失調(diào)，血行不利，停于脈中，產(chǎn)生瘀血，瘀血日益積累而成血瘀證，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的血栓類病理產(chǎn)物［6］。本文基于“心主血脈”理論探討CHD血瘀證形成機(jī)制，以期為今后CHD血瘀證的實(shí)驗(yàn)探究、中西醫(yī)結(jié)合精準(zhǔn)施治提供參考。

1 “心主血脈”的理論淵源

“心主血脈”理論出自《素問·痿論》中的“心主身之血脈”?！靶臑殛?yáng)臟而主通明”，心氣充沛以及心陰和心陽(yáng)的協(xié)調(diào)推動(dòng)和調(diào)控心臟及脈道的舒縮，使脈道通利，血流通暢。心為五臟六腑之主宰，起主導(dǎo)和推動(dòng)作用。脈是承載和輸送血液的通路，而血是心和脈的重要作用對(duì)象［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“心主血脈”應(yīng)該從“心主血”和“心主脈”兩個(gè)方面進(jìn)行釋義［7-8］。

“心主血”指心氣能推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于全身臟腑、形體、官竅，其中心的搏動(dòng)泵血作用尤為重要?！吨T病源候論·卷之十四·淋病諸候》提到：“心主血，血之行身，通遍經(jīng)絡(luò)，循環(huán)腑臟?！薄夺t(yī)學(xué)入門·臟腑論》記載：“心乃內(nèi)運(yùn)行血，是心主血也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·溫?zé)岚l(fā)斑其人反清》對(duì)此理論亦有闡釋和發(fā)揮：“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“心者，血脈循環(huán)之樞機(jī)也?！薄靶闹餮钡牧硪粌?nèi)涵是心的生血作用，即所謂“奉心化赤”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》記載：“心生血?！薄鹅`樞·決氣》亦曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！憋嬍乘冉?jīng)脾胃運(yùn)化作用后轉(zhuǎn)化為水谷精微，經(jīng)心火作用后化為赤色的血液。

“心主脈”指心氣推動(dòng)脈道的舒縮，維持脈道通利?！端貑枴ば魑鍤庹摗访鞔_提出了“心主脈”的理論，清代黃元御在《醫(yī)圣心源》中亦有論載：“脈絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)?！庇纱丝梢姡}道的通利得益于心氣的充沛，脈道的舒縮與心氣的調(diào)控作用有密切關(guān)系?！端貑枴っ}要精微論》指出：“夫脈者，血之府也?！泵}是血的載體，是容納和運(yùn)輸血液的通道。血液在心臟的支配與主導(dǎo)下，以脈道通利為前提，輸注于全身的大小血絡(luò)，運(yùn)行不息［9］?！额惤?jīng)》曰：“心生血，血行脈中，故合于脈?！毙呐c脈在生理結(jié)構(gòu)上直接相連，息息相通，即《素問·五藏生成篇第十》中所說的“心之合，脈也”。

“心主血脈”理論發(fā)展至現(xiàn)代，其內(nèi)涵包含了“心”“血”“脈”三個(gè)方面，三者緊密聯(lián)系、密切配合，構(gòu)成了一個(gè)以心為主導(dǎo)的相對(duì)閉合的系統(tǒng)［10］。鑒于本文篇幅有限，暫僅從“心主血脈”理論中“心”與“血”的角度結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果進(jìn)行梳理。

2 心主之“心”與能量代謝的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為，心氣可以推動(dòng)和調(diào)控脈道的舒縮，使脈道通利，血流通暢［7］。《素問·平人氣象論篇第十八》云：“藏真通于心，心藏血脈之氣也?！敝嗅t(yī)的“心氣虛證”在CHD等疾病中表現(xiàn)得更為突出，中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“益氣”法對(duì)于缺血性心血管疾病的治療具有明顯療效［11］。線粒體作為細(xì)胞動(dòng)力工廠及能量供應(yīng)所，與中醫(yī)理論中的“氣”具有一定的相關(guān)性［12］。氣的運(yùn)動(dòng)變化推動(dòng)了能量代謝的過程，同時(shí)產(chǎn)生了維持機(jī)體功能活動(dòng)的動(dòng)力（能量）［11］。心氣虛時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為“靜止的、下降的、抑制的”，與線粒體能量缺損亦可類比［13］。由此可見，中醫(yī)學(xué)所論述的“心氣”與西醫(yī)學(xué)所講的“線粒體-能量”在功能上極其相近、密切相關(guān)［11］。線粒體作為細(xì)胞代謝網(wǎng)絡(luò)的中心樞紐，能夠產(chǎn)生與“氣”有共性特征的ATP物質(zhì)［14］，而線粒體的數(shù)量和質(zhì)量依賴于協(xié)調(diào)線粒體動(dòng)力學(xué)、線粒體生物發(fā)生及其錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用的質(zhì)量控制體系［15］。線粒體形態(tài)和數(shù)量主要取決于其融合和分裂活動(dòng)的平衡，線粒體融合蛋白2（mitofusion2，Mfn2）及視神經(jīng)萎縮癥蛋白1（optic atrophy1，OPA1）可分別介導(dǎo)相鄰線粒體內(nèi)外膜的融合；動(dòng)力相關(guān)蛋白1（dynamin-related protein 1，Drp1）被認(rèn)為是選擇性移除受損線粒體的潛在上游效應(yīng)因子［16］。方子寒等［17］證明，中藥益氣活血方可通過上調(diào)OPA1表達(dá)促進(jìn)線粒體融合、下調(diào)Drp1表達(dá)抑制線粒體分裂，并促進(jìn)部分健康的線粒體融合以保證線粒體質(zhì)量，從而在不增加底物的基礎(chǔ)上提高線粒體為心肌供能的效率。姜文睿等［18］指出，“氣”是維持人體正常生理功能所必需的物質(zhì)，“補(bǔ)氣”理論很大程度上與糾正能量代謝障礙相關(guān)。AMP依賴的蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）/過氧化物酶體增殖受體γ輔激活因子α（peroxisome proliferators-activated receptor γ coactivator l alpha，PGC-1α）是近年來新發(fā)現(xiàn)的一條在促進(jìn)線粒體生物發(fā)生和改善心肌能量代謝方面發(fā)揮重要作用的信號(hào)通路，其中AMPK通過磷酸化PGC-1α促使其從細(xì)胞質(zhì)移位到細(xì)胞核，從而觸發(fā)線粒體的生物發(fā)生［19］。王臻等［20］的實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可激活A(yù)MPK并上調(diào)PGC-1α的表達(dá)，通過促進(jìn)線粒體的生物發(fā)生而改善心肌細(xì)胞線粒體的功能，從而增加心臟的能量生成，延緩心力衰竭的進(jìn)程。

3 心主之“血”與血小板血栓形成的關(guān)系

氣行則血行，心之病變與血運(yùn)失調(diào)直接相關(guān)?！端貑枴の迮K生成篇》指出：“諸血者，皆屬于心。”心以陽(yáng)氣為用，血液的流動(dòng)以心陽(yáng)為動(dòng)力。病理狀態(tài)下心氣推動(dòng)血液運(yùn)行的功能失調(diào)導(dǎo)致血行不利，停于脈中，凝結(jié)成塊，瘀血內(nèi)生發(fā)為血瘀證。心氣虛運(yùn)血無(wú)力，血液的運(yùn)行遲緩發(fā)為“氣虛血瘀證”；心陽(yáng)虛不能溫運(yùn)心氣，運(yùn)血無(wú)力的同時(shí)脈道失于溫煦則虛寒內(nèi)生，血遇寒則凝發(fā)為“陽(yáng)虛血瘀證”。瘀血形成后阻塞血管使脈道瘀阻，脈道滯澀阻礙血液運(yùn)行，進(jìn)一步加重血瘀證。中醫(yī)血瘀證與血栓形成在病理認(rèn)識(shí)方面具有很大的相似性［4］。血瘀證與血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)之間關(guān)系的研究受到越來越多的重視。陳寶珍等［21］研究發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證患者血小板α顆粒膜蛋白、纖溶酶原激活物抑制物等指標(biāo)的異常程度最為明顯。早在20世紀(jì)90年代吳雙虎等［22］就已通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)了血瘀證中存在微循環(huán)障礙，而氧化應(yīng)激在早期即開始參與血瘀證的啟動(dòng)與形成，其通過刺激血小板活化，增加血小板對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成［23］。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院活血化瘀治則研究協(xié)作組曾通過觀察活血化瘀方藥冠心2號(hào)對(duì)ADP誘導(dǎo)血小板聚集的影響佐證了活血化瘀藥物具有抑制血小板聚集的作用，從而開創(chuàng)了從血小板活化角度闡述血瘀證現(xiàn)代病理機(jī)制的先河［24］。隨著血瘀證的發(fā)展，缺血、缺氧誘發(fā)的能量代謝障礙可與血栓栓塞互為因果關(guān)系，這將會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的心血管病變。劉文臣［11］研究顯示，中藥組Mfn2的基因和蛋白表達(dá)水平較模型組均明顯升高，而Drp1的表達(dá)水平明顯降低，提示益氣活血方（生黃芪、人參、當(dāng)歸、川芎、三七等）能明顯減輕心肌缺血對(duì)心肌細(xì)胞所造成的損傷，其機(jī)制為益氣活血方通過調(diào)節(jié)線粒體動(dòng)力學(xué)相關(guān)蛋白改善了心肌細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)及功能，促進(jìn)了心肌能量供應(yīng)，這也進(jìn)一步佐證了“益氣活血法”在臨床中治療CHD的價(jià)值。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，“心主血脈”理論可借助于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)成果進(jìn)行闡述和深化?！皻狻笔菢?gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，“心氣”在心血管系統(tǒng)中所發(fā)揮的作用與線粒體氧化磷酸化生成的能量物質(zhì)ATP在一定程度上具有共性內(nèi)涵［23］?！皻獠≡谙?，血病在后”，心氣虛證的微循環(huán)改變與中醫(yī)病理相符合。心氣虛可影響血液運(yùn)行，促使血流速度減慢，出現(xiàn)血小板過度聚集，導(dǎo)致血液瘀滯于脈管中，最終形成血瘀證［25］?！靶闹餮}”理論指導(dǎo)了“心病從血脈醫(yī)”的治法思想［26］。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展以及中醫(yī)學(xué)走向現(xiàn)代化的趨勢(shì)下，本文基于“心主血脈”理論，從細(xì)胞生物學(xué)的角度出發(fā)，全面梳理“心”與心肌能量代謝、“血”與血小板血栓形成之間相互依存的關(guān)系，探討CHD血瘀證形成機(jī)制，這打破了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中常側(cè)重于單向性因果研究的局面。相信用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的語(yǔ)言闡述“心主血脈”的科學(xué)內(nèi)涵將推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果更早地轉(zhuǎn)化為臨床治療手段，從而實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的精準(zhǔn)施治。

作者貢獻(xiàn)：周曼麗、簡(jiǎn)維雄進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；周曼麗、周霞輝、張宜帆進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；周曼麗、周霞輝、張宜帆、趙彥禛、高翎薇進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；周曼麗撰寫論文；簡(jiǎn)維雄進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。