回雪穎 郭偉光 王 景 馬銘堃

中醫(yī)外治法是中醫(yī)外科具有特色的治療方法，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在歷代醫(yī)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中形成的，種類多樣，療效顯著?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治。”糖尿病皮膚潰瘍(diabetic cutaneous ulcers，DCU)屬外科疾病范疇，本病病程長，病情嚴(yán)重者甚至需要截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，中醫(yī)外治法在本病的治療中占有重要地位。

一、中醫(yī)外治理論

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！笨梢娡庵畏ㄅc內(nèi)治法都是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過藥物來達(dá)到治病的目的，只是給藥途徑不同。從最初的砭石發(fā)展到系統(tǒng)的外科理論，許多醫(yī)家做出了重要貢獻(xiàn)。部分醫(yī)家把“久病入絡(luò)”“陽化氣、陰成形”等理論引入到DCU的治療中，并取得很好的療效。

《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”，指出了邪氣傷人，先侵襲皮膚肌表，病久不去就會(huì)傳于絡(luò)脈，為葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)術(shù)理論奠定了基礎(chǔ)。之后，葉天士提出“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡(luò)之中必有瘀凝”。在此理論基礎(chǔ)上，胡錦慶等[1]根據(jù)“絡(luò)以通為用”的治療原則，自擬化瘀通絡(luò)湯治療糖尿病足(diabetes foot，DF)，該方能有效減小DF的潰瘍面積，促進(jìn)潰瘍愈合。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提到“陽化氣，陰成形”。張介賓在《類經(jīng)》中注釋：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。張介賓認(rèn)為，陽主動(dòng)主運(yùn)散，能將有形之物質(zhì)氣化，陰主安靜凝滯，能將無形之氣物化。賈湘隆等[2]認(rèn)為隨著創(chuàng)面發(fā)展，壞死組織隨之液化、脫落，產(chǎn)生膿液為“陽化氣”；膿液逐漸消失，肉芽組織的生長與上皮的爬生過程為“陰成形”。并在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上創(chuàng)制回陽生肌膏應(yīng)用于陰證創(chuàng)面，包括DCU創(chuàng)面，臨床效果顯著?！毒霸廊珪分杏痔岬健胺蚕陆龟柼?，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”，明確陰邪結(jié)聚的產(chǎn)生在于陽虛。易祥龍等[3]基于“陽虛陰結(jié)”理論，認(rèn)為糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)病機(jī)可概括為陽虛為本，陰邪結(jié)聚為標(biāo)，并以溫陽化瘀法為治療原則，自創(chuàng)溫陽生肌膏治療DFU，為臨床治療DFU提供新思路。

“煨膿長肉”是中醫(yī)外科創(chuàng)面換藥的經(jīng)典指導(dǎo)理論，最早見于申斗垣《外科啟玄》，提到：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，……故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，……使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?”煨膿長肉具體指在創(chuàng)面愈合的后期階段，即在腐去肌生、肌平皮長時(shí)，外敷中草藥膏或散劑，使創(chuàng)面直接吸收藥物，促進(jìn)局部氣血溫通，增強(qiáng)其防御能力，增加膿液分泌，保持創(chuàng)面濕潤，進(jìn)而促使創(chuàng)面生長[4]。故《外科證治全生集》指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血?！薄锻饪拼蟪伞ふ撃摗分^：“概毒之得膿，如傷寒之得汗”。這句話足以說明膿成在創(chuàng)面愈合過程中的重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)面濕性愈合理論與“煨膿長肉”理論是一致的。程嘉駿等[5]通過Meta分析結(jié)果顯示，在煨膿長肉理論指導(dǎo)下，中醫(yī)外治法在促進(jìn)傷口愈合方面有較好的療效。

陳實(shí)功[6]在《外科正宗》中強(qiáng)調(diào)，瘡瘍膿成后要“開戶逐賊”，認(rèn)為“使毒外出為第一”。李競在瘡瘍病的外治法中提出給邪出路的理論，認(rèn)為一切致病因素都可以稱為“邪”，給邪以出路，轉(zhuǎn)移邪正相爭之所，以免閉門留寇。張朝暉繼承李競教授給邪出路的理論，并提出DF給邪出路的外治法主要是引流，還包括自身壞死組織和異物的清除；內(nèi)治法則是通過改善機(jī)體內(nèi)在環(huán)境，給邪以出路，包括通腑法和托法[7]。

二、中醫(yī)外治法

DCU常用的中醫(yī)外治法有清創(chuàng)法、藥物療法、熏洗法、針灸、穴位注射、穴位按摩等。各種方法可配合或交叉應(yīng)用。

1.清創(chuàng)法：包括鯨吞法和蠶食法兩種。蠶食法是指分次逐步清除壞死組織，而鯨吞法是徹底清除壞死組織。另外，奚九一提出的清筋術(shù)，主要應(yīng)用于筋疽，即糖尿病非缺血性肌腱變性壞死癥患者，效果顯著[8]。李小芳等[9]予蠶食清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療DFU，發(fā)現(xiàn)上皮組織形成時(shí)間、創(chuàng)面愈合率等均優(yōu)于對照組。王晉軍等[10]應(yīng)用祛腐清筋術(shù)清除壞死組織并使創(chuàng)面開放，再用皮膚牽張閉合系統(tǒng)漸進(jìn)式閉合創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽生長新鮮，創(chuàng)面愈合快，保肢率為96.7%。

2.藥物療法：根據(jù)疾病所在的部位不同，以及病程發(fā)展變化所需，將藥物制成不同的劑型施用于患處，使藥力直達(dá)病所，從而達(dá)到治療目的的一種方法[11]?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“湯藥不足盡病，……用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力?！背Ｓ玫乃幬飫┬陀懈嗨帯⒂透?、箍圍藥、摻藥、酊劑、洗劑等。對于DCU患者，中藥外敷可對神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，進(jìn)而促進(jìn)血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚新生。黃金梅等[12]應(yīng)用自制九華膏治療DF，發(fā)現(xiàn)九華膏能降低炎性細(xì)胞因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面上皮組織的生長。劉玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方白玉散外敷治療DF比常規(guī)油紗外敷治療創(chuàng)面愈合率高，創(chuàng)面愈合時(shí)間短。

3.熏洗法：早在《金匱要略》中就提到過此法。熏洗法是用藥物煎湯，趁熱在患部熏蒸、淋洗和浸浴的方法。機(jī)制是通過中藥的作用與藥水的熱力共同作用于病灶，透過患者的皮膚、黏膜對其機(jī)體產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，從而對DFU進(jìn)行治療或者預(yù)防[14]。卞榮蓉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖足康洗劑可以明顯改善DF患者創(chuàng)面愈合率等。林立英等[16]研究發(fā)現(xiàn)，以益氣活絡(luò)生肌湯熏洗氣虛血瘀型DFU患者患足，可促進(jìn)肉芽組織的生長和潰瘍創(chuàng)面的愈合。

4.塌漬法：最早見于《劉涓子鬼遺方》。溻是將飽含藥液的紗布或棉絮濕敷患處，漬是將患處浸泡在藥液中。溻漬法是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用而達(dá)到治療目的的一種方法，具有通調(diào)腠理、疏暢血脈、消散腫瘍的作用[11]。近年來，應(yīng)用廣泛的足浴法即屬于溻漬法。王平東[17]將解毒洗劑用于DF患者創(chuàng)面紅腫熱痛者，而創(chuàng)面紅腫熱痛不明顯者則給予潰瘍洗劑治療，兩者可促進(jìn)肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

5.針灸法：《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！贬樉牟粌H可調(diào)節(jié)臟腑，還可疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行。劉可等[18]通過觀察發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合創(chuàng)傷負(fù)壓治療技術(shù)治療DFU患者，創(chuàng)面愈合進(jìn)程快。張建平等[19]發(fā)現(xiàn)，針刺可以增加創(chuàng)面微血管密度，同時(shí)加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善足部潰瘍。

6.穴位注射：即藥物聯(lián)合針刺療法，通過辨證施治選用某些腧穴，將藥物注射其中，使其既發(fā)揮藥物本身的作用，又可以通過刺激穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等不同作用[20]。滕惠蘭等[21]應(yīng)用黃氏外用油紗聯(lián)合血必凈穴位注射治療DFU，發(fā)現(xiàn)此法療效較好。

7.穴位按摩：是一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)、以按摩為主要施治手段的治療方法。其手法滲透力強(qiáng)，通過刺激特定的穴位，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的作用。雷芳芳[22]根據(jù)辨證分型采用不同中藥足浴方聯(lián)合穴位按摩治療DF，發(fā)現(xiàn)此法能夠有效提高局部血流量及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。王巖[23]予桃紅四物湯聯(lián)合足底穴位按摩治療DCU，結(jié)果顯示總有效率較好。

臨床上，常是多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。如常用的貼敷法、熏洗法、穴位注射等均與藥物有關(guān)。有的學(xué)者認(rèn)為DFU患者應(yīng)用中醫(yī)綜合治療方案，是能夠最大化保留有功能的肢體的有效辦法[24]。

三、實(shí)驗(yàn)研究

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，包括創(chuàng)面炎性反應(yīng)、上皮及血管新生、基質(zhì)形成和膠原合成，涉及生長因子、趨化因子及細(xì)胞外基質(zhì)與不同細(xì)胞因子之間的協(xié)調(diào)作用等[25,26]。與創(chuàng)面修復(fù)有關(guān)的生長因子主要有表皮生長因子(epithelial growth factor，EGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor, TGF)、血小板衍生生長因子(plateletderived growth factor，PDGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)等。許多醫(yī)家通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了中醫(yī)外治法對生長因子的影響，為中醫(yī)外治法的療效客觀化提供證明。

1.EGF：主要功能是促進(jìn)皮膚細(xì)胞的分裂，還能刺激透明質(zhì)酸和膠原蛋白等的合成與分泌。在創(chuàng)傷修復(fù)過程中，EGF通過與其受體結(jié)合，通促進(jìn)DNA、RNA的修復(fù)和蛋白質(zhì)的合成，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)和組織營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面的再上皮化。鄭琪等[27]研究發(fā)現(xiàn)，四效散可以顯著提高大鼠血清中堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、EGF水平，有利于肉芽組織的生長，從而促進(jìn)DFU的愈合。

2.VEGF：可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，是已知的促進(jìn)血管生長作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子。血管內(nèi)皮生長因子A(vascular endothelial growth factor A, VEGFA)作為VEGF促進(jìn)基膜分解的主要因子，能加速血管新生，進(jìn)而為創(chuàng)面肉芽組織、細(xì)胞提供營養(yǎng)與氧氣[28]。張東萍等[29]通過糖尿病大鼠實(shí)驗(yàn)證明，血竭生肌膏可通過提高潰瘍創(chuàng)面VEGF的表達(dá)，促進(jìn)新生血管形成來加快創(chuàng)面愈合。

3.FGF：分為酸性FGF(aFGF)和bFGF。FGF受體對FGF有高度的特異性和親和性，兩者結(jié)合后通過激活細(xì)胞內(nèi)相關(guān)的蛋白激酶，促進(jìn)形成新的毛細(xì)血管，同時(shí)能誘導(dǎo)創(chuàng)面周圍組織中的成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。王景等[30]研究發(fā)現(xiàn)，提高DCU大鼠的bFGF水平能夠改善血管功能，促進(jìn)肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合。

4.PDGF：是低分子量促細(xì)胞分裂素，可刺激成纖維細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和其他多種細(xì)胞分裂增殖，在傷口愈合過程中起重要作用。有研究應(yīng)用適宜濃度的丹銀海綿治療大鼠DCU，發(fā)現(xiàn)丹銀海綿可以使PDGF等生長因子表達(dá)上調(diào)，從而促進(jìn)糖尿病大鼠皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合進(jìn)程。

5.TGF：目前研究得較為清楚的是TGF-α和TGF-β。TGF-β是與創(chuàng)傷愈合關(guān)系最密切的生長因子，能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖、遷移、分化，加速肉芽組織的形成，對創(chuàng)面修復(fù)有重要調(diào)控作用。有研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生肌散通過增強(qiáng)皮膚組織TGF-β1、bFGF和VEGF蛋白的表達(dá)促進(jìn)糖尿病大鼠皮膚潰瘍的愈合。

四、展 望

《瘍科綱要》云：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)?！痹摾碚撁鞔_了中醫(yī)外治法在瘡瘍疾病中的重要作用。中醫(yī)外治法不僅種類多樣，而且隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，日益成為治療外科疾病非常重要、不可或缺的治療方法。它因方法獨(dú)特、特色優(yōu)勢明顯、療效確切受到了臨床醫(yī)師的重視。但是臨床上掌握每種外治法的適應(yīng)證和操作規(guī)范及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是亟待解決的問題。在科研方面，雖然在創(chuàng)面修復(fù)的相關(guān)細(xì)胞因子的研究上明確了中醫(yī)外治法的作用機(jī)制，也明確了部分信號通路，但具體的作用機(jī)制、靶向調(diào)控還需進(jìn)一步探索研究。另外，外治中藥的藥理學(xué)機(jī)制、作用機(jī)制的深層研究，以及跨專業(yè)合作研究，均有利于中醫(yī)外治法治療DCU的理論依據(jù)系統(tǒng)化、精確化。