林 堅 徐 軻

支出型貧困，是相對貧困的一個具體表現(xiàn)形式。支出型貧困家庭是指由于醫(yī)療、教育、或者突發(fā)性災(zāi)害所導(dǎo)致的大宗的家庭支出即多種突發(fā)性原因?qū)е碌臅簳r性的家庭貧困。隨著社會救助的發(fā)展，社會救助制度帶來一定的弊端。目前，社會工作如何介入到支出型貧困家庭救助中，沒有專門研究和具體規(guī)定，因此要總結(jié)支出型貧困家庭救助經(jīng)驗，總結(jié)社會工作在支出型貧困家庭救助中經(jīng)驗，探索未來社會工作全方位介入支出型貧困救助的機制、路徑和模式，為政府制定明確的支出型貧困家庭救助和社會工作介入提供政策參考，為社會工作者開展救助服務(wù)提供實務(wù)參考，拓寬社會工作理論的應(yīng)用范圍和實踐的功能發(fā)揮。

一、研究背景

(一)宏觀背景

我國“十三五”期間已經(jīng)實現(xiàn)貧困縣全部摘帽，解決了區(qū)域性整體貧困，標志著我國現(xiàn)行的社會救助體系已基本解決了收入型貧困問題，社會救助開始呈現(xiàn)由收入型貧困救助向支出型貧困救助輻射延伸。所謂支出型貧困，即因重大疾病、子女上學(xué)、突發(fā)事件等因素造成家庭剛性支出過大，遠遠超出家庭承受能力所導(dǎo)致的家庭貧困[1]。近年以來，社會治理創(chuàng)新步伐不斷加快，社會工作專業(yè)理念日益被接納。2014年頒布的《社會救助暫行辦法》里，首次以法律形式明確了社會工作在社會救助中的重要地位[2]。2020年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善社會救助制度的意見》，提出“通過開發(fā)崗位、購買服務(wù)、政策引導(dǎo)、設(shè)立基層社工站等方式，鼓勵社會工作者和社會工作服務(wù)機構(gòu)協(xié)助社會救助部門來開展家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查評估、需求分析等事務(wù)?！盵3]然而社會工作如何介入到支出型貧困家庭救助中，沒有專門研究和具體規(guī)定。

(二)微觀背景

為解決支出型貧困問題，我國各地結(jié)合實際情況，創(chuàng)新扶貧實踐，有效建立部門貧困聯(lián)動機制，努力促進支出型貧困問題的解決。同時，社會救助制度帶來一定弊端，表現(xiàn)為：福利依賴現(xiàn)象日益嚴重；注重單向提供援助，不注重與受助者的互動；注重現(xiàn)金補貼而忽視社會服務(wù)等。

寧波市海曙區(qū)民政局于2018年啟動社會救助家庭友善訪問服務(wù)專業(yè)支持項目，由寧波市海曙區(qū)和義社工師事務(wù)所作為第三方承接，開始探索精準救助服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，2020年海曙區(qū)醫(yī)保局啟動“煥然‘醫(yī)’新”——醫(yī)療救助家庭社工服務(wù)項目，同時交由寧波市海曙區(qū)和義社工師事務(wù)所運作，兩個項目分別從支持服務(wù)和實務(wù)服務(wù)兩個層面出發(fā)，共同為救助對象提供政府救助之外的資源鏈接疊加、情感支持、能力增強、社區(qū)融合等專業(yè)服務(wù)。

二、寧波市海曙區(qū)支出型貧困家庭社會工作服務(wù)的主要矛盾及問題

近年來，寧波市海曙區(qū)在完善公共服務(wù)，保障和改善民生上取得顯著成效，支出型貧困家庭救助工作的質(zhì)量和水平明顯提高，但救助工作依然存在盲點和難點，突出地表現(xiàn)為“一個主要矛盾”和“三個方面的突出問題”。

(一)主要矛盾

突出地表現(xiàn)為三個方面的挑戰(zhàn)：一是服務(wù)供給的挑戰(zhàn)。村、社區(qū)工作任務(wù)繁重，且社會力量整合不足，基本只能做到戶戶入訪，難以做到經(jīng)常溝通，對救助工作顯得“力不從心”。二是服務(wù)能力的挑戰(zhàn)。支出型貧困家庭情況千變?nèi)f化，信息不夠準確往往給幫扶服務(wù)帶來意想不到的被動，使救助工作難以“有的放矢”。三是需求多元的挑戰(zhàn)。支出型貧困家庭有著各種不同的訴求，需要個性化幫扶，但由于社會力量參與不足，目前絕大多數(shù)依然是物質(zhì)幫扶“濤聲依舊”。

(二)實務(wù)層面的問題

1.一線從業(yè)人員的專業(yè)性不強。社區(qū)社工方面，專業(yè)實操能力不是很強，學(xué)習(xí)的主動性也不高，再加上社工日常工作十分繁忙，難以挖掘到服務(wù)對象內(nèi)心真正的想法，從而有針對性地介入服務(wù)。村級工作人員方面，社會工作專業(yè)知識的普及不夠，對支出型貧困家庭的實際需求和困難難以從專業(yè)視角去看待，工作中存在急于求成的心理，希望馬上看到實際效果，對社會工作專業(yè)服務(wù)存在認知偏差，認為既然不能保證解決問題，還不如維持現(xiàn)狀，關(guān)注支出型貧困家庭內(nèi)心變化和深層需求不夠。

2.專業(yè)力量供給的短缺。一方面，為支出型貧困家庭提供社會工作專業(yè)服務(wù)還處于探索階段，能服務(wù)到的對象是極其有限的，由于支出型貧困家庭眾多，一下子難以覆蓋到全部服務(wù)對象，對個別支出型貧困家庭的幫扶反而導(dǎo)致其他不明真相救助對象心態(tài)失衡，造成基層工作左右為難。另一方面，有能力提供這類服務(wù)的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)在寧波也不多，即便加大政府購買服務(wù)力度，未來的服務(wù)供給也是有限的，難以完全覆蓋到全部服務(wù)對象。

(三)政策層面的問題

1.救助政策依然存在較大完善空間。一方面，標準過低。支出型貧困家庭收入核定未充分考慮剛性的醫(yī)療支出，非重特大疾病醫(yī)療救助對象每年500元的門診醫(yī)療費用有點低，大病患者醫(yī)療負擔依然較重。需長期服藥患者受藥占比限制，每月藥品配額有限，只能自費，增加了經(jīng)濟負擔。另一方面，增收乏力。支出型貧困家庭絕大多數(shù)無法參加正常勞動，造成減少和失去收入，就算有穩(wěn)定的高收益投資項目，他們也拿不出啟動資金。

2.救助政策的機制銜接上不夠。支出型貧困家庭的問題主要涉及民政、醫(yī)保、殘聯(lián)、慈善等部門，由于沒有有效的專案解決機制，導(dǎo)致一些支出型貧困家庭的問題難以在政策層面得到快速有效解決。在使用商業(yè)保險解決醫(yī)療費用上，目前推出了全國首個涵蓋意外、重疾、健康管理等保險責任的失獨老人綜合保險，開展了居民醫(yī)保(新農(nóng)合)附加意外傷害保險試點工作，又先后推出了寧波甬惠保、市民保、工惠保，但保障內(nèi)容不盡相同，投保人面臨三選一，左右為難。

(四)制度層面的問題

1.救助與低保掛鉤導(dǎo)致的橫向公平性問題。目前，支出型貧困家庭基本上直接將低保救助對象視為救助對象，救助主要給予低保對象。那些收入略微高于低保標準的人口，雖然因病變得事實上的貧困，但卻不能享有醫(yī)療救助。而低保家庭得到的實惠越來越多，使得部分低保人口的實際生活水平超過了邊緣貧困群體。這樣一來，既是對邊緣貧困群體的不公平，也容易造成低保人口的福利依賴。

2.救助與扶貧脫節(jié)導(dǎo)致的雙向統(tǒng)合性問題。綜觀扶貧部門制定的生存救助、醫(yī)療援助等措施，實際上是和社會救助制度中的低保制度、醫(yī)療救助是重疊的。但救助和扶貧部門由于獨立運行多年，兩項制度的有效銜接面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，對貧困的理解和測量方式不一致。支出型貧困家庭救助在界定救助對象時，通常綜合了申請家庭的勞動力狀況、社會支持等因素，反映了一種綜合性貧困，而扶貧所理解的貧困更多是一種收入性貧困。另一方面，緩解貧困的方式存在差異。現(xiàn)階段支出型貧困家庭救助對象主要是因病致殘，喪失或部分喪失勞動能力的困難群眾，扶貧則側(cè)重促進有勞動能力的貧困對象實現(xiàn)自立。

三、寧波市海曙區(qū)支出型貧困家庭社會工作服務(wù)模式的有益探索

根據(jù)支出型貧困家庭服務(wù)工作面臨的實際問題，寧波市海曙區(qū)積極發(fā)揮專業(yè)社工機構(gòu)的優(yōu)勢，提供個性化專業(yè)化服務(wù)，拓展服務(wù)供給的內(nèi)容，增強支出型貧困家庭的內(nèi)生動力，確立了“政府主導(dǎo)、專業(yè)介入、社會參與、群眾認可”的支出型貧困家庭服務(wù)策略，初步探索了以“‘四準’策略、三重介入、三大轉(zhuǎn)變”為主要內(nèi)容的支出型貧困家庭救助工作“海曙模式”，初步取得成效。

(一)“精”字為要，確定“四準”策略

1.情況排查，核準信息。在專業(yè)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)街鎮(zhèn)和社區(qū)(村)工作者通過入戶調(diào)查和核對系統(tǒng)信息，對家庭信息進行核對，準確了解支出型貧困家庭的具體情況。對人戶分離的服務(wù)對象進行電話聯(lián)系，初步了解其狀況和信息。

2.入戶訪視，摸準需求。按照專業(yè)要求，仔細聆聽，鼓勵支出型貧困及其家屬暢談日常的家庭生活情況，從相互交談中了解其生活習(xí)慣、興趣愛好和問題需求等，同時留意其所住社區(qū)和家庭的生活環(huán)境，比如小區(qū)和樓道的空間大小、基本衛(wèi)生狀況、家庭居住空間分布、家庭照片等，努力尋找其真正的需求和心愿。

3.鏈接資源，對準幫扶。根據(jù)探訪反饋，鏈接市慈善總會、區(qū)馨之園社會助殘服務(wù)中心、善生公益、新聞媒體等社會資源，幫助支出型貧困家庭建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，使其能夠按需享受個別化的生活、就學(xué)、就業(yè)、醫(yī)療等服務(wù)，改善生活狀態(tài)。

4.強化專業(yè)，精準服務(wù)。對支出型貧困家庭需求和問題進行評估和篩選，有針對性地開展心理疏導(dǎo)、能力提升、社會融入等專業(yè)社工服務(wù)。

(二)“細”字為綱，開展三重服務(wù)

發(fā)揮社會工作專業(yè)機構(gòu)的組織優(yōu)勢、智力優(yōu)勢、資源優(yōu)勢，延伸服務(wù)觸角，努力實現(xiàn)精細化、零距離、無障礙。

1.突出一個救助重心。以2021年新增的享受3000元及以上大額救助的支出型貧困家庭為重點，整合醫(yī)療、殘障、慈善、心理等專業(yè)服務(wù)平臺和資源，幫助救助對象建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，使其能夠按需享受有針對性的生活、就學(xué)、就業(yè)、醫(yī)療等服務(wù)，改善生活狀態(tài)。

2.推進二元并重服務(wù)。一是面向街道開展的間接服務(wù)，根據(jù)需要為社區(qū)救助工作者提供專業(yè)訓(xùn)導(dǎo)、團體輔導(dǎo)，個別督導(dǎo)和遠程指導(dǎo)等支持性服務(wù)，為南門街道社工開展個案、小組、社區(qū)等專業(yè)方法培訓(xùn)，并到一線實務(wù)指導(dǎo)社工怎么與服務(wù)對象訪談，掌握相關(guān)信息，為段塘街道社工傳授入戶訪談技巧和經(jīng)驗，并現(xiàn)場回應(yīng)社工訪談工作中遇到的問題，找到相應(yīng)的解決方法。二是面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展的直接服務(wù)。鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)力量的缺乏，機構(gòu)社工直接入戶訪視，努力扮演評估者角色來精準識別支出型貧困家庭和致貧原因；扮演整合者角色來動員與協(xié)調(diào)各方力量和資源，滿足其真正的需求和心愿；扮演宣講者角色傳遞好黨和政府的關(guān)懷，激發(fā)和提升支出型貧困家庭的進取精神和可行能力。

3.探索三重幫扶策略。一是探索社區(qū)服務(wù)路徑。以尹江岸社區(qū)為試點，綜合分析支出型貧困家庭的特點、社區(qū)資源的匹配度，支持社區(qū)社工開展預(yù)防性、支持性、補救性、發(fā)展性服務(wù)，努力構(gòu)建起以家庭主動求助、鄰里守望相助、社區(qū)重點扶助為核心的積極、主動、系統(tǒng)的服務(wù)路徑。二是探索癌癥患者服務(wù)策略。分析尹江岸社區(qū)80余名癌癥病人的基本信息數(shù)據(jù)，篩選出各類癌癥的共同特征，著手推進肺癌、乳腺癌、胃癌等較多同類患者互助體系的構(gòu)建，提升各類癌癥患者的疾病與防護知識，構(gòu)建靶向救助服務(wù)體系。三是探索殘障群體服務(wù)模式。借助馨之園社會助殘服務(wù)中心的力量，協(xié)同支持和配合鼓樓沿社會工作室、海曙區(qū)樂慈老年發(fā)展服務(wù)中心等四家社會組織入戶訪視了1400多戶全區(qū)(單人)低保、(單人)低收入殘疾人，分析支出型貧困家庭的殘障群體醫(yī)療救助的基本信息數(shù)據(jù)，規(guī)范殘障群體服務(wù)流程、服務(wù)方法、服務(wù)保障。

(三)“效”字為上，實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變

1.實現(xiàn)由“剛性管理”向“精準服務(wù)”的轉(zhuǎn)變，打造社會治理的“穩(wěn)壓器”。支出型貧困家庭社工服務(wù)延伸服務(wù)觸角，推動信息快速收集、訴求及時表達、問題迅速處置，實現(xiàn)支出型貧困家庭服務(wù)管理的零距離、無障礙、精細化，努力化解不穩(wěn)定因素，推動社會治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。

2.實現(xiàn)由“政府包攬”向“政社合作”的轉(zhuǎn)變，邁上協(xié)同服務(wù)的“快車道”。支出型貧困家庭社工服務(wù)探索政社合作互動，使政府的主導(dǎo)作用得到充分發(fā)揮，社會組織的服務(wù)能力得到有效體現(xiàn)，切實緩解基層救助工作力量薄弱等問題，為支出型貧困家庭提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。

3.實現(xiàn)由“單一救助”向“多元幫扶”的轉(zhuǎn)變，搭建情系人民的“連心橋”。支出型貧困家庭社工服務(wù)努力協(xié)同社區(qū)(村)建立常態(tài)化、人性化的關(guān)愛機制，主動傾聽他們訴求、了解他們生活狀況，把上級政策及時準確地傳達到每名服務(wù)對象，對產(chǎn)生的疑問及時予以解答，打通聯(lián)系服務(wù)支出型貧困家庭“最后一米”的問題。

四、完善支出型貧困家庭社會工作服務(wù)“海曙模式”的配套體系

(一)微觀層面：增加專業(yè)服務(wù)供給

“海曙模式”以購買社會服務(wù)為前提，有效地彌補了基層專業(yè)社工缺乏的不足，但仍然無法全部包攬和覆蓋到基層的各個點位，仍需加強基層社工服務(wù)體系建設(shè)。

1.加快街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社工服務(wù)體系建設(shè)。借助省民政廳推行在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))建立社會工作站的契機，加快街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會工作站實體化建設(shè)，配置專職的專業(yè)社工，將支出型貧困家庭的專業(yè)服務(wù)列為社會工作站的規(guī)定動作或必需項目，加強入戶探訪，繪制需求地圖、資產(chǎn)地圖和資源清單，搭建互助網(wǎng)絡(luò)平臺，滿足個性化需求。

2.加快專業(yè)社工服務(wù)機構(gòu)培育發(fā)展步伐。鑒于基層工作人員工作任務(wù)較為繁重，專業(yè)服務(wù)難以到位，通過政府購買服務(wù)崗位的方式，持續(xù)扶持幾家專業(yè)機構(gòu)全面介入支出型貧困家庭社會工作服務(wù)，培育專業(yè)服務(wù)力量，對有需要的支出型貧困家庭進行系統(tǒng)評估和風(fēng)險預(yù)估，提出介入策略和方法，實施有針對性地干預(yù)。

(二)中觀層面：完善救助政策機制

“海曙模式”關(guān)注的是具體服務(wù)環(huán)節(jié)，屬于制度機制的執(zhí)行層面，無法解決問題的根本所在。長遠來看，推動支出型貧困家庭社會工作服務(wù)提質(zhì)增效，仍需要完善救助政策機制。

1.加大因病致貧家庭的救助力度。在提標方面，建議核定支出型貧困家庭收入時，要充分考慮剛性的醫(yī)療費支出，提高非重特大疾病醫(yī)療救助對象門診醫(yī)療費用標準，優(yōu)先保障長期服藥的大病醫(yī)療救助對象醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用。在增收方面，探索支出型貧困家庭扶貧增收新機制，根據(jù)意愿將其農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)、股份經(jīng)濟合作社股權(quán)、房屋不動產(chǎn)等資產(chǎn)進行抵押貸款，再由政府統(tǒng)籌，把這筆資金投資到國資公司的穩(wěn)定收益項目中去，增加其財產(chǎn)性收入。

2.加強相關(guān)部門的救助工作聯(lián)動。適時召開相關(guān)部門的聯(lián)席會議，推進救助工作信息共享，統(tǒng)籌運用各項社會救助制度、社會保障制度、慈善救助制度，多策并舉，綜合實施，專案研究解決部分支出型貧困家庭的實際問題。探索建立政府主導(dǎo)、商業(yè)機構(gòu)承保、全民參與的大病醫(yī)療救助共保機制，融合市民保、甬惠保、工惠保的優(yōu)勢，由醫(yī)保局指導(dǎo)，銀保監(jiān)局監(jiān)督，商業(yè)保險公司共同承保，個人自主繳費(醫(yī)保余額直接扣款)，推行統(tǒng)一的“重特大疾病、意外傷害補充醫(yī)療保險”，建立風(fēng)險分攤機制，對一個保險年度內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用自付部分給予比例報銷，通過招標談判將部分自費藥納入報銷范圍并設(shè)定報銷限額，從而逐步形成“基本醫(yī)保+重大疾病保險+重特大疾病補充醫(yī)療保險”的多層保障體系。

(三)宏觀層面：構(gòu)建新型救助體系

不謀全局者，不足以謀一域。不難看出，“海曙模式”的探索主要是在“域”的層面的展開，還需要加強頂層設(shè)計，構(gòu)建新型救助體系，以解決支出型貧困家庭社會工作服務(wù)的“全局”問題。

1.獨立界定受惠人群。將醫(yī)療救助等專項救助的資格認定與低保資格脫鉤，獨立界定受惠人群，使醫(yī)療救助等各類專項救助真正發(fā)揮自己的功能，緩解因病等專項支出所引發(fā)的貧困問題。建議進一步完善低收入家庭核對信息系統(tǒng)，建立醫(yī)療等專項救助瞄準機制，科學(xué)確認專項救助對象。

2.促進救助扶貧銜接。進一步梳理支出型貧困家庭救助制度和扶貧措施，將相關(guān)制度進行整合，聚合雙方優(yōu)勢，推出融輸血和造血于一體，集保障性救助和開發(fā)式扶貧于一身的措施，按照“一戶一策、不漏一戶、不漏一人”的原則，在保障、項目、就業(yè)等方面，給予指向性扶持，不僅要讓被救助者在生活上有保障，而且要讓他們通過自身的努力使生活更有幸福感，更具尊嚴感。

結(jié)語

防止支出型貧困家庭擴大化、積弱化、復(fù)雜化的趨勢，成為當下和今后一個時期社會治理創(chuàng)新的重要任務(wù)。寧波市海曙區(qū)支出型貧困家庭社會工作服務(wù)的“四三三”模式，雖然才剛剛起步，但它代表著我國提供支出型貧困家庭社會工作服務(wù)的一個發(fā)展趨勢。相比于傳統(tǒng)的支出型貧困家庭服務(wù)，社工服務(wù)強調(diào)人在情境的優(yōu)點及正向經(jīng)驗，運用“希望”和“向往”動力，看到人生目標和促進改變，回歸真誠親善的人與人之關(guān)系，發(fā)現(xiàn)人生困境中的多元可能和替代抉擇，實現(xiàn)主體性“復(fù)元”，這一過程不僅更容易讓支出型貧困家庭接受，更能展現(xiàn)一幅本土社會工作專業(yè)成長，積極有效參與社會治理創(chuàng)新的時代圖景。