林忠，朱雪紅

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)是指因盆底支持構(gòu)造缺損而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary prolapse，SUI)、盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、性功能障礙等[1]。隨著我國(guó)生育政策的放開(kāi)，PFD的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢(shì)，其發(fā)生率可達(dá)41%[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩可造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙，是導(dǎo)致PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。然而，妊娠和分娩相關(guān)盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素眾多且復(fù)雜，Rusavy Z等[4]的研究表明PFD相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有年齡、超重、產(chǎn)次以及分娩方式等。PFD治療包括保守治療和手術(shù)治療，早期PFD以保守治療為主。重度PFD患者保守治療無(wú)法達(dá)到理想效果時(shí)，可手術(shù)治療。本文就妊娠和分娩對(duì)盆底功能的影響及治療研究進(jìn)展做一綜述，為臨床防治妊娠相關(guān)PFD提供參考。

1 PFD發(fā)病機(jī)制的理論觀點(diǎn)

目前，PFD發(fā)病機(jī)制主要有以下相關(guān)理論觀點(diǎn):① Delancey在1992年提出的“陰道三個(gè)水平支持”理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為3個(gè)水平。以及后來(lái)提出的“吊床理論”，認(rèn)為尿失禁的發(fā)病主要由于“吊床”功能缺陷、損傷，使得陰道前壁松弛、膨出或近端尿道活動(dòng)性增強(qiáng)。② Petros在1990年所提出的“整體理論”，主要觀點(diǎn)是PFD的發(fā)病常繼發(fā)于多種原因所導(dǎo)致的盆腔臟器、結(jié)締組織、神經(jīng)、韌帶及盆底肌肉損傷，這一理論在發(fā)展過(guò)程中還建立了“三腔系統(tǒng)”，用于評(píng)估結(jié)締組織缺陷，并通過(guò)該系統(tǒng)進(jìn)一步判斷盆底缺陷的類型、層次。③ 陰部神經(jīng)損傷學(xué)說(shuō)：陰部神經(jīng)支配外尿道括約肌，其損傷可引起尿道的神經(jīng)支配和功能紊亂，導(dǎo)致尿道阻力下降，出現(xiàn)SUI。④ 尿道高活動(dòng)性學(xué)說(shuō)：分娩損傷或衰老導(dǎo)致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部壓力增高時(shí)，壓力不能均等地傳導(dǎo)到膀胱和尿道近端，而是更多地傳至膀胱，使得膀胱內(nèi)壓力超出尿道閉合壓，從而發(fā)生SUI。雖然目前并沒(méi)有一種理論觀點(diǎn)被廣泛認(rèn)可，但它們的提出對(duì)深入了解PFD發(fā)病機(jī)制以及治療方法均有較大的促進(jìn)作用。

2 妊娠對(duì)盆底功能的影響

2.1 激素水平

妊娠期激素水平的變化會(huì)引起盆底組織改變[5]。妊娠前3個(gè)月母體內(nèi)分泌會(huì)發(fā)生很大變化，如分泌大量的雌孕激素及松弛素(relaxin，RLX)。女性的盆底肌肉筋膜組織和韌帶的雌孕激素受體增加，可誘發(fā)膀胱頸、尿道和盆底組織膠原纖維變性，膠原總量減少，導(dǎo)致尿道周圍的支持力減弱，膀胱頸和尿道向下后方移位，腹壓增加時(shí)壓力只能傳到膀胱，不能有效傳至尿道，危害控尿機(jī)制，易發(fā)生SUI[6]。而RLX在骨骼系統(tǒng)的代謝中發(fā)揮重要作用。經(jīng)典學(xué)說(shuō)發(fā)現(xiàn)RLX有促進(jìn)蛋白降解及導(dǎo)致盆底組織松弛兩方面的作用，其作用機(jī)制是通過(guò)RLX激活膠原酶從而改變肌腱和軟骨硬度[7]。同樣，RLX能夠引起骨盆韌帶松弛，降低恥骨和骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及下尿路支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，進(jìn)而影響盆底支持結(jié)構(gòu)，造成盆底功能的異常，以利分娩[8]。

2.2 產(chǎn)齡

年齡是PFD發(fā)生的確定因素。有研究表明，高齡初產(chǎn)與PFD的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。高齡女性中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致肌肉功能、協(xié)調(diào)能力和力量受損[10]。隨著年齡的增加，體內(nèi)氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的細(xì)胞衰老很有可能參與PFD的發(fā)生[11]。Groutz A等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是產(chǎn)后PFD的危險(xiǎn)因素，40歲和26歲的女性產(chǎn)后PFD的患病率分別為38.5%和9.8%。

2.3 產(chǎn)次

PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著分娩次數(shù)的增加而增加。隨著妊娠次數(shù)的增加，盆底組織中肌肉、筋膜、韌帶常會(huì)在分娩中過(guò)度牽拉，導(dǎo)致盆底功能及結(jié)構(gòu)的改變，顯著增加產(chǎn)后PFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其被認(rèn)為是PFD的主要危險(xiǎn)因素[13]。相較于初產(chǎn)婦，由于既往妊娠和分娩過(guò)程中已經(jīng)對(duì)盆底組織及尿道周圍組織造成了不可逆的損傷，再次妊娠時(shí)將加重其損傷，二次分娩對(duì)盆底功能的影響更大。有研究發(fā)現(xiàn)，每增加一次分娩，會(huì)使產(chǎn)后罹患POP的風(fēng)險(xiǎn)增加10%～21%[14]。與無(wú)生育史婦女相比，一次生育會(huì)使日后需住院治療POP的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，兩次生育史則增加8倍。

2.4 妊娠期體質(zhì)量指數(shù)

PFD也會(huì)受到肥胖的影響。奧地利的一項(xiàng)研究表明，妊娠期高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是產(chǎn)后PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。妊娠盆底組織較厚的女性在分娩過(guò)程中需要更大的力量才能成功分娩，BMI較高，上腹部脂肪層過(guò)厚，腹腔壓力會(huì)增大，從盆底結(jié)構(gòu)分析，是向后/下施加壓力，盆底神經(jīng)的作用因持久的牽拉及壓迫而降低，盆底肌則因其而擴(kuò)張，從而增加膀胱壓力和尿道活動(dòng)度，這可能是高BMI與尿失禁之間存在關(guān)聯(lián)的因素。在預(yù)測(cè)PFD時(shí)除產(chǎn)科因素外，肥胖也發(fā)揮著重要作用，BMI每增加5%，女性患PFD的概率就會(huì)增加20%～70%，減肥可以顯著改善女性PFD癥狀[16]。

2.5 胎兒體重

有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒高出生體重與嚴(yán)重的肛提肌受損之間存在關(guān)聯(lián)[17]。在妊娠晚期正常大小胎兒雙頂徑約為9.3 cm，因此在第二產(chǎn)程中，胎頭下降不可避免會(huì)對(duì)骨盆底組織造成不同程度的牽拉，造成軟組織損傷，尤其對(duì)子宮骶韌帶的牽拉較為嚴(yán)重。而子宮骶韌帶對(duì)盆腔臟器有很大的支撐作用[18]，胎兒巨大不僅會(huì)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，甚至引起難產(chǎn)，這種情況下，一般會(huì)器械助產(chǎn)，助產(chǎn)將導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)伸展到極致，比起正常分娩，更容易破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并且造成肌纖維斷裂、缺血，使得盆底功能和組織受到更加嚴(yán)重的損害。有學(xué)者通過(guò)收集女性盆腔MRI數(shù)據(jù)，建立三維模型研究盆底肌強(qiáng)度的影響因素和特征，并分析胎兒雙頂徑大小與PFD之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒雙頂徑越大，女性盆底肌的變形程度越大，需要承受更大的張力和壓力，在此過(guò)程中肛提肌被拉伸1.2倍，而恥尾肌被拉伸2倍，肌肉的過(guò)度拉伸會(huì)促使膠原酶的釋放增加，從而增加膠原蛋白的降解并打破修復(fù)和退化之間的平衡[19]。

3 分娩方式對(duì)盆底功能的影響

3.1 陰道分娩

陰道分娩被認(rèn)為是PFD的主要危險(xiǎn)因素，尤其是難產(chǎn)產(chǎn)婦，陰道分娩直接影響盆底結(jié)構(gòu)和組織的正常功能。有研究表明，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，陰道分娩后出現(xiàn)盆腔器官脫垂的概率較剖宮產(chǎn)高130%[20]。有隊(duì)列研究顯示，陰道分娩20年后婦女患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)比剖宮產(chǎn)高67%[21]。與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩后盆腔器官活動(dòng)度增加：膀胱頸活動(dòng)度增加、肛提肌裂孔面積增加，這些因素與PFD有關(guān)。Rusavy Z等[4]研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩相關(guān)的泌尿生殖裂孔面積增加可導(dǎo)致女性在肛提肌撕脫后發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。Rogers RG等[22]認(rèn)為，陰道分娩過(guò)程中會(huì)陰撕裂及會(huì)陰側(cè)切會(huì)損傷盆底I類肌纖維、II類肌纖維及相應(yīng)神經(jīng)組織，降低會(huì)陰張力。

3.2 選擇性剖宮產(chǎn)

胎兒對(duì)盆底功能的影響主要來(lái)源于第二產(chǎn)程對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的牽拉。剖宮產(chǎn)可避免在第二產(chǎn)程中盆底肌肉的牽拉與撕裂，在一定程度上防止肛門(mén)括約肌的損傷、盆底肌收縮力的下降以及膀胱頸位置的明顯改變，從而減輕對(duì)盆底功能的影響[23]。當(dāng)然，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，也不可避免會(huì)對(duì)盆底血供及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響。因此，在分娩的過(guò)程中，無(wú)論采用何種分娩方式，均會(huì)在一定程度上導(dǎo)致構(gòu)成盆底支持結(jié)構(gòu)的肌肉、筋膜、韌帶等受到過(guò)度牽拉而改變，盆底功能受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。值得注意的是，孕婦不應(yīng)為了預(yù)防產(chǎn)后PFD而選擇剖宮產(chǎn)分娩，并且醫(yī)師應(yīng)告知患者利弊，幫助其選擇最合適的分娩方式，產(chǎn)后盡早接受早期PFD的相關(guān)治療以利于盆底肌功能的恢復(fù)。

4 PFD的治療方式

4.1 藥物治療

藥物治療包括西藥和中藥兩大類，西藥分為三類藥物：α腎上腺素能受體激動(dòng)劑(如鹽酸米多君)、抗膽堿能藥物和雌激素，且主要用于治療女性SUI，其機(jī)理為加強(qiáng)盆底肌群收縮，從而增加尿道阻力。由于產(chǎn)后哺乳，且藥物在一定程度上對(duì)肝腎功能有影響，故藥物的使用受到一定限制。中醫(yī)認(rèn)為PFD屬“陰挺”范疇，其發(fā)病機(jī)制為“氣虛下陷、腎虛不固致胞絡(luò)受損，帶脈提攝無(wú)力，致胞宮脫出”，治療原則以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主。

4.2 盆底肌肉訓(xùn)練

盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)，又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)，是指女性有意識(shí)地對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，加強(qiáng)恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌為主的肌肉緊張度及力量，以改善并預(yù)防輕中度脫垂相關(guān)癥狀[24]。妊娠期不僅是PFD的高發(fā)階段，也是預(yù)防此類疾病的理想時(shí)期。同時(shí)能有效回避手術(shù)并發(fā)癥等,成為輕中度癥狀患者早期干預(yù)PFD發(fā)展進(jìn)程的首要選擇。正確進(jìn)行PFMT指導(dǎo)、足夠的運(yùn)動(dòng)量(頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間)以及完善的個(gè)體化方案，可以實(shí)現(xiàn)肌肉生理學(xué)的預(yù)期變化。堅(jiān)持鍛煉是保持治療效果的關(guān)鍵[25]。國(guó)際指南建議，為了預(yù)防妊娠期及分娩后的PFD，所有孕婦都應(yīng)該定期與相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系，提高自我管理，采用規(guī)范化、個(gè)性化的PFMT方案，在其指導(dǎo)下強(qiáng)化PFMT項(xiàng)目[26]。

4.3 生物反饋及電刺激

盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療是一種利用生物反饋原理，積極能動(dòng)的治療方法，達(dá)到重建條件反射和訓(xùn)練肌肉的作用，對(duì)PFD有確切的療效。其通過(guò)個(gè)體化的電流頻率進(jìn)行盆底神經(jīng)肌肉組織的激活治療，喚醒受損的會(huì)陰神經(jīng)[27]。低頻電流刺激可加強(qiáng)陰道及周圍肌肉的肌力及感覺(jué)，高頻電流能夠?qū)﹃幍肋h(yuǎn)處肌肉的肌力與感覺(jué)產(chǎn)生刺激，從而控制括約肌功能，增強(qiáng)會(huì)陰處肌肉彈性，控制膀胱活動(dòng)，控制不良的盆底肌肉收縮，并對(duì)這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)或糾正。治療過(guò)程中可根據(jù)肌纖維損傷程度選擇不同的方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。同時(shí)電刺激可促進(jìn)子宮收縮，改善盆底血液循環(huán)，促進(jìn)子宮復(fù)舊。此外，針灸和認(rèn)知行為療法也是治療盆底疾病的有效辦法，尤其是在緩解骨盆疼痛方面。

4.4 子宮托

子宮托的放置可以恢復(fù)正常的骨盆解剖結(jié)構(gòu)，減輕脫垂癥狀。2/3的患者最初都選擇子宮托治療，且超過(guò)70%的患者在一年后繼續(xù)使用子宮托治療[28]。子宮托對(duì)所有脫垂階段的患者都是一種很好的選擇，可預(yù)防脫垂進(jìn)一步進(jìn)展，避免或延遲手術(shù)。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的黃金時(shí)段是產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后3個(gè)月，但不可忽視其并發(fā)癥如疼痛、破潰、出血、感染以及膀胱、直腸侵蝕等風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)為患者個(gè)體化選擇合適的子宮托，指導(dǎo)如何放置、取出以及清潔，定期隨訪評(píng)估等。其還可以用于手術(shù)失敗的補(bǔ)充治療。

4.5 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞被認(rèn)為是通過(guò)多向分化和自我更新來(lái)改善組織修復(fù)的，也可能是通過(guò)分泌生物活性因子發(fā)揮治療作用，這些生物活性因子對(duì)組織具有抗凋亡、促進(jìn)新生血管再生和免疫調(diào)節(jié)等作用，并能將先天性干細(xì)胞和祖細(xì)胞引導(dǎo)到損傷區(qū)域。由于盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷是PFD發(fā)生的主要原因，而局部使用干細(xì)胞，具有促進(jìn)肌纖維再生、神經(jīng)修復(fù)及恢復(fù)尿道括約肌功能等潛力，成為PFD治療的研究熱點(diǎn)。自2000年Chancellor MB等[29]研究首次將成肌細(xì)胞注射應(yīng)用于SUI的治療以來(lái)，越來(lái)越多的干細(xì)胞種類證實(shí)可以促進(jìn)盆底損傷組織的修復(fù)，在SUI的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。目前用于研究的主要有肌源性干細(xì)胞(miscle-derived stem cells，MDSCs)、脂肪源性干細(xì)胞(sdipose-derived stem cells，ADSCs)以及間充質(zhì)干細(xì)胞等[30]，然而目前關(guān)于干細(xì)胞治療SUI的安全性、長(zhǎng)期療效及干細(xì)胞種類和時(shí)機(jī)的選擇，均有待于更多臨床研究去探索。

4.6 手術(shù)治療

手術(shù)治療針對(duì)的是經(jīng)保守治療無(wú)效或重度患者，癥狀的消除或減少是經(jīng)重建盆底解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的。手術(shù)路徑可以為經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。通過(guò)“三腔室”進(jìn)行解剖學(xué)分類，即前盆腔、中盆腔、后盆腔，依次為：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、SUI矯治術(shù)、陰道旁修補(bǔ)術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、髂尾肌筋膜固定術(shù)、骶骨固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、陰道閉合術(shù)、陰道后壁修補(bǔ)術(shù)及“橋式”縫合術(shù)、全盆底重建術(shù)等。每一種術(shù)式都具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)方式也在不斷地革新，手術(shù)的目的是最大限度滿足患者的需求，恢復(fù)盆腔臟器的原始位置，減少手術(shù)并發(fā)癥。POP修復(fù)的成功與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，故要求手術(shù)醫(yī)生掌握每種手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)以及適應(yīng)證，根據(jù)患者病情輕重、治療的意愿、對(duì)生活質(zhì)量的要求等多方面制定個(gè)性化的治療方案。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，妊娠相關(guān)的PFD發(fā)病是一個(gè)多因素且復(fù)雜的病理過(guò)程，PFD雖不致命，但會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。針對(duì)妊娠相關(guān)的PFD應(yīng)積極做好圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)控制，加強(qiáng)妊娠期保健知識(shí)宣傳及妊娠期檢查，正確選擇分娩方式，提倡妊娠期和分娩后PFMT，必要時(shí)手術(shù)治療。妊娠期為大多數(shù)女性都要經(jīng)歷的時(shí)期，此時(shí)期的女性到醫(yī)院就診較多，抓住這一時(shí)期做好對(duì)女性盆底疾病的知識(shí)宣傳，將極大地提升女性對(duì)盆底疾病的認(rèn)知度和關(guān)注度，進(jìn)一步降低產(chǎn)后PFD的發(fā)生率，以改善女性妊娠相關(guān)PFD的健康問(wèn)題。