林 潼，張湘苑 ，沈夢(mèng)菲 ，張 偉 ，趙林華*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000）

大黃為蓼科植物掌葉大黃（Rheum palmatumL.）、唐古特大黃（Rheum tanguticum Maxim.ex Balf.）或藥用大黃（Rheum officinaleBaill.）的干燥根和根莖。秋末莖葉枯萎或次春發(fā)芽前采挖，除去細(xì)根，刮去外皮，切瓣或段，繩穿成串干燥或直接干燥。大黃一般生長(zhǎng)于亞洲溫帶及亞熱帶海拔約1 400～2 500 m 的高寒山區(qū)，主要分布在甘肅、青海、四川、西藏等地。

1 臨床應(yīng)用

1.1 癥靶

1.1.1 便秘 適用于便秘，以實(shí)秘、熱秘為首選。大黃為治療積滯便秘之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“蕩滌腸胃，推陳致新”，且其又是苦寒沉降之品，善于泄熱，故亦宜于治療熱結(jié)便秘。仝小林教授認(rèn)為大黃的功效與其劑量相關(guān)，大劑量大黃可急下通腑，用量宜9～15 g，臨床上常配伍芒硝治療實(shí)熱便秘[1]。臨床癥見便秘、喘促、咳嗽咳痰時(shí)，林煒爍等[2]常用宣白承氣湯，方中生大黃9 g（后下），杏仁10 g，玄明粉1 g（沖服），瓜蔞皮6 g，桔梗6 g 等，宣肺通腑，調(diào)理肺腸氣機(jī)。然而大黃并非只用于實(shí)熱證，若治療冷秘，常與附子、干姜等溫?zé)嶂吠?；若治療大便秘結(jié)兼有氣血虧虛或陰津不足者，宜與補(bǔ)氣養(yǎng)血或養(yǎng)陰生津藥物同用。

1.1.2 熱毒瀉痢 適用于濕熱型或熱毒型瀉痢，臨床以腹痛、里急后重、瀉下赤白黏液膿血便或下痢膿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)為特點(diǎn)。濕熱或熱毒蘊(yùn)結(jié)腸道，氣血壅滯，腸絡(luò)受損而致瀉痢者，臨床常用大黃黃連瀉心湯，濕熱得除，氣血調(diào)和，則痢疾自止。

1.1.3 濕熱黃疸 適用于濕熱黃疸，臨床以身黃、目黃、小便黃為核心表現(xiàn)。吳又可謂“退黃以大黃為專功”，在使用茵陳蒿的基礎(chǔ)上配伍大黃，清熱利濕退黃之力更強(qiáng)。臨床組方以張仲景《傷寒論》茵陳蒿湯為代表，方中大黃二兩，茵陳蒿六兩，梔子十四枚，唐宋時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為熱邪是黃疸的重要病因，亦繼承了張仲景從濕論治黃疸的思想，因此使用頻次最高的藥物分別是大黃、梔子、茵陳蒿，以通泄之法，使?jié)駸釓南露3]。目前有茵梔黃注射液應(yīng)用于臨床。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為升降散中大黃與姜黃同降陰中之濁陰，僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，清解郁熱，祛風(fēng)勝濕，常與茵陳蒿湯、梔子柏皮湯合用治療黃疸[4]。

1.1.4 癰腫疔瘡 適用于熱毒或火毒攻結(jié)皮膚，臨床以癰腫疔瘡為特點(diǎn)，頭面部及四肢多發(fā)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述大黃“善解瘡瘍熱毒，以治疔毒尤為特效之藥”。以大黃為主藥，若以清熱為主，與黃芩、黃連、黃柏、白芷等相配，以《外臺(tái)秘要》中九物大黃薄貼方為代表方外用；若以解毒為主，常與金銀花、連翹、蒲公英等同用，可內(nèi)服，或研末蜜調(diào)外敷患處；若以祛瘀為主，常與牡丹皮、桃仁配伍，以《金匱要略》之大黃牡丹湯為代表方，瀉腸腑濕熱瘀結(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡用中藥復(fù)方大黃煎劑聯(lián)合紫草油可清熱瀉火、祛瘀解毒，有較強(qiáng)的抑菌作用，易于皮下吸收，腐肉脫落時(shí)間、新生肉芽出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

1.2 標(biāo)靶

1.2.1 高血肌酐 對(duì)于急性或慢性腎衰竭患者，其腎主水功能受損，尿液排出減少，機(jī)體水液代謝失衡，大黃通腑導(dǎo)濁，可降低血肌酐水平。仝小林院士創(chuàng)立仝氏芪丹軍蛭湯，方中大黃通下瀉濁，黃芪補(bǔ)氣，丹參養(yǎng)血活血，水蛭通腎絡(luò)，諸藥相合，能降低血肌酐、尿素氮，消尿蛋白，臨床上多用于治療慢性腎病、糖尿病腎病[6]。對(duì)于以大便秘結(jié)為主癥的腎功能不全患者，仝小林院士認(rèn)為其核心病機(jī)為脾腎陽虛，水濕瘀積，常用大黃、淫羊藿、麻黃三味小方治療，其中大黃蕩滌胃腸濁毒，常用劑量6～30 g，且用量可根據(jù)肌酐范圍來調(diào)整，若肌酐＞400 μmol/L，大黃宜30 g；肌酐200～400 μmol/L，大黃9～15 g；肌酐＜200 μmol/L，大黃6～9 g[7]。

1.2.2 高膽紅素 膽紅素升高會(huì)引起皮膚、鞏膜黃染，降膽紅素的中藥一般首選茵陳蒿、赤芍，而大黃可清泄?jié)駸帷⒗懲它S，常與茵陳蒿相配，在降膽紅素方面發(fā)揮重要的輔助作用。劉鐵軍運(yùn)用下法治療高膽紅素血癥經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床上常以大黃為主藥，瀉下祛瘀，可抑制膽紅素腸肝循環(huán)，降低血液中膽紅素濃度[8]。

2 現(xiàn)代藥理研究

2.1 瀉下作用 蒽醌類物質(zhì)是大黃起致瀉作用的重要成分，其作用于大腸，增加腸道蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，從而發(fā)揮瀉下作用[9]。

2.2 止血活血 大黃及其主要成分能收縮胃腸局部血管，增加纖維蛋白原、血小板數(shù)，提高血小板聚集性，降低抗凝血酶活性，縮短出血時(shí)間，達(dá)到止血目的[10]。大黃有活血化瘀的作用，大黃飲片與免煎顆粒單藥、復(fù)方均能改善血瘀模型大鼠的血液流變學(xué)及凝血功能[11]。

2.3 調(diào)脂 大黃中游離蒽醌可能通過影響血液膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)、肝臟脂質(zhì)代謝和腸道膽固醇排泄，從而調(diào)節(jié)血脂異常大鼠的血清TC、LDL-C、HDL-C 水平[12]。

2.5 利膽保肝 使用含有大黃的茵陳蒿湯能降低肝纖維化模型大鼠血清AST、ALT 水平，調(diào)節(jié)膽汁酸代謝相關(guān)基因的表達(dá)，抑制肝組織中TGF-β1、p-Smad3、p-ERK1/2 的表達(dá)，減輕肝臟纖維化，改善肝損傷，發(fā)揮肝臟保護(hù)作用[13]。

2.6 抗病原微生物 大黃有抗病原微生物的作用。其有效成分如大黃素、大黃酸及蘆薈大黃素等有較強(qiáng)的抗菌作用，抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌等敏感，對(duì)流感病毒、副流感病毒等亦有較強(qiáng)的抑制效果[14]。

2.7 其他 大黃及其化學(xué)成分還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等藥理作用。

3 毒理研究及安全性評(píng)價(jià)

生大黃煎劑灌胃檢測(cè)藥物對(duì)小鼠的急性毒性作用，小鼠灌胃的LD50為（153.5±4.58）g/kg[15]。大黃生品湯劑致瀉力最強(qiáng)，致瀉ED50為2.63 g/kg，120 g/kg 大黃生品引起50%小鼠死亡，致死劑量是致瀉劑量的40余倍，因此大黃的臨床常用劑量相對(duì)安全[16]。然而長(zhǎng)期使用大黃可能存在毒性反應(yīng)，重復(fù)給藥6 個(gè)月出現(xiàn)毒性反應(yīng)的劑量為10 g/（kg·d）[17]，毒性反應(yīng)作用的靶器官主要是腎臟和肝臟，故長(zhǎng)期使用大黃需密切關(guān)注肝腎功能，綜合炮制和配伍，合理運(yùn)用大黃。

4 用藥禁忌

本品為峻烈攻下之品，易傷正氣，如非實(shí)證，不宜妄用；本品苦寒傷胃，脾胃虛弱者慎用；其性沉降，善活血化瘀，故婦女經(jīng)期、懷孕、哺乳期應(yīng)忌用。

5 用法與用量

5.1 《藥典》用法與用量 3～15 g；用于瀉下不宜久煎。外用適量，研末敷于患處。

5.2 經(jīng)驗(yàn)用法與用量 大黃在臨床上應(yīng)用廣泛，內(nèi)服3～120 g，所用劑量不同，功效各異。仝小林院士在臨床實(shí)踐中總結(jié)出小劑量大黃能致瀉、引經(jīng)，健胃消積，通過瀉下而斂正氣，寓補(bǔ)于攻，一般6 g 以內(nèi)，可促進(jìn)胃腸新陳代謝，保護(hù)胃腸黏膜，提高機(jī)體防御能力[18]；中劑量泄熱瀉濁；大劑量急下通腑[19]。

6 小結(jié)

大黃為清熱瀉火的重要藥物，在臨床上運(yùn)用廣泛，結(jié)合文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，目前梳理出大黃的癥靶為便秘、熱毒瀉痢、濕熱黃疸、癰腫疔瘡，標(biāo)靶為高血肌酐、高膽紅素?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)大黃有瀉下、止血活血、調(diào)脂、利膽保肝、抗病原微生物、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。本品為峻烈攻下之品，易傷正氣，如非實(shí)證，不宜妄用。臨床使用劑量為3～120 g，劑量不同，功效各異，小劑量能致瀉、引經(jīng)，中劑量泄熱瀉濁，大劑量急下通腑。