史鵬亮

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院，江蘇 鹽城 224000）

骨和骨小梁的連續(xù)性或完整性遭到破壞，稱為骨折。人類有史以來最早的“骨折”“開放性骨折”的文字記載見于公元三千多年前的古埃及艾德文紙草書（papyrus）[1]。長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》記載“折骨絕筋”“折骨裂膚”，而“骨折”一名出自于王燾《外臺秘要》[2]。骨折后按照損傷愈合的過程，通常分為初、中、后三期治療，被稱為骨折三期論治法[3]。損傷初期以活血化瘀為主要治療方法，中期以和營生新、和營止痛、接筋續(xù)骨為主，后期以補益肝腎氣血兼舒筋活絡等法為主。本文要討論的是骨折中期的“和營”治法的內(nèi)涵。

1 骨折中期的病機特點

陳士鐸《辨證錄》記載骨折的愈合要經(jīng)歷“瘀去、新生、骨合”的過程，主要通過活血化瘀方法，逐祛瘀血，使脈道通暢，氣血陰陽平衡而骨折復合[4]。骨折后2～3周內(nèi)屬于骨折早期，“血瘀氣滯”為主要病機，外力損傷致骨斷筋離，血脈損傷，瘀血壅塞于經(jīng)脈，瘀血不去新血不生；經(jīng)脈不通則痛，氣形損傷則腫脹發(fā)生。故可以使用紅花、桃仁等藥物改善骨代謝，化瘀止痛[5]。骨折后8～12周處于骨折后期，“肝腎虧虛，氣血不足，筋骨痿軟”是其主要病機，外傷所致筋骨離斷、氣血受損得到恢復，瘀腫痛已消，但筋骨生長尚未堅實；長期固定或者臥床休息致氣血不足，肢體功能恢復緩慢。在后期則使用補益肝腎氣血、舒筋活絡治法。羅明輝等[6]認為在骨折后可以使用熟地黃、龜甲補腎益肝，透骨草、自然銅透骨補腎強筋。

骨折發(fā)生后的4～8周則處于骨折中期，病理生理過程則是原始骨痂形成期。原始骨痂主要依靠膜內(nèi)化骨形成的內(nèi)外骨痂，其次是軟骨內(nèi)化骨形成的環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂進行連接。趙東風等[7]研究發(fā)現(xiàn)在骨折動物模型術(shù)后4周進行組織學觀察，骨內(nèi)外膜增生，新生血管生長和成骨細胞增殖，形成皮質(zhì)骨外骨痂。陳雪峰等[8]使用CT和超聲對骨搬運術(shù)后患者進行觀察，術(shù)后2～8周可發(fā)現(xiàn)原始骨痂搭建且隨時間延長而增多，但在8周后超聲已經(jīng)不能區(qū)分皮質(zhì)骨和骨痂。由此可見，骨折中期屬于原始骨痂形成的關(guān)鍵時期，內(nèi)外骨痂修復機制啟動是該階段主要病理、生理表現(xiàn)，直到原始骨痂達到抗壓、抗剪切力和旋轉(zhuǎn)力。完成臨床愈合是本階段主要任務。

骨折經(jīng)過早期行氣活血、攻下逐瘀、清熱涼血等治療后，血腫吸收，疼痛腫脹減輕，軟組織開始修復，骨痂開始形成。骨折癥狀雖然在本階段減輕，但仍屬于“瘀腫尚未除盡、氣血尚未調(diào)和”的階段[9]?！鹅`樞》云：“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！鼻宕軐W?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“經(jīng)絡之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通?！北酒谥饕闹委熌繕耸恰靶律?，新生的前提則是經(jīng)過早期活血化瘀治療后瘀血祛除十之七八。全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學》認為中期瘀阻去而未盡，疼痛減而未止，以“和營生新”“續(xù)筋接骨”為主要治則，和營止痛法和接骨續(xù)筋法是其主要治法[2]。目前尚未見文獻對骨折中期的病機進行概括，筆者將本階段主要的病機概括為：營血失和、筋骨不續(xù)。從骨折開始到最終修復完成，骨折愈合是不間斷的過程。中期作為前后期的樞紐，決定骨折愈合的結(jié)局[10]。

2 “和營”中“營”之芻議

黃桂成《中醫(yī)骨傷科學》記載，骨折損傷后，早期經(jīng)過下法、消法等治療后依然有氣滯血瘀存在，繼續(xù)攻伐則恐傷正氣，當以和營止痛法。代表方劑有和營止痛湯、和營通氣散等，該論點沿用岑澤波版《中醫(yī)傷科學》[11]中所述。王和鳴《中醫(yī)骨傷科學》[12]在論述骨折中期治療時，除提出繼續(xù)使用活血化瘀方法外，還應該加補益氣血、強壯筋骨藥物。可見這個時期最主要的治療任務是清除殘留瘀血，進而調(diào)和經(jīng)絡氣機，才能使氣血暢達，筋骨續(xù)結(jié)堅實。在中期使用補益氣血、強壯筋骨藥物也應該在經(jīng)絡氣血條暢的基礎(chǔ)上。

翻閱上述諸多醫(yī)家論述，中期以活血化瘀為主，補養(yǎng)氣血、榮養(yǎng)筋骨為輔，但所有論述中皆是“和營”治法，既以活血化瘀為先，為何不論述為“和血”或“活血”，冠以“營”之名的意義是什么？圍繞這個問題，筆者進行了一些探究。

2.1 “營”字的含義 在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域，通過文字、哲學視角探討醫(yī)學的內(nèi)涵幾乎是不可能的，但是中醫(yī)的理論基礎(chǔ)根植于中國傳統(tǒng)文化和哲學思想，所以可從文字的角度去理解中醫(yī)學的某些問題?！盃I”字在漢語中可以用作名詞，亦可用作動詞?！墩f文解字》中所釋，“營”者，幣居也，段玉裁進行注解“幣”應為“市”；杜馥《說文解字義證》中提出“營者周垣”；黃公紹所編《韻會》：“東西為經(jīng)，周回為營”。所以“營”作名詞時應該有環(huán)繞居住的地方，或環(huán)繞的城墻。先秦《詩經(jīng)·黍苗》中：“肅肅謝功，召伯營之。烈烈征師，召伯成之。”《詩經(jīng)·靈臺》：“經(jīng)始靈臺，經(jīng)之營之。庶民攻之，不日成之。”從詩經(jīng)兩處都可以看出早在先秦時代“營”可作動詞解釋，其中便含有經(jīng)營、管理的意思。

《史記·黃帝記》曰：“遷徙往來無常處，以師兵為營衛(wèi)。”《三國志·任峻傳》載：“十道方行，為復陳以營衛(wèi)之，賊不敢進?！贝颂帯盃I”與“衛(wèi)”的意義相似，都有保衛(wèi)守護的意義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·營衛(wèi)生會》開始將營衛(wèi)二字比肩而論，如“營衛(wèi)之行，不失其?！?，“愿聞營衛(wèi)之所行，皆何道從來？”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有諸多地方提及“榮氣”，并和“衛(wèi)氣”并列，如“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！薄帮L氣與太陽俱入……與衛(wèi)氣相干，其道不利……癘者，有榮氣熱府，其氣不清?！币灿姓J為榮氣和營氣因富有營養(yǎng)，故而并稱[13]。劉慶華[14]也認為榮氣和營氣可以作為互詞使用，雖也有人認為“營”與“榮”是筆誤問題，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有多處關(guān)于榮氣的表述，同時《難經(jīng)》中也有“榮氣之行，常與衛(wèi)氣相隨不？”“當補之時，從衛(wèi)取氣；當瀉之時，從榮置氣？”之類關(guān)于榮氣的論述。多處出現(xiàn)“榮氣”表述故不能一概用筆誤來解釋，如果詳加區(qū)分“榮”在表達富有營養(yǎng)的同時，更內(nèi)涵升發(fā)和滋養(yǎng)之意。

通過對“營”字含義的闡述，“營”具有環(huán)繞而居、經(jīng)營管理、保衛(wèi)守護、營養(yǎng)滋養(yǎng)之意。在中醫(yī)學科范疇中，“營”肯定具有一些特殊的含義，上文對文字本身內(nèi)涵的解析，對進一步闡述“營”的物質(zhì)特點、屬性歸類有重要意義。

2.2 “營”的物質(zhì)特點 探討骨折中期“和營”問題，“和”是中醫(yī)治療方法的一種?！盃I”是“和法”的實施對象，必然具有物質(zhì)性，則一定有其屬性歸類。“營”的物質(zhì)來源問題，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已清楚論述：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄皹s者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也。”都說明“營”作為身體精微物質(zhì)，來源于食入水谷后經(jīng)胃受納腐熟的水谷精氣，行走于脈內(nèi)，散布臟腑內(nèi)發(fā)揮滋養(yǎng)作用?！盃I在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會”，“營氣之道……故氣從太陰出……下注肺中，復出太陰。”李鼎所著《經(jīng)絡學》[15]在提及經(jīng)絡“行氣血”時指出營氣、衛(wèi)氣在經(jīng)絡中周息流轉(zhuǎn)散布至組織器官中。上述文字皆指出營在體內(nèi)運行的通道，也就是營行于血脈之中和十四正經(jīng)的循行軌跡。骨折導致的骨斷筋離，不僅是骨的損傷，同時包括有筋、血脈、經(jīng)絡的受損。

描述營的物質(zhì)形態(tài)時，應用最多的術(shù)語有：營氣、營陰、營血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中黃帝問岐伯“營衛(wèi)所行從何來？”岐伯答到：“營出于中焦”，通過中焦的泌糟粕，蒸津液，將所化精微物質(zhì)散于上焦和肺；通過心的化赤功能，生血滋養(yǎng)全身，行走于經(jīng)脈流行的通路，命曰營氣。這應該是對營氣命名的首次闡述和主要功能詮釋。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》中也講到“營氣者……化以為血，以態(tài)四末，內(nèi)注五藏六府”來論證營氣通過化血來滋養(yǎng)周身的功能。氣是中醫(yī)學最獨特的概念，起源于春秋時期唯物主義哲學家對自然現(xiàn)象的認識。春秋時期《文子·守弱篇》講到“形者，生之舍也。氣者，生之元也?！薄吨芤住は缔o》中“精氣為物”。這些都說明氣是構(gòu)成世界萬物最基本的物質(zhì)，引入到醫(yī)學中引申為氣是構(gòu)成人體最基本的物質(zhì)，是不斷運動的具有活力的精微物質(zhì)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論篇》：“天地合氣，命之曰人?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分小熬胖荨⒕鸥[、五藏、十二節(jié)，皆通乎天氣”都是對氣是構(gòu)成人體最基本物質(zhì)的描述。同樣“營氣”一詞表述的內(nèi)涵應該是指“營氣”是具有活力的精微物質(zhì)這一特點，并不是專指其“氣”的物質(zhì)屬性，所以應該和“腎氣、陽氣、肝氣”等偏于功用的概念有所區(qū)分。體用學說是中國哲學重要內(nèi)容，體為本體特質(zhì)，用是指外在作用和表象。營氣概念也能理解為“營”是精微物質(zhì)的本體，具有滋養(yǎng)的特性，而“氣”是外在作用的表現(xiàn)。營氣應該有通?！皻狻彼哂械摹皻饣惫δ?，具體表現(xiàn)為化生血液；因“衛(wèi)行脈外”而“營在脈中”，故營氣還應具有氣的部分助血行功能，如《決氣篇》所講“壅遏營氣，令無所避”。

印會河《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中講到“血”是由營氣和津液組成的，是有構(gòu)成和維持生命活動的基本物質(zhì)。血具有很高的營養(yǎng)、滋養(yǎng)作用，也就是從根本上闡述了血的組成和作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》中“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！敝赋銎⑽笧檠?，《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪客》中“營氣者……化以為血”說明營氣在血生成的作用。營氣與血共生于中焦，營氣化血，且與血同在脈道循行，所以《靈樞·營衛(wèi)生會》中講：“血之與氣，異名同類焉。”倪祥慧也認同“血與營氣”異名同類之說，從“營血”物質(zhì)性上看二者處于不可分狀態(tài)，然而在功用上解釋，營與血當是可區(qū)分的狀態(tài)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾記載什么叫做脈。阻滯營氣四處散溢，按照既定路線循行的就是脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》更指出“營氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”的病理狀態(tài)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之外也可以找到依據(jù)：黃元御《四圣心源》“血之精專者，行于脈中，命之曰營?！蹦妒俊堆薪?jīng)言》：“榮行脈中，附麗于血，衛(wèi)行脈外，附麗于津?！备鶕?jù)諸多醫(yī)家的理論闡述，營與血并行于脈中，但營氣是獨立于血之外更精純，具有升散、走行性質(zhì)的物質(zhì)；營氣與血在脈中有規(guī)律環(huán)繞而行時，發(fā)揮著滋養(yǎng)、化生血液和推動血行的作用；“營氣”和脈道的共同管理約束，可穩(wěn)定血的循行通道，使血不妄行。

從“營血”的遣詞規(guī)律來講，營血為名詞時含有滋養(yǎng)、濡養(yǎng)之意；營為動，血為名時則有管理血液之意。通過對“營”“營氣”和“營血”的探討，可以認識到“營”的物質(zhì)屬性是具有濡養(yǎng)、滋潤功能的精微物質(zhì)；營氣與血遵循一定規(guī)律環(huán)繞并行于經(jīng)脈之中；同時營氣在經(jīng)脈的運行中發(fā)揮化生血液、助推血行和約束血不妄行的功能。“營”是其本質(zhì)，“營氣”“營血”則可以理解為發(fā)揮其不同功能的特征性表述。

2.3 “營”的屬性歸類 骨折發(fā)生骨離斷的同時，也會殃及與骨伴行的經(jīng)絡、血脈，同時在經(jīng)脈中血和營氣必然也會受損。骨折中期“和營”是承上啟下的重要治則?！昂汀笔枪糯軐W中重要命題?！洞笏沃匦迯V韻》記載“和，諧也，不堅不柔也?！薄吨杏埂分小鞍l(fā)而皆中節(jié)謂之和”，蘇洵《謚法》中“不剛不柔曰和”，“和”在古代哲學中意味著和諧協(xié)調(diào)、行為合乎規(guī)則法度。中醫(yī)學中的“和”法也受到上述哲學思想的熏陶，如少陽病、肝郁犯脾、肝胃不和中使用和法，就是協(xié)調(diào)發(fā)生病理改變雙方的失衡之處?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分杏涊d：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，治病必求于本?！奔囱悦麝庩枌傩缘谋孀R是認識疾病性質(zhì)、治療疾病的根本法則。調(diào)和陰陽之法應該是最重要的治療準則，通過“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”“補其不足，瀉其有余……陰陽已通，其臥立至”。上述條文通過對疾病治則的闡述皆指明調(diào)和陰陽之法的重要性。骨折中期的“和營”之法也應該以調(diào)和陰陽為綱。

為更深刻理解“和營”的治法，有必要對“營”的陰陽屬性歸類探究?！盃I陰”一詞是對營的屬性進行闡述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無“營陰”一詞的出現(xiàn)，明·倪朱謨在《本草匯言》中描述藥物功效時首次提出“營陰”的說法。明·汪機在《營衛(wèi)論》中提到：“衛(wèi)氣者陽氣，營氣者陰氣也……營陰察衛(wèi)之陽者，始營晝夜，利關(guān)節(jié)矣。”陰陽作為事物存在發(fā)展變化的根本法則，單獨探究“營”的陰陽屬性肯定是片面的，須與“衛(wèi)陽”的對立統(tǒng)一關(guān)系進行分析?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》記載：“人受氣于谷……清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休?！泵鳌ゑR蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中解釋說：“營氣者，陰氣也”。清者為營的意思是上中焦的清氣降下后生成營氣?！靶l(wèi)氣者，陽氣也”，濁者為陰的意思是下焦?jié)釟馍仙伞９识靶l(wèi)陽營陰”的判定方式就因此定義，但是這種理解和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“清為陽，濁為陰”的陰陽區(qū)分方式又是相悖的，如果歸結(jié)為筆誤肯定是不合理的，也有很多醫(yī)家對這個問題進行過闡述，從衛(wèi)氣營血的體用學說角度[16]和營陰中復分陰陽[17]去解釋這種背離現(xiàn)象。

筆者也對這個問題進行了一些思考?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩陂_篇講完“陰陽者，天地之道也”道出陰陽之總綱后，繼而講到：“積陽為天，積陰為地……清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府?！边@段話首先說明分辨陰陽的重要性，進而采用中醫(yī)學上“取類比象”的思維方式，將天地、云雨等大自然常見天象，水火、五味、四季天氣變化等與生活息息相關(guān)的事物，應用排比句的方式，使文字具有條理分明、形象生動、富有節(jié)奏感的論述方式，展開來敘述何為陰、何為陽，以及醫(yī)學上陰陽不和的病理變化。應該與《靈樞·營衛(wèi)生會》中“清者為營，濁者為衛(wèi)”論述的中焦所出水谷之氣，分為清濁化為營氣、衛(wèi)氣，結(jié)合上下文來看與《素問·陰陽應象大論篇》處在不同語境之中。《康熙字典》中清是澄凈、純潔之水的意義；濁則是與清相對，水不澄澈的意義?！对娊?jīng)·四月》中言：“相彼泉水，載清載濁”，故清和濁是一組形容物質(zhì)狀態(tài)的反義詞?？梢姟扒逭邽闋I，濁者為衛(wèi)”實際上是描述這兩種人體精微物質(zhì)存在形態(tài)的詞匯，聯(lián)系《素問·陰陽應象大論篇》章節(jié)中論述的內(nèi)容來看，并不是在此要著重指出兩者陰陽屬性的意思。

“衛(wèi)陽營陰”之說還是從兩種物質(zhì)的功能上來區(qū)分氣陰陽屬性的，衛(wèi)氣者屬陽，性走散質(zhì)濁，循行脈外；營氣者屬陰，性內(nèi)守沉凈質(zhì)清，循行脈內(nèi)?！蛾庩柷鍧帷吩唬骸扒逭咦㈥?，濁者注陽”亦說明衛(wèi)氣、營氣循行特點?！皾嵴哂星澹逭哂袧帷眲t內(nèi)涵有物質(zhì)特性和功能的融合。衛(wèi)氣走散于脈外，行走于皮膚分肉、熏于肓膜散于胸腹時，具有“陽”物質(zhì)溫暖、升發(fā)、御外的特性，可防御外邪、控制腠理開闔、維持體溫的作用；性黏濁內(nèi)涵有“濁陰”屬性，是指蘊藏精微物質(zhì)的特性，營養(yǎng)充實臟腑、肌肉、皮毛。營行走于脈中，規(guī)律繞行全身時具有“陰”物質(zhì)富含營養(yǎng)、沉靜內(nèi)守的特性，在循行中發(fā)揮滋養(yǎng)血液功效；且因為源于“清氣”所化生之故，故其內(nèi)涵有“清陽”的屬性，具備助心化生血液功效；其在脈道之中與血并行，可升散于血表面，有推動和穩(wěn)固血液運行的作用。

3 “和營”是促進骨折愈合的重要治法

薛己《正體類要·序》也載：“肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”可見“營衛(wèi)不貫”是骨折后的主要病機。張介賓《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》記載：“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無血，榮主血而在內(nèi)，然何嘗無氣。故榮中未必無衛(wèi)，衛(wèi)中未必無榮，但行于內(nèi)者稱之為榮，行于外者稱之為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)和則陰陽和合，但骨折發(fā)生后經(jīng)絡、血脈必然隨之受損，血妄行于脈外成瘀血，血停則氣滯發(fā)為腫痛，且久停亦有瘀血化熱。

早期經(jīng)過化瘀行氣止痛等治療后，瘀血去十之八九，但骨折中期骨與經(jīng)脈、脈道仍處于修復期。骨折后血的流失，使營血內(nèi)乏，衛(wèi)氣屬陽但性濁，循行中有進入經(jīng)脈的趨勢，故存在“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，影響患者康復過程中的生理狀態(tài)；如“清氣在陰，濁氣在陽……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”，輕者感眩暈精神萎頓，重者發(fā)生創(chuàng)傷性休克。營氣屬陰但性清，但受脈所限只能穩(wěn)固在脈中循行，骨折后脈道破損，營氣必然四散逃逸，營氣匱乏化生血液不足，骨缺乏正常血液的滋養(yǎng)愈合必然緩慢；營氣不循脈道而行，不僅對血行而言缺乏有力助行，從而加重瘀血；并且營氣失去對血的穩(wěn)固作用，進一步使血溢于脈外，不利于經(jīng)脈和骨折的修復。甚者由于經(jīng)脈受損營氣不足，“陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽”，如果癰疽發(fā)生在骨折端，則有可能是骨折創(chuàng)面感染、骨髓炎等感染癥狀。

李雯霞等[18]報道平樂正骨在骨折中期使用活血和營湯，方用當歸、丹參、香附、延胡索等調(diào)和氣血，消腫止痛有較好療效。李志鴻等[10]通過網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補-當歸藥對在骨折中期可以通過作用于HIF-1、TNF、PI3K/Akt、VEGF等信號通路促進骨折愈合。陳章美等[19]通過數(shù)據(jù)挖掘1958—2020年中藥復方治療下肢骨折方劑發(fā)現(xiàn)，和營止痛湯在骨折中期有較高的使用頻率。骨折中期通過“和營”治法，可以解決中期主要病機“營血失和、筋骨不續(xù)”對后期骨折愈合和全身生理狀態(tài)的影響問題。使用行氣和營止痛、補養(yǎng)營血、清熱養(yǎng)營等具體“和營”治法，可使殘留瘀血得祛，經(jīng)脈損傷得復，從而使營氣不隨意溢于脈外，在行血中穩(wěn)定化生血液發(fā)揮滋養(yǎng)功能，促進骨折的愈合。