牛婭嫚，李鮮，肖準(zhǔn)，韓宇，高潔瓊，韓冰，李志恒

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450011；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450053；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099）

腹水作為肝硬化失代償期的重要標(biāo)志之一，呈慢性、進(jìn)行性發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為門脈高壓、血漿膠體滲透壓降低引起水鈉潴留、血管活性物質(zhì)異常表達(dá)等因素是導(dǎo)致其形成的關(guān)鍵。因此臨床多以病因治療為主，包括合理限鹽、藥物治療（利尿劑、輸注白蛋白）、腹腔穿刺放液、腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intra hepatic portsystemic handent，TIPS）等方法[1-2]，但病情易反復(fù)且常誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，且多次放液容易繼發(fā)感染[3]。大量腹水形成后引起腹內(nèi)壓升高，可誘發(fā)腹股溝疝。由于肝硬化腹水患者自身肝臟儲備功能下降，且凝血機(jī)制缺陷障礙，行外科手術(shù)風(fēng)險普遍較高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生命健康[4]。近年來，中醫(yī)藥以整體觀念、辨證論治、標(biāo)本同治為原則，在促進(jìn)腹水消退、防復(fù)發(fā)、改善患者生存質(zhì)量等方面發(fā)揮獨特優(yōu)勢[5]。徐春軍從氣化角度將肝硬化腹水病機(jī)歸為肺氣不利所致“氣結(jié)”，臨證重在宣肺利水、肅肺逐水、補(bǔ)肺行水[6]。江一平認(rèn)為本病屬典型的“肝病傳脾”，辨治時提倡“消水重在脾”，善用茯苓為核心的對藥辨證施治[7]。徐國仟將其病因歸納為各種原因?qū)е碌母纹⒛I三臟失養(yǎng)，氣血水停于腹中，故病之初起以糾偏為主；病久當(dāng)標(biāo)本兼顧，培補(bǔ)中焦，逐水切不可窮追不舍，大半而止[8]。

李鮮教授，博士生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥防治肝膽脾胃病臨床工作四十余年，深窺彭子益“圓運(yùn)動”理論思想之要妙，驗之于臨床實踐。李鮮教授認(rèn)為肝硬化腹水病機(jī)關(guān)鍵為軸輪運(yùn)行障礙，一身運(yùn)動不圓，致中土濕困，氣行失常，水氣瘀結(jié)。李鮮教授主張應(yīng)根據(jù)腹水量進(jìn)行分期論治，輕中度主疏左路升發(fā)之職，重度腹水則強(qiáng)調(diào)左右路權(quán)衡以治之，活血化瘀貫穿始末，效果頗佳。筆者有幸隨師侍診，深受啟發(fā)，現(xiàn)將李鮮教授運(yùn)用“圓運(yùn)動”理論分期辨治肝硬化腹水經(jīng)驗總結(jié)如下，以供參鑒。

1 圓運(yùn)動理論淵源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有圓運(yùn)動思想的體現(xiàn)，如《素問·四氣調(diào)神大論篇》中提到人體十二經(jīng)氣之升降與自然界氣候變化一致。十二經(jīng)氣升降相因，循環(huán)無端，維持著人體的平衡狀態(tài)[9]。張仲景在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系，提出營衛(wèi)居于人體之表，出入交合而形成體表氣機(jī)圓運(yùn)動；少陽經(jīng)氣運(yùn)行于人體半表半里，升降交合而形成半表半里之運(yùn)動圓；臟腑居里，陰陽交合形成內(nèi)部運(yùn)動圓[10]。金元時期李東垣在圓運(yùn)動思想的基礎(chǔ)上著重強(qiáng)調(diào)了中土的重要地位，提出“陰火”概念，認(rèn)為中氣虧虛，無力運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)升降失常，則百病始生[11]。黃元御提出土居于中，木火金水位居四象的圓運(yùn)動理論雛形。其認(rèn)為中土乃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞軸，脾土為左路升發(fā)之源，溫腎水以助坎陽之升發(fā)，使木升火旺；胃土為右降之根，助離火中陰氣之肅降，使金降水藏。彭子益集諸家思想之大成編撰《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》一書，首次提出“圓運(yùn)動”概念。其認(rèn)為土居于中，作用如軸，旋轉(zhuǎn)于內(nèi)；木火金水居于四維，運(yùn)行如輪，升降于外[12]。至此形成了系統(tǒng)完整的圓運(yùn)動理論體系。

2 基于圓運(yùn)動理論認(rèn)識肝硬化腹水

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇，黃元御在《四圣心源卷五·雜病解上》[13]中云：“水寒土濕……肝脾郁迫而不升運(yùn)，是以凝滯而為脹滿……土濕胃逆，肺無降路……則為腫脹?！逼湔J(rèn)為臌脹病機(jī)在于中土濕困，金木不達(dá)，氣水瘀結(jié)。臌脹根據(jù)氣機(jī)循行規(guī)律分為因左路升發(fā)不行所致的氣鼓證和因右路斂降無力所致的水脹證。脾土左旋，溫腎水而化氣升發(fā)。若中氣不足，脾陽下陷，一則無力左旋以助氣升，二則不得溫腎水而化氣。水寒土濕，肝氣不舒，氣水瘀結(jié)于下焦不得升散而致腫脹。黃元御稱此類腫脹為氣鼓，主要累及臟腑為肝脾腎，病機(jī)在于肝脾不升，當(dāng)從肝脾論治，溫土除濕，疏肝行氣。胃土右轉(zhuǎn)，助肺肅降。若土濕陽虛，一則肺胃之氣不得斂降；二則胃氣挾濁陰上逆，壅滯氣機(jī)，氣水瘀結(jié)于上而致腫脹。黃元御稱此類腫脹為水脹，累及臟腑主要為肺胃腎三臟，病機(jī)在于肺胃不降。治療當(dāng)從肺胃立論，燥濕和胃，宣肺降氣。

中氣如軸，四維如輪，運(yùn)行類圓乃人體氣機(jī)運(yùn)行之生理常態(tài)，運(yùn)動不圓則致病理狀態(tài)。依據(jù)圓運(yùn)動理論李鮮教授認(rèn)為疾病的產(chǎn)生無非兩種形式。一乃軸不旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致輪不升降；二乃輪不升降，導(dǎo)致軸不旋轉(zhuǎn)[14]。肝硬化腹水為肝硬化基礎(chǔ)上的病理改變，多屬軸影響輪；脾胃作為樞軸運(yùn)動核心，屬中之最中，上啟于心而下達(dá)于腎，水火既濟(jì)，左通于肝而右觸于肺，調(diào)氣布津?！夺t(yī)學(xué)求是》載：“諸臟腑之氣機(jī)，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋?！敝袣庾鳛樨炌ㄅK腑氣機(jī)，精神意志，氣血化生，起居動靜之中軸。若中軸失用，清陽當(dāng)升不升，濁陰當(dāng)降不降，運(yùn)動不圓，則四輪亦澀滯難行。四輪之中，肝為風(fēng)木之臟，性喜生發(fā)易動。一旦中氣戕伐，厥陰肝木首先受累，軸停輪亦滯，運(yùn)動不圓，氣水瘀結(jié)，腹水乃生。本病依據(jù)腹水量可分為輕、中和重3個時期[15]。輕中度腹水期：肝病日久，累及脾土，脾陽下陷、肝脾不升，水液不得蒸化發(fā)散；氣血失調(diào)、運(yùn)行不暢、氣不行血、血不載氣，導(dǎo)致津液輸布、水液代謝滯緩，此時以腹部脹滿、乏力為主癥，伴有小便量少，納差等癥狀。重度腹水期：左路不行，遷延右路，肺胃不降，濁陰上逆，氣水瘀結(jié)于上，可見咳喘、胸悶、短氣，伴見腹脹加重，可延及雙下肢。水氣瘀結(jié)日久，生濕化熱，則可見黃疸、反復(fù)低熱等癥狀。無論肝硬化腹水的哪一時期，中土濕困，氣行失常皆為病機(jī)關(guān)鍵。

3 基于圓運(yùn)動理論分期指導(dǎo)肝硬化腹水治療

李鮮教授結(jié)合圓運(yùn)動理論對肝硬化腹水的認(rèn)識，治療上主要以培土除濕為基礎(chǔ)，輔以疏肝宣肺，結(jié)合疾病發(fā)展程度，左升右降各有側(cè)重。輕中度腹水期以復(fù)左路肝脾升發(fā)為主，重度腹水期則肝脾升散與肺胃宣降并重，同時兼顧化瘀行血，使氣行復(fù)圓。

3.1 培土疏木，復(fù)左路之升發(fā) 輕中度腹水，因于肝病日久，脾土受病，腎水不得化氣，肝木不得升發(fā)所致，治療當(dāng)培土除濕，疏木達(dá)郁，以復(fù)左路肝脾之升發(fā)。黃元御的桂枝姜砂湯（茯苓、澤瀉、桂枝、芍藥、甘草、砂仁、干姜）即取意于此。茯苓、甘草培土祛濕；干姜、砂仁溫燥化氣以利水行；桂枝、芍藥調(diào)達(dá)肝木以助升發(fā)；澤瀉利小便，消導(dǎo)水濕。全方以復(fù)脾氣左旋，化氣升散為基礎(chǔ)，同時芍藥、甘草寓有斂降之意，緩助胃氣右轉(zhuǎn)，斂陰降氣，以防過于升散而致心火亢盛，如此可使氣血運(yùn)行復(fù)圓，水道通利，腹水自消。

3.2 燥土宣肺，助右路之肅降 人體氣機(jī)運(yùn)行，始于中土，肝脾左升，肺胃右降，運(yùn)動如圓。重度腹水，土濕加重，肝脾不升則肺胃無以降，肺胃不降則肝脾郁滯更甚，若治療上只升不降勢必加重氣滯，使腫脹之勢更加嚴(yán)重。此時除要培土祛濕，暢達(dá)肝脾之升發(fā)外，更要重視肺胃之肅降。宣降肺胃以利水行，最早在《靈樞·終始第九》[16]中有所體現(xiàn)：“病在下者高取之”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)其汗”，以越婢湯、越婢加術(shù)湯等治療腫脹，均是以麻黃湯為基礎(chǔ)，意在宣肺降氣。朱丹溪以“提壺揭蓋”法治療癃閉，啟上焦之塞，宣暢氣機(jī)，通調(diào)水道，皆屬此法[17]。所謂“治上焦如羽，非輕莫舉”，防風(fēng)、荊芥、紫蘇葉等輕清之品臨床常相須為用，取其輕清之性，使上焦開發(fā)；伍以降氣之品，如半夏、杏仁等；利水消脹的澤瀉、薏苡仁、浮萍等，通利三焦，使體內(nèi)蓄積之水液可從汗與小便而去。黃元御的苓桂浮萍湯（茯苓、澤瀉、半夏、杏仁、甘草、浮萍、桂枝）充分體現(xiàn)這一治療思路。方中茯苓、甘草培土祛濕；桂枝意在疏木清風(fēng)；半夏、杏仁宣降肺胃；澤瀉、浮萍利水消脹[18]，使左路升發(fā)有序，右路肅降通利，升降相因，氣暢水行，腫脹自消。

3.3 活血化瘀，利氣行以復(fù)圓 肝硬化代償期多屬中醫(yī)“癥積”范疇，失代償期出現(xiàn)腹水則屬“臌脹”范疇[19]。癥積的形成主要為氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，故活血化瘀應(yīng)貫穿疾病治療始終，一方面可消即成之瘀血以利氣行，另一方面可防止瘀血蓄積加重氣滯。同時，肝硬化發(fā)展到失代償期，氣血瘀滯癥狀已相當(dāng)嚴(yán)重，常規(guī)活血化瘀藥物已不能達(dá)到理想效果，故莪術(shù)、桃仁等破血之品更為適宜。如《金匱要略》中記載鱉甲煎丸、大黃蟲丸、抵當(dāng)丸均是破血消癥之良方，臨床可酌情配伍使用。疾病發(fā)展后期，正氣受損，不可一味攻伐，應(yīng)重視補(bǔ)益正氣，需配伍補(bǔ)益之品，如黃芪，黨參，白術(shù)等。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，49歲，2020年11月27日初診。主訴：腹脹、乏力1個月余，加重5 d。既往有乙肝“大三陽”病史10年余，予潤眾（恩替卡韋分散片）抗病毒治療，2個月前自行停藥，1個月前飲酒后出現(xiàn)腹部脹滿，乏力困倦，納差等癥狀，自服木香順氣丸、理中丸治療后效果不佳。近5 d腹脹加重，伴有脘悶氣短，乏力納差?？滔掳Y見：腹部脹滿，乏力困倦，稍稍活動即胸悶、氣短，納差寐可，小便量少，大便稀溏，平素性情急躁。舌暗紅，苔微黃稍膩，脈弦滑。查體：移動性濁音陽性。彩超提示：肝硬化；脾大；腹水（中等量）。肝功能示：（1）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：59 U/L；（2）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：84 U/L；（3）總膽紅素（TBIL）：31.5 μmol/L。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期伴腹水。中醫(yī)診斷：臌脹；辨證：肝郁脾虛，氣水瘀結(jié)。治當(dāng)宣通氣機(jī)，化瘀利水。方選自擬桂枝姜砂湯加減，處方：茯苓30 g，澤瀉30 g，白芍15 g，砂仁（后下）5 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參10 g，鱉甲（先煎）15 g，桃仁5 g，垂盆草15 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年12月4日，訴服藥后腹脹較前緩解，稍覺乏力，納差，小便次數(shù)增多，大便稍不成形。予上方加雞內(nèi)金15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年12月18日，訴腹脹癥狀基本消除，納可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能無異常，彩超示：肝硬化；脾大。予2診方去垂盆草，茯苓減至15 g，澤瀉減至15 g，白芍減至10 g。14劑，煎服法同前。

3個月后隨訪，患者未見明顯不適，Child-Pugh分級維持A級。囑忌生冷、辛辣、油膩刺激，海鮮類食物，不適隨訪。

按語：本案患者平素性情急躁，加之飲酒，肝臟自傷，加之感受乙肝毒邪趁亂而入，氣機(jī)升降失常，脾為之受病，可見乏力困倦，納差；肝脾之氣不得左升，腎水不得蒸化升發(fā)，氣水瘀結(jié)于下焦可見腹脹如鼓，腹部叩診移動性濁音陽性；肝脾不升則肺胃無以右降，加重氣機(jī)之郁閉，水液不得下行，可見胸悶短氣，小便不利；舌暗紅，因于肝病日久，血瘀已成；苔微黃稍膩則說明內(nèi)濕有化熱之傾向；脈弦滑是氣水瘀結(jié)之征象。治療當(dāng)培土疏木，化瘀利水。方藥以《四圣心源》中桂枝姜砂湯為基礎(chǔ)方；茯苓、澤瀉培土祛濕，消導(dǎo)水濕，共為君藥；干姜、砂仁溫燥化氣以利水行，桂枝、芍藥調(diào)達(dá)肝木以助升發(fā)，四藥共為臣藥；考慮其肝硬化基本病史，佐以鱉甲、桃仁軟堅散結(jié)、破血消癥，祛已成之瘀血；黨參合干姜、甘草，補(bǔ)益正氣，使正勝邪退；患者轉(zhuǎn)氨酶升高，相關(guān)研究證實垂盆草有明確的保肝降酶作用[20]，故加垂盆草。諸藥合用，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，水行通利，臌脹自消。2診時患者癥狀均有所緩解，食欲不佳癥狀突出?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“若有瘀積，氣化不能升降……用雞內(nèi)金為臟器療法?！惫始与u內(nèi)金消食祛瘀。3診時患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，腹水消失，肝功能無異常，但濕邪易反復(fù)難愈，可續(xù)服鞏固療效，故上方去垂盆草，茯苓、澤瀉、白芍減量意在減其利水之效而留疏利氣機(jī)之功。同時考慮患者肝硬化病史，可堅持服用鱉甲煎丸，以活血化瘀，軟堅散結(jié)。

4.2 病案2 患者，女，76歲，2021年2月23日就診。主訴：反復(fù)乏力6年伴腹脹、尿少2個月余。既往慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，2015年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為肝炎后肝硬化，后間斷口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片抗病毒治療，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)小便短少，色黃，自訴中西醫(yī)結(jié)合治療效不佳，遂來診?？滔掳Y見：面色萎黃，精神萎靡，乏力益甚，腹部膨隆，腹部青筋暴露，消瘦，雙下肢重度水腫，小便量少，色黃，胸悶、氣短，納呆，不思飲食，水入則吐，舌暗紅，舌底脈絡(luò)迂曲，苔黃稍膩，脈沉弦。查體見：慢性肝病面容，可見肝掌，腹壁見條索狀靜脈曲張，肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（+）。B超示：肝硬化，門靜脈主干內(nèi)徑16 mm，膽囊壁毛糙增厚，大量腹腔積液形成。肝功能示：（1）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：61 U/L；（2）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：92 U/L；（3）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：132 U/L；（4）總膽紅素（TBIL）：38.3 μmol/L；（5）人血白蛋白（ALB）：26 g/L。凝血六項示：（1）凝血酶原時間（PT）17 s；（2）百分活動度（PT%）47。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期伴腹水。中醫(yī)診斷：臌脹；辨證：脾陽衰敗，濕毒內(nèi)停。治以溫脾利水，達(dá)肝宣肺。方選苓桂浮萍湯化裁，處方：茯苓30 g，澤瀉15 g，白術(shù)30 g，姜半夏10 g，醋北柴胡9 g，白芍15 g，桂枝12 g，炒杏仁15 g，浮萍10 g，茵陳10 g，金錢草30 g，蘇木10 g。7劑，1劑/d，水濃煎服，分早晚溫服。

2診：2021年3月2日，訴腹脹較前有所緩解，小便次數(shù)增多，仍覺乏力，舌脈無明顯變化。效不更方，續(xù)服7劑，煎服法同前。囑加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，注意臥床休息。

3診：2021年3月9日，訴腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹軟，氣力較前有所恢復(fù)，納尚可，未再訴飲水嗆咳，復(fù)查肝功能提示膽紅素正常。予上方去茵陳、金錢草，加黃芪40 g，黨參20 g。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者一直服3診方治療，2021年6月13日復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常，無明顯腹脹感。

按語：本案患者病程日久，長期遭受乙肝毒邪浸潤，肝病傳脾，土虛則中軸斡旋不靈，故見乏力、納呆；脾陽不足，無力左旋清氣升散，谷氣下溜，可見尿少；氣機(jī)升降失常則以釀生濕氣，濕為陰邪，易趁虛反侮脾陽，更加重羸弱、乏力狀態(tài)；中軸停擺加之左路木氣下陷，累及右路肺胃右降不能，癥見胸悶、氣短，水入則吐；觀其舌脈皆為土濕木郁之象。病位在肝，涉及肺胃脾，屬虛實兼雜。治療當(dāng)以溫脾利水，疏金達(dá)木為法。方中茯苓、桂枝通陽健脾，利水滲濕，復(fù)左旋升清之機(jī)，為君藥。澤瀉能行水而上，利水之余兼顧陰津[21]，同浮萍、白術(shù)通利水道，共為臣藥。輔以半夏燥土降逆和胃，合用杏仁宣散肺氣而復(fù)右路如常。桂枝、芍藥同用，達(dá)木清風(fēng)，興左路肝脾升散之力[22]。四藥共為佐藥。大腹皮行氣寬中消脹，蘇木活血化瘀，茵陳、金錢草利濕退黃。相關(guān)藥理學(xué)研究[23]表明，茵陳中的6，7-二甲氧基香豆素、茵陳色原酮及綠原酸等有效成分，能夠通過增強(qiáng)膽囊收縮、促進(jìn)膽汁分泌、提高肝臟清除乙醛和抗氧化能力等方面發(fā)揮利膽、保肝作用。如此水行木疏金宣，升降相因，而水氣之病得消。2診時患者突出癥狀有所改善，故效不更方。3診時肝功能檢查提示患者膽紅素恢復(fù)正常，故去茵陳、金錢草消利之品，中病即止。目前突出癥狀為乏力，考慮患者年老體虛，加之肝硬化基礎(chǔ)病史，給予黨參、黃芪扶正健脾，氣水自消，一氣圓融。