張潔，姚美丹，簡小兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

糖尿病前期是糖代謝正常向異常轉化的一個過渡階段，又稱為糖調節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR），主要包括糖耐量降低和空腹血糖受損這兩種狀態(tài)。此階段以血糖升高為特征，但又尚未達到糖尿病的診斷標準，且三多一少癥狀多不明顯。IGR患病率逐年增高，增長率高達35.7%[1]，若不積極干預，發(fā)展成為糖尿病的概率將遠遠高于普通人群。目前西醫(yī)主要采取的干預方式有運動、控制飲食等，若效果不佳，可進一步采取口服降糖藥物[2]，但國內(nèi)外尚未對IGR的藥物干預形成廣泛共識，且存在長期療效和經(jīng)濟益處等多方面爭議。中醫(yī)治療能有效改善患者糖脂代謝及胰島素抵抗，通過及時的介入中醫(yī)干預措施具有鮮明優(yōu)勢[3]。分消走泄法是溫病學的特色治法，由清代醫(yī)家葉天士（以下簡稱葉氏）開創(chuàng)，在不同疾病應用中均有療效?！杜R證指南醫(yī)案》是葉氏門人華岫云所作的集中反映其學術思想的重要著作，其中可窺探葉氏以分消走泄法治療脾癉的臨床經(jīng)驗及用藥特點，為現(xiàn)代臨床診治IGR提供新的思路。

1 糖尿病前期的中醫(yī)認識

根據(jù)《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》[4]，IGR屬中醫(yī)“脾癉”范疇?！捌D”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸坝胁】诟收摺宋鍤庵?，名曰脾癉……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！盵5]其描述了脾癉發(fā)展為消渴的過程，指出脾癉的核心病機是中滿和內(nèi)熱，由飲食不節(jié)致中焦氣機郁滯，郁而化熱，出現(xiàn)口干甜膩、形體肥胖等，與IGR癥狀多有相似。此后歷代醫(yī)家在治療脾癉上大多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論。到了明清時期，溫病學派醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗后進一步豐富脾癉的病因病機及治法。葉氏在《溫熱論》提出：“脾癉，乃濕熱氣聚?！盵6]至此，濕邪被認為是另一重要病機。

2 《臨證指南醫(yī)案》對病機的發(fā)展

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》指出：“口甘一癥，《內(nèi)經(jīng)》謂之脾癉……癉即熱之謂也。人之飲食入胃，賴脾真以運之，命陽以腐之，譬猶造酒蒸釀者然。倘一有不和……胸脘必痞，口舌必膩。”[7]飲食入口，熏蒸腐熟于脾胃，化為精微，經(jīng)脾布達全身，肥甘厚膩之人則易損傷脾胃氣機，水谷精微失于運化，陽化氣不足，陰成形太過，從而成濕、痰等病理因素蘊結三焦。葉氏進一步將此病機過程分為“中虛”和“伏熱”，病理性質主要存在“濕重于熱”和“熱重于濕”兩個方面?！爸刑摗奔从娠嬍巢徽{后出現(xiàn)的脾胃失司，不能腐熟運化水谷津液，導致濕聚中焦，出現(xiàn)不饑不食、胸脘痞悶等。此階段以“濕重于熱”為主兼有脾胃虛損為特點。“伏熱”則以熱邪稍甚為特點，由“中虛內(nèi)滿”進一步發(fā)展而來。食積、濕邪郁滯皆可化熱，故脾熱上炎，津液上泛于口出現(xiàn)口甘舌膩，正如病機十九條之“諸逆沖上，皆屬于火”[5]，可見此階段以熱重于濕為主?？偟膩碚f，脾癉常由于飲食失節(jié)所致；病位主要在中焦脾胃，涉及三焦；病機是本虛標實，以中焦脾胃失司為本，以濕熱之邪為標。此時機體從平衡轉為壅滿太過的陰陽失衡狀態(tài)，若不加以干預，可推動病情向消渴發(fā)展。

3 從葉氏分消走泄法探討糖尿病前期的治療

基于以上認識，IGR伴有痰、濕、郁、熱等病理因素交雜的實證特點，現(xiàn)代醫(yī)家也多數(shù)認為濕熱邪留三焦、痰濕郁熱是IGR、高血脂等代謝綜合征的致病因素[8]。在治療上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治之以蘭，除陳氣也”[5]，治以芳香醒脾，化濁泄熱。但濕熱兩邪相合，病多膠結難解，正如吳鞠通所言：“徒清熱則熱不退，徒祛濕則熱愈熾”[9]，故需宣暢三焦氣機，使?jié)駸岱侄?。由此葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提出“宜用溫膽湯法”[7]。溫膽湯是分消走泄法的代表方，多用來治療痰濕郁阻之證，全方走而不守，行氣化濕，開郁泄熱，很好闡釋了“分消走泄”的含義。分消走泄是葉氏繼承前人之學提出的邪留氣分三焦之濕熱性溫病的治療方法，經(jīng)過后世醫(yī)家的發(fā)揮后已成為治療濕熱病的基本法則[10]。其多以“辛開苦降”為祛邪方法，以“宣上、暢中、滲下”等多種通路為祛邪途徑。葉氏論治脾癉立足于分消走泄的治療思想，根據(jù)濕熱癥狀的輕重及病位的側重，靈活應用辛開苦降、暢中之法分消濕熱，調暢三焦氣血陰陽，可借鑒到IGR的治療中來，為臨床治療此類疾病提供新的思路。

3.1 辛開苦降，陰陽歸位 《黃帝內(nèi)經(jīng)》在脾癉的治療中提出“治之以蘭”?！疤m”即佩蘭等一類芳香醒脾藥物，其味辛氣清，能開郁化濁，辟發(fā)油穢之氣，可見“辛開”治法的雛形。而后葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“苦寒能清熱除濕”，“辛通能開氣泄?jié)帷?，“辛以開之，苦以降之”[7]等。其明確提出辛開苦降法的配伍機理，并演變出多個瀉心湯類方治療濕熱性疾病。濕熱邪氣，非苦不降，非辛不通，葉氏治療用藥多以半夏、橘紅、厚樸等苦溫燥濕之品配伍黃連、黃芩、黃柏等苦寒之藥?！杜R證指南醫(yī)案》所載脾癉醫(yī)案言：“無形氣傷，熱邪蘊結，不饑不食……中焦困不轉運可知”；“口甜，是脾胃伏熱未清，宜用溫膽湯法”[7]。針對濕重于熱的病機特點，癥見不饑不食、胸脘痞滿時，葉氏以苦寒之黃連與黃芩清熱燥濕，符合楊士瀛提出的“是濕則燥之，是火則瀉之，是濕而生熱則燥濕而兼清熱”[11]，而熱邪稍甚出現(xiàn)口甘甜膩時，加以大苦大寒之黃連、梔子、天花粉，寒能勝濕，苦能燥濕。其中《本經(jīng)逢原》提到“栝樓根，降膈上熱痰……祛酒癉濕黃”[12]，可見天花粉善于祛食積郁滯之濕熱。《臨證指南醫(yī)案》云：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也?！盵7]胃為燥土，脾為濕土，居于中央屬土，而中央生濕，濕為土之氣，故脾胃多濕，必得溫燥以運脾土，且一味苦泄恐中焦氣機紊亂更甚，故以辛溫藥以配之，同時防苦寒藥冰伏濕邪，使?jié)裥澳z結難解。因此葉氏多用生姜、橘紅、枳實辛溫開宣，降泄郁熱，如此辛溫開郁宣通，助肝脾升清陽，苦寒以清降，助肺胃之氣肅降，辛苦相合，斡旋中焦，清濁自明，恢復脾胃升降之職，使陰陽歸位。脾癉多以中焦?jié)駸?、氣機不利為主，葉氏在治療中焦?jié)駸犷惣膊r不僅能巧妙運用半夏瀉心湯，并且能靈活隨證加減。若癥見不饑、不食、不便，則加杏仁開宣肺和大腸之氣；若見肝胃不和之證，則加生姜、白芍以調和肝胃；若素體陽虛，癥見自利、舌白，加人參、干姜以扶正[13]。

現(xiàn)代研究[14]表明，辛開苦降法可減輕胰島素抵抗，有助于調節(jié)血糖水平，意味著其可成為預防糖尿病形成的主要手段之一，但在臨證時要把握濕熱的輕重。張伯禮在治療IGR主張應用辛開苦降運轉中焦樞機，當濕蘊輕者，予藿香、白豆蔻等芳香化濕；濕濁重者，伴舌苔厚膩，適當運用蠶砂、皂角刺、海藻類；若見苦辛溫燥之品有傷陰燥津出現(xiàn)口干渴、五心煩熱等，可佐以沙參、麥冬等甘潤之品[15]。

3.2 清泄肝膽，以通陽氣 濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣，二者相合即如王孟英所言：“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行”[16]。由此可知，三焦氣化失常是濕熱病的核心病機，而清代醫(yī)家治療濕熱病時亦注重三焦臟腑功能和氣機通暢[17]。其中葉氏提出：“濕熱病，邪留三焦的證候，亦如傷寒病中少陽病也。”[6]這提示溫病中的三焦?jié)駸嶙C與傷寒病中少陽病的病機有相同之處。手少陽三焦經(jīng)是人體氣機上下之樞紐；足少陽膽經(jīng)是人體氣機表里出入之樞紐，主膽汁疏泄，助脾胃運化；兩者運行之路相互貫通，互相協(xié)調氣血運行[18]?！端貑枴庳收撈吩疲骸拔敢茻嵊谀懀嘣皇骋??！盵5]胃中有熱可逆?zhèn)髂懜?，致膽氣不利出現(xiàn)胸悶不舒、脘痞腹脹等。針對以上特點，葉氏以竹茹與枳實降泄膽胃之熱，配伍苦辛之橘紅與生姜升降調和膽胃化痰祛濕，重用生姜以辛溫宣通，疏達少陽氣機，寒熱并用，調和膽胃，或以黃芩之寒清少陽經(jīng)郁熱，燥胃腸之濕，條達少陽膽氣，進而使三焦氣機通暢，濕熱濁邪可分而泄之。

另一方面，肝經(jīng)與膽經(jīng)為表里兩經(jīng)，常相互影響致病。肝為將軍之官，主疏泄，調節(jié)全身氣機、氣血津液運行，可助脾土運化?！端氖バ脑础は矢础吩疲骸跋收?，足厥陰之病也?！盵19]葉氏在《臨證指南醫(yī)案》也提出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！盵7]說明消渴病與肝關系密切，肝脾同居中焦，肝熱有余，橫逆犯脾，脾不升清，則濕邪內(nèi)生。葉氏認為：“木犯太陰脾土……法當補土泄木。”[7]其在處方用藥也多以酸苦為主，佐以微辛。《臨證指南醫(yī)案》中以泄木培土法治療脾癉有兩點特色：其一，和厥陰之用；其二，柔厥陰之體。一方面，泄厥陰郁熱，以黃連、牡丹皮清熱涼血，梔子、天花粉清泄肝熱；另一方面，以白芍、黃芩、黃連酸苦涌泄以柔厥陰之體達和肝之用，肝為剛臟，非陰柔不肯妥協(xié)，正如葉氏在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中治療江某案中提到：“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛……《內(nèi)經(jīng)》所謂酸苦泄熱也?！盵7]若肝熱內(nèi)盛，苦寒之中有傷陰之虞，少佐酸甘，養(yǎng)肝陰而護肝體。肝秉木氣主升，助胃主降，協(xié)調全身之氣機。綜上所述，葉氏臨證時主張泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑，因勢利導，使三焦?jié)駸嶂胺值蓝?，體現(xiàn)了以“暢中”之法調暢三焦以通陽氣，其中“暢中”又以清泄肝膽郁熱、調和膽胃氣機為主。

3.3 溫陽健脾，陰陽不偏 IGR以脾胃受損，脾不散精，使機體無法正常利用葡萄糖而形成胰島素抵抗為特點[20]。濕久則脾陽消乏。葉氏認為濕邪“從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運”[7]，可知濕邪困阻中焦，必損傷脾陽，故需健脾和溫脾并舉以化濕，中焦脾陽不足邪易從濕化。葉氏常以苓桂術甘湯、苓姜術桂湯等溫陽健脾化濕。在治療脾癉的兩則醫(yī)案中，葉氏靈活應用人參、干姜、生姜等甘溫之品補氣升陽，使陰陽升降得復，三焦氣機運行得復?！夺t(yī)門棒喝》亦云：“升降之機者，在乎脾胃之健?！盵21]其中干姜守而不走，溫中焦脾陽，使土旺可以制濕，陽壯足以發(fā)越。另外華岫云有提到此病癥還有胃寒者，即內(nèi)生寒濕，壅郁化熱者。胃為水谷之海，胃氣下降，與脾氣升清互相協(xié)調中樞氣機，如今胃內(nèi)有寒，故用干姜溫燥助陽。但其辛熱剛燥能耗氣，能使胃中陽氣外泄，故佐以一味白芍酸溫以養(yǎng)陰斂陽，余以人參健脾益氣和中，達中氣健旺、陰陽不偏之義。葉氏門人華岫云對其溫陽健脾化濕之法總結為“用術、樸、姜、半之屬，以溫運之”，此即“開溝渠，運中陽，崇剛土，作堤防”[7]之意。

《素問·痹論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！盵5]IGR患者過食膏粱厚味、久坐少動等不良習慣普遍存在，由此漸致脾胃損傷。吳挺超等[22]通過納入現(xiàn)代治療IGR的中藥復方進行數(shù)據(jù)挖掘，結果顯示用藥以健脾藥居多，故現(xiàn)代醫(yī)家重視脾胃的觀點與葉氏相一致，強健脾土的觀念應貫徹治療始終。臨床上患者常出現(xiàn)形體肥胖，肢體困重，倦怠乏力、納差、大便黏或溏等脾虛生濕的表現(xiàn)，可加予黨參、白術、黃芪等健脾化濕；若以腹型肥胖為主，且長期飲酒，伴大便不成形者，可加葛根以升清化濁；若積食者稍甚者，佐以山楂、神曲、砂仁等消食除積。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，女，56歲，2020年10月19日初診。主訴：口干口苦1個月余。患者1個月前因多食肥甘甜膩后出現(xiàn)口干口苦，至外院測空腹指尖血糖為6.8 mmol/L，行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）空腹血糖為6.19mmol/L，2h血漿葡萄糖為10.8 mmol/L，糖化血紅蛋白為6.5%，診斷為“糖耐量降低”?？滔掳Y見：患者口干口苦，煩躁易怒，汗多，無多飲多食，納一般，眠可，小便異味，色黃，大便調。近期體質量未見明顯下降。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：糖耐量降低。中醫(yī)診斷：脾癉（濕熱蘊結證）。治法：清熱燥濕，清膽和胃。方用柴胡溫膽湯加減。處方：北柴胡15 g，黃芩15 g，黃連10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，梔子10 g，竹茹15 g，枳實15 g，天花粉15 g，炙甘草6 g，生姜10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑患者加強運動，控制飲食。

2診：2020年10月30日，患者服藥后口干稍減，口苦及煩躁易怒明顯好轉，小便無異味，期間自測餐后2 h指尖血糖為8.5～10.2 mmol/L。舌紅，苔黃稍膩，脈弦滑。予初診方加葛根20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2020年11月15日，患者未訴明顯不適，繼續(xù)予2診方。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。3個月后隨訪，餐后2 h血糖降至正常范圍。

按語：患者因嗜食肥甘甜膩，致脾胃運化失職，水谷精微不化，痰濕內(nèi)生，壅郁生熱，痰濕瘀熱，化燥傷津，故出現(xiàn)口干口苦；熱郁胸膈故見煩躁；熱灼三焦，運化失職，熱邪直趨下行則出現(xiàn)小便異味。故治當清熱燥濕，清膽和胃，選用柴胡溫膽湯加減。方中黃芩、黃連、梔子、天花粉大苦大寒清熱燥濕，其中梔子合天花粉，柴胡合黃芩還可清泄肝熱；枳實、生姜、半夏辛溫開郁宣通，其中枳實與竹茹可清膽和胃，疏達少陽，調暢三焦氣機；茯苓導濕熱下行，使?jié)駸嶂胺侄?；炙甘草與生姜溫脾升陽，養(yǎng)胃和中，使脾土得健，運化中焦，陰陽得調。2診患者口干緩解不明顯，舌苔黃膩較前減輕，考慮患者余邪未盡，加葛根以清熱生津，余守方同前。3診時患者無明顯不適，續(xù)方14劑后體內(nèi)濕熱之邪盡去，則人體氣血津液通調。該患者病機以熱重于濕為特點，治法以清熱燥濕為主，內(nèi)調肝膽氣機以使津液輸布通調，少佐溫補脾土之藥，一則杜絕生濕之源，二則防苦寒之藥傷胃。

4.2 驗案2 患者，女，60歲，2021年3月5日初診。主訴：口干多飲半年余?；颊甙肽昵耙蝻嬍巢灰?guī)律出現(xiàn)口干多飲，至外院行OGTT試驗發(fā)現(xiàn)空腹血糖正常，2 h血漿葡萄糖為10.1 mmol/L，診斷為“糖耐量減低”，未予重視及治療?？滔掳Y見：近1個月口干加重，喜飲，飲水不得解，胸脘痞滿，納差，小便正常，大便質黏。舌淡紅苔微黃厚膩，脈滑。查餐后隨機指尖血糖為10.8mmol/L。西醫(yī)診斷：糖耐量減低。中醫(yī)診斷：脾癉（濕熱蘊結證）。治法：健脾化濕，消痞和中。方用半夏瀉心湯合溫膽湯加減。處方：佩蘭15 g，扁豆花30 g，法半夏15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白芍15 g，枳實15 g，黃連10 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，干姜10 g，黨參15 g，白術15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2021年3月19日，患者口干緩解，仍有喜飲、胸脘痞滿，余無不適，納眠可，二便正常。舌淡紅苔白稍膩，脈滑。自測餐后2 h指尖血糖為8.2～9.7 mmol/L。予初診方去黃連、黃芩。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2021年4月15日，諸癥悉除，自測餐后2 h血糖降至正常。未予治療。

按語：該患者由于長期的飲食失調，致脾胃功能虛損，精微不化，濕熱郁阻，氣機壅塞，出現(xiàn)胸悶痞滿，脾虛運化失常，津液不布，出現(xiàn)口干喜飲，飲而不得解。病機以濕重于熱為主，治以健脾化濕，消痞和中，方用半夏瀉心湯合溫膽湯加減。方中佩蘭、扁豆花味辛氣清，芳香醒脾化濕。黃連與黃芩清熱燥濕，配伍辛溫之陳皮、枳實、半夏開郁散結，辛開苦降，調暢中焦氣機。白芍一與黃芩、黃連酸苦涌泄養(yǎng)陰以柔厥陰之體達和肝之用，調暢肝膽氣機以疏通三焦，祛邪外出；二與干姜辛熱配伍酸溫以養(yǎng)陰斂陽，使土旺可以治濕，陽壯足以發(fā)越。茯苓滲濕利尿、導邪下行。黨參、白術健脾化濕和中。全方苦寒并用，辛開苦降，補瀉并施，使?jié)駸釢嵝胺侄?診時患者口干癥狀緩解，苔黃厚膩之象減輕，故去黃芩、黃連等苦寒之品，以防傷津礙胃，余守方同前，著重以健脾、調暢氣機以分消濕邪。3診時諸癥悉除。該患者病機特點以脾胃受損、濕重于熱為主，故當標本兼治，在健脾補土的同時兼以清熱燥濕、開郁散結，調理中焦氣機使邪有去路。

5 小結與思考

基于以上葉氏對脾癉病機及治療經(jīng)驗的總結，不難得出，雖病案中所應用的中藥僅有幾味，但其涵蓋的治法卻是十分豐富。IGR病機多為濕熱致病，臨床上大多醫(yī)家也大多參照辛開苦降、健脾化濕之法，尤其以辛開苦降為多。葉氏在繼承前人學術思想的同時，從體質出發(fā)，以癥狀為主，辨別寒熱輕重和體質虛實分而治之，通過降泄膽熱、柔肝陰和肝用以調暢肝膽之氣進而疏通三焦。另外值得注意的是，脾胃乃后天之本，無論寒熱和虛實，葉氏都會少佐生姜、人參或黨參以振奮脾陽，使中焦得健，以恢復脾胃升清降濁之功，可見葉氏對脾陽極為重視。

IGR為糖尿病的未病階段。飲食失節(jié)或少動喜臥的現(xiàn)代生活方式容易致濕熱內(nèi)生，機體從平衡狀態(tài)轉為壅滿太過的失衡狀態(tài)，其陰陽已失去平衡。根據(jù)葉氏治療經(jīng)驗，治療IGR，應分濕熱輕重，選用苦寒之藥，把握患者體質虛實，應用辛開苦降、調暢氣機之法使體內(nèi)濕熱之邪分消而去，同時顧護脾胃，旨在恢復已受損的陰之形陽之氣，以重新達到陰平陽秘狀態(tài)，所謂“陰陽自和者必自愈”。如此則臟腑功能協(xié)調得運，人體氣血津液充足通暢。這對穩(wěn)定血糖水平、緩解臨床癥狀甚至逆轉IGR的病情發(fā)展具有重要意義，同時也對目前IGR甚至是高血脂等代謝綜合征一類的疾病有著重要的參考價值。