何偉峰++李舒婷++黃顯偉

【摘要】通過分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的“肝-胃”學術思想來源及該理論的具體聯系、治療原則與療效，認為葉天士提出的“肝-胃”理論來源主要是《黃帝內經》與《傷寒論》，其中《傷寒論》對其影響最大。葉氏在仲景“土虛木犯”和“肝病安胃”的基礎上，補充了“胃汁竭肝風動”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”學說，具有重要的臨床意義，并且第一次明確了肝胃兩者在臟腑系統間的聯系，對中醫(yī)臟象學說作出了拓展性貢獻。

【關鍵詞】葉天士；臨證指南醫(yī)案；“肝-胃”；胃汁竭肝風動；制肝木益胃土

【中圖分類號】R22【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）19-0001-03

清代是中醫(yī)學發(fā)展鼎盛的年代，其名家輩出，著作浩瀚[1]，溫病學說也是在這個時期發(fā)展起來的。創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系的葉天士更是其中的佼佼者，其門人整理的《臨證指南醫(yī)案》比較系統地反映了葉氏的學術思想及其理論體系，是一部流傳較廣、影響較大的醫(yī)案專著。筆者在翻閱《臨證指南醫(yī)案》時發(fā)現葉氏多處提到“肝-胃”，查相關文獻發(fā)現，劉世榮[2]、陳國良等[3]已歸納“肝-胃”治法并運用于臨床實踐；余潔英[4]等則系統歸納總結葉天士“肝-胃”學術思想，并提出相對完整的理論，認為，“肝-胃”相關模式是肝脾相關的一個特例，豐富了五臟相關學說中肝脾相關的內容。就臟腑關系來說，多是相表里：如脾胃、肝膽；臟與臟：如肝脾、肝腎、肺脾；腑與腑：如胃腸、膽胃；而“肝-胃”屬于臟與腑。趙凡[5]認為，《指南》所載醫(yī)案無不體現出葉氏學術上承《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》，下及歷代各家學術，充滿著對前人學術的繼承與創(chuàng)新。若讀者不熟悉《內經》及后世名家著述，便難以深刻理解葉氏著述的基本精神。筆者認為目前對葉天士“肝-胃”的研究仍不夠完善和系統，目前偏重于對“肝-胃”整體的研究，而輕“肝-胃”具體聯系以及其陰陽的研究，如肝陰、肝陽、胃陰、胃陽等。筆者發(fā)現葉氏“肝-胃”理論有其一定來源，具有理論基礎，但葉氏師古人而不泥古人，繼承并發(fā)展了“肝-胃”學說，并在臨證中廣泛使用。茲析如下，以就高明。

1學說來源

筆者認為葉氏“肝-胃”學術思想主要來源于《黃帝內經》和《傷寒論》。

11《黃帝內經》

111肝木-胃土生理上?！鹅`樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡膽……”。解剖位置上肝胃相連。《素問·經脈別論篇》提到：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋”，張景岳《類經》解釋說：“精，食氣之精華也。肝主筋，故胃散谷氣于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋也”。 《素問·保命全形論》又提到：“土得木而達”，胃土營養(yǎng)肝木，肝木得生；肝木來疏胃土，胃氣得發(fā)，二者相輔相成。

病理上?！澳?土”具有五行相克的基礎屬性，正如《素問·五運行大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。當相克太過成相乘，則產生了疾病，如《素問·六元正紀大論》：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太過，導致胃土發(fā)病，葉氏所說的“肝為起病之源，胃為傳病之所”便是此理。又如《素問·陽明脈解》：“黃帝問曰：足陽明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚何也？愿聞其故。岐伯對曰：陽明者，胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也”。胃土發(fā)生疾病時，最怕再受到木氣的相克，從而加重病情?？梢姡疽讓?，土易虛；土越虛，木越實，蓋無土之侮也。葉氏在《指南》多處提到“陽明脈絡空虛，內風暗動”、“胃虛，肝風內震”、“陽明胃虛，肝陽化風愈動”、“土氣衰弱，木風愈動”、“胃汁竭，肝風動”，《難經》“虛虛實實”之戒可見一斑。

疾病上?！案挝钢畾?，本又相和，一臟不和，兩臟皆病”?！端貑枴り庩杽e論》指出：“二陽一陰發(fā)病，主驚駭、背痛、善噫、善欠，名曰風厥”。張志聰解釋為：“二陽一陰者，陽明厥陰之為病也。東方肝木，其病發(fā)驚駭，足陽明之脈病，聞木音則惕然而驚，背為陽，厥陰主春陽肝木，故引背痛也。邪氣客于胃，厥逆從上下散，復出于胃，故為噫也，欠者，氣引而上也，胃是動病，善伸數欠，此厥陰風木厥逆之為病也，風木為病，干及胃土，故名風厥”?！鹅`樞·水脹》又提到鼓脹：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。 張志聰解釋鼓脹病機明確指出：“土敗而木氣乘之”。

治療上?！鹅`樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節(jié)，時腳腫。取之行間，以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血?！备尾≈挝福瑑冉浽缬邢壤?。《素問·腹中論》中指出用雞矢醴治療鼓脹，而且療效不錯，“一劑知，二劑已”，張志聰解釋方義說雞矢入肝，醴乃米酒，補益中土，木土同治，故見效頗快?？梢姡~天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等觀點，與《內經》是一脈相承的。

112陽明-厥陰呂英[6]認為，《素問·天元紀大論》曰：“太虛廖廓，肇基化元，萬物資始……幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”與“顯”指的是厥陰與陽明，厥陰、陽明同從中化、同主闔，對應著圓運動左升右降的厥陰升機與陽明降機，關系密切。葉天士也認為：“厥陰之氣上干，陽明之氣不降”，二者存在運動升降關系?！秲冉洝分^：“厥陰不治，求之陽明”，高度概括了厥陰與陽明的關系。陳修園曰：“諸驚癇者，厥陰風木之為病也；其主之者，養(yǎng)胃和中，所謂厥陰不治取之陽明是也。”《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。王琦[7]認為：足厥陰肝經、宗筋、陰器三者直接相連?！对鲅a病機沙篆》云：“厥陰主筋，故諸筋統屬于肝也”。肝與宗筋生理功能關系有三：一者肝氣行于筋；二者肝脈統陰器；三者肝主藏血，調節(jié)血量，宗筋受血則能興奮。陽明厥陰同主宗筋，二者共事。

113陰-陽陰陽是內經基本的理論之一，貫穿內經始終。《素問·陰陽應象大論》指出：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。陰陽分臟腑，臟腑又分陰陽。正是基于陰陽，葉氏從肝陽上亢看到了胃陰不足，進而發(fā)展了胃陰學說，發(fā)皇古義。

12《傷寒論》

121吳茱萸湯吳茱萸湯乃《傷寒論》113方之一，僅由吳茱萸、人參、生姜、大棗四味藥組成，其論述原文也只有三條，不足50字，卻涉及陽明、少陰、厥陰三經病變。以方測證，筆者認為汪昂湯頭歌訣吳茱萸湯篇“重用生姜溫胃好”一語道出了吳茱萸湯的真諦。吳茱萸湯由吳茱萸一升、生姜六兩、人參三兩、大棗十二枚組成，換成現代劑量就是約吳茱萸50g，生姜93g，人參47g，大棗24g，其中生姜用量最大。后世醫(yī)家認為吳茱萸辛熱有毒，仲景配伍大量的生姜是為了解吳萸烈性之毒。仲景用吳萸是湯洗七遍，即熱水洗七遍，去其燥烈之性。此番炮制，烈性已大減，仲景為何仍用大劑量生姜于吳茱萸湯中？分析發(fā)現，陽明胃土是此方落眼點?！端貑枴ぱ獨庑沃酒吩唬骸胺蛉酥怠柮鞒６鄽舛嘌保瑓擒镙菧腥藚⒀a氣、大棗補血，更參入大劑量生姜鼓舞胃陽，胃虛得補，濁陰寒凝自降。故筆者認為吳茱萸湯病機是陽明胃陽不足，厥陰肝寒上犯，胃陽虛衰在先，肝寒上犯在后，于大隊胃藥參入一味肝藥，寓“治病必求于本”、“標本兼治”也。王毛妮[8]經過研究認為，盡管歷代醫(yī)家對吳茱萸湯309條文是否屬于少陰病存在懷疑態(tài)度，但都認為吳茱萸湯證是胃氣虛寒，木來克土為主要病機，乃厥陰與陽明同病，仲景土虛肝犯學術思想了然紙上。

122小柴胡湯《傷寒論》第96條提到：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚組成，可以看出，除了柴胡黃芩兩味肝藥，其余五味皆胃藥。后世此湯證歸納為：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔四大證，其中一半癥狀涉及肝，一半癥狀涉及胃，可見仲景認為肝病每易犯及胃，治肝病重視胃的存在與影響，肝病安胃。葉氏在《指南》卷六·三消第4案治肝陽犯胃消渴病也明確指出：“肝病治胃，是仲景法”，可見葉氏深得仲景真意。

2相關理論

21胃汁竭肝風動葉天士在《內經》肝胃相關，仲景溫胃陽降肝寒的基礎上，創(chuàng)造性提出了養(yǎng)胃陰制肝陽的學術思想，極大地豐富了肝胃學說。關于這方面的論述，《指南》卷三·木乘土提及最多。如《指南》卷三·木乘土第31案治胡氏經后寒熱明確提出：“胃是陽土，以陰為用，木火無制，都系胃汁之枯”。葉天士認為肝為剛臟，“陽明胃土，獨擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”；“胃土大虛，中無砥柱，俾厥陰風木之威橫沖震蕩”；“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”。木火來襲，易耗胃陰；胃陰耗，肝風動，總以胃汁先竭發(fā)病。余潔英[4]認為，葉天士在生理上更強調胃對于肝的制約作用，胃土可震懾肝木的沖逆。肝主疏泄，胃主通降，生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過，在氣機方向上，一升一降，升降相因。

22制肝木益胃土葉氏在仲景治肝病重視胃的作用基礎上，提出了“醒胃必先治肝”、“治木必先安土”，重視肝在治療胃病的重要作用。葉氏認為，肝為起病之源，胃為傳病之所。陽明胃土，獨擋木火之乘辱，首當其沖。治胃病不理肝，非其治也。肝疏泄太過不及、肝陽上亢、肝陽化風、肝氣郁結，木乘土位，都會引起胃土的不適、胃土的虛衰。如《指南》卷二·吐血·勞傷中氣虛第17案治“汪，肝風鴟張，胃氣必虛。酒客不喜柔膩，肌柔色嫩，質體氣弱。清明春木大旺，理必犯土。急宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱，風陽不得上越，而血可止矣”。用人參、炒山藥、茯苓、炙草培養(yǎng)中宮，用一味炒白芍柔肝息風。可見，葉氏認為肝在肝胃疾病發(fā)生發(fā)展過程中起主導作用，治胃需先理肝，標本同治。

23肝胃同治七法和八法“肝-胃”關系被葉天士廣泛運用到大多數疾病的辨治，是葉天士辨證思路中的重要模式。《臨證指南醫(yī)案》包括內、外、婦、兒及五官諸科醫(yī)案，分89門，其中除肺痿、哮、遺精、陽痿、風、寒、溫熱、心痛、耳、鼻等31門未提及“肝-胃”模式外，余門均見，覆蓋全書病種近2/3[5]。通過對《臨證指南醫(yī)案》相關案例的分析與總結，劉世榮[2]總結出葉天士肝胃同治七法：①苦辛酸化陽益陰，泄肝安胃法；②辛通溫化泄?jié)?，制肝和胃法；③辛開苦泄，清肝和胃法；④咸苦甘潤，柔肝熄風養(yǎng)胃法；⑤清熱解郁，益肝扶脾和中法；⑥潛陽泄肝，熄風化痰安胃法；⑦益氣活血化瘀止痛法。陳國良[3]總結出葉天士肝胃同治八法：疏肝醒胃法、養(yǎng)胃熄風法、鎮(zhèn)陽熄風法、安胃和肝法、溫胃泄肝法、苦辛降泄法、瀉心平調法、培土御木法。這些肝胃同治的方法用之臨床都行之有效，并取得了不錯的療效，葉氏發(fā)展和創(chuàng)新的“肝-胃”學說經得起理論和臨床的考驗。

3討論

葉天士熟讀《內經》、《傷寒論》、《難經》等古籍，對歷代名家之書也旁搜博采，且孜孜不倦，謙遜向賢，虛懷若谷、善學他人長處。從十二歲到十八歲，他先后拜過師的名醫(yī)就有十七人[9]，“師門深廣”這也為葉氏日后的醫(yī)學水平的提高打下了堅實的理論和臨床基礎?！杜R證指南醫(yī)案》是一部由葉天士門人整理其晚年日記醫(yī)案所成的醫(yī)著，比較全面地展示了葉天士的診療水平；也是得以這部醫(yī)案，后人今天才能看到葉氏高超精湛的醫(yī)術，其師古人而不泥古人的創(chuàng)新理論與精神。葉氏在《內經》肝胃陰陽相關的基礎上，繼承了仲景肝胃理論，并發(fā)展出胃陰學說，完善了肝胃學說，值得后世不斷學習、研究。

參考文獻

[1]萬芳，張燕潔.清代中醫(yī)文獻特點與醫(yī)學發(fā)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（4）：422.

[2]劉世榮.淺談葉天士肝胃同治七法[J].湖北中醫(yī)雜志，2000，22（3）：22-23.

[3]陳國良.論葉天士肝胃同治八法[J].福建中醫(yī)藥，1987，17（4）：45，57.

[4]余潔英，邱仕君，肖瑩.《臨證指南醫(yī)案》之“肝-胃”相關理論探析[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2008，25（2）：170.

[5]趙凡，林達，查宇娟，等.《臨證指南醫(yī)案》研究近況[J].遼寧中醫(yī)大學學報，2016，18（1）：144.

[6]呂英，李愛武，成云水.立足氣一元論從厥陰、陽明論治晚期癌癥[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（3）：782-783.

[7]王琦.宗筋論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（10）：579.

[8]王毛妮，周春祥.吳茱萸湯證探幽[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2006，22（4）：214.

[9]薛瑜峰，薛佳茜.葉天士學術思想的繼承與創(chuàng)新[J].中醫(yī)學報，2013，28（1）：58.

（編輯：陶希睿）