文藝 唐蘊樵 馮愛華 李曉君 汪洋 唐紅燕

人工耳蝸植入是目前治療重度或極重度感音神經性耳聾的有效方法。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、醫(yī)療器械的改進、手術病例的增加及術者經驗的積累與豐富，人工耳蝸植入技術日益成熟，但術后并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響患者預后的主要因素，如何降低術后并發(fā)癥是臨床工作者一直思考的問題。本研究回顧了2013年11月～2020年11月我院所完成的970例（1065耳）人工耳蝸植入患者臨床資料，總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以 2013年11月～2020年11月于我院行人工耳蝸植入術的970例（1065耳）重度或極重度雙耳感音神經性耳聾患者為研究對象，其中男性534例，女436例，年齡最小6個月，最大62歲，中位年齡3歲5個月。其中698例行右側人工耳蝸植入術，153例行左側人工耳蝸植入術，90例同期行雙側人工耳蝸植入，24例患者行同側人工耳蝸取出+再植入，5例患者行單側人工耳蝸取出+雙側人工耳蝸植入。本組病例中內耳畸形蝸神經發(fā)育不良患者共223例，其中單純大前庭導水管綜合征138例，大前庭導水管綜合征合并內耳其他畸形23例；Waardenburg綜合征8例；腦白質異常177例。

1.2 耳蝸品牌

所有同期行雙側人工耳蝸植入患者均選擇同一品牌，970例患者中417例植入澳大利亞耳蝸，277例植入奧地利耳蝸，153例植入美國耳蝸，123例植入諾爾康耳蝸。

1.3 并發(fā)癥分類標準

按時間可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥發(fā)生于術后3個月內，遠期并發(fā)癥為術后3個月后，可發(fā)生于術后數月甚至數年。按嚴重程度可分為輕度和重度并發(fā)癥，輕度是指可通過保守治療痊愈的并發(fā)癥，重度是指需要再次行手術治療，如各種原因導致的植入體故障，需要取出植入體并重新植入，嚴重的皮下血腫需行血腫切開引流術，以及永久性面癱。

2 結果

在970例人工耳蝸植入患者中，85例（8.8%）患者出現術后并發(fā)癥，6例患者出現2種并發(fā)癥，其中眩暈26例，中耳感染14例、皮下血腫21例、面神經麻痹1例、皮膚感染7例、異位植入2例、植入體故障20例。以上并發(fā)癥中，輕度并發(fā)癥61例，重度并發(fā)癥30例，早期并發(fā)癥67例，遠期并發(fā)癥24例。

2.1 眩暈

本組病例中發(fā)生眩暈者26例，均在術后1周內出現，24例頭暈在術后前3天出現，其中大前庭導水管擴大綜合征7例，內耳不完全間隔Ⅲ型（incomplete partition typeⅢ，IP-Ⅲ）1例，年齡1～62歲，＜7歲者14例，7～18歲5例，＞18歲7例。主要臨床表現為垂頭、嘔吐、精神食欲差、不愿下床活動。

2.2 急性中耳炎

本組病例共發(fā)生14例急性中耳炎，多為術后換藥時發(fā)現耳道流液，發(fā)生時間為2013年1例，2014年5例，2015年2例，2016年1例，2017年2例，2018年2例，2020年1例。2014年出現急性中耳炎病例較多，通過手術中各環(huán)節(jié)的取樣培養(yǎng)，僅發(fā)現一次性沖洗器培養(yǎng)出一株表面葡萄球菌，立即停用改為一次性50 ml注射器進行沖洗，術后中耳感染明顯降低。14例患者中有3例合并耳發(fā)育畸形，發(fā)現中耳感染后，所有患者均升級抗生素，取分泌物送培養(yǎng)，根據藥敏結果調整抗生素。1例患者出現鼓膜大穿孔，術后行鼓室成形術，其余患者保守治療后均痊愈。

2.3 皮下血腫

本組病例共發(fā)生21例皮下血腫，多為換藥或拆開繃帶后發(fā)現局部皮下凸起，觸及波動感、觸痛，均發(fā)生于術后1周內。1例患者為乙型血友病，術前無出血傾向，術前凝血常規(guī)APTT僅延長2秒，術后2天解除包扎后出現皮下血腫，查凝血因子后診斷為乙型血友病，經保守治療痊愈出院。3例患者于全麻下行頭皮下血腫切開引流術，其余患者給予穿刺抽吸或加壓包扎處理，預后良好。

2.4 面神經麻痹

本組病例發(fā)生1例面癱。男性患兒，4歲，大前庭導水管綜合征，腦軟化，于2015年在全麻下行右耳人工耳蝸植入術，手術順利，術中未傷及面神經骨管，術后2小時發(fā)現患兒出現嘴角向左歪斜，哭鬧時明顯，右眼運動頻率較左眼遲緩，睡覺時可完全閉合，右側鼻唇溝變淺，術側周圍性面癱Ⅳ級（house-brackmann分級），予以地塞米松、甲鈷胺、維生素B1等治療后好轉，出院時面癱分級為Ⅲ級。

2.5 皮膚感染

皮膚感染共7例。1例為耳廓軟骨膜炎，男性，52歲，既往耳廓凍傷后遺癥耳輪部分缺損，耳廓皮膚菲薄，顏色發(fā)白，手術時長3.5小時，術后患者頭部輔料經常松脫，松脫后查體見接收刺激器周圍隆起，觸之較軟，稍有波動感，為預防血腫形成，再次予加壓包扎，次日患者訴術耳疼痛難忍，遂解除包扎，見右耳廓皮膚充血，無明顯腫脹，疼痛明顯緩解，解除包扎第2日再次出現右耳廓疼痛，查體發(fā)現術耳耳廓紅腫明顯，皮溫高，耳道、鼓膜未見異常，無分泌物形成，未能行分泌物培養(yǎng)，查血發(fā)現感染指標升高，多次更換抗生素，均無明顯好轉，最后使用亞胺培南6天后好轉出院。

6例為植入體周圍軟組織感染，均為兒童。2例發(fā)生于術后1個月，1例發(fā)生于術后3個月，1例發(fā)生于術后8個月，均因植入體周圍皮膚紅腫就診，其中3例在家屬發(fā)現后3天內就診，1例于發(fā)現后20天就診，予以消炎治療后均好轉出院。1例患者發(fā)生于術后3年，反復顳部疼痛3月余，家屬未重視與治療，加重3天后就診，查體：右側顳部植入體處皮膚紅腫伴觸痛，局部破潰表面見黃色干痂形成，清理后見破潰處皮瓣壞死，皮瓣下方植入體暴露，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術。1例患兒發(fā)生于術后3年，就診前1月碰撞后出現植入體處皮膚腫痛，家屬未重視與治療，繼續(xù)佩戴外機，患兒顳部局部腫痛逐漸加重，查體：左側顳部耳蝸接收刺激器局部皮膚充血糜爛，見皮膚缺損，部分植入體外露并向后上移位，表面見黃色干痂，觸痛明顯，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術。

2.6 異位植入

本組病例共發(fā)生2例異位植入，均為IPⅢ患者。病例1術中見耳蝸窗膜骨化，磨開骨化組織后暴露內膜，切開內膜后井噴明顯，植入電極后筋膜修補內耳開窗處。術后復查提示耳蝸電極進入內聽道，考慮患兒內聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內聽道直接相通，耳蝸電極植入時進入內聽道。再次行手術治療，術中用筋膜封堵內聽道，插入電極，取出筋膜確認電極未在內聽道，再次給與筋膜封堵，耳腦膠滴入筋膜表面。術后復查人工耳蝸位置正常。

病例2術中見面隱窩狹窄，內耳開窗后井噴明顯，術中試插電極植入困難，插入電極后行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，再次植入電極困難，植入耳蝸電極至標志嵴后再次行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，筋膜修補內耳開窗處，因手術時間較長，與家屬溝通后繼續(xù)手術。術后復查示耳蝸電極植入內聽道。再次行手術治療，術中見植入體接收刺激器與腦膜部分粘連，未見水樣分泌物，取出耳蝸后見水樣液體至耳蝸接收刺激器處溢出，因面隱窩狹窄，為增加操作空間，離斷鼓索神經，取出砧骨，磨除后拱柱充分暴露耳蝸及其周圍，取出內耳填充筋膜后見腦脊液搏動性溢出，試插電極不能進入耳蝸，進一步打磨耳蝸底周，鉤針及通條探查耳蝸底周與第二周之間，插入15 mm電極，用筋膜封堵造口處。術后復查人工耳蝸位置正常。

2.7 植入體故障

本組病例共發(fā)生20例植入體故障，均為兒童患者，6例發(fā)生于術后1年，8例發(fā)生于術后2年，5例發(fā)生于術后3年，1例發(fā)生于術后4年，均表現為患者對聲音反應差，行耳蝸檢測后發(fā)現植入體故障，因無炎性反應，所有患者同期行人工耳蝸取出+再植入。

3 討論

人工耳蝸植入手術是重度、極重度感音性耳聾患者重建聽覺及言語功能的首選方式，其基本原理是代替已喪失功能的耳蝸毛細胞完成聲電換能，通過語音信號處理器用適當的電流脈沖直接刺激聽神經，從而使患者重獲聽力[1]。人工耳蝸植入術后并發(fā)癥不高，發(fā)生率在7%～18%[2～4]，由于人工耳蝸價格昂貴，術后并發(fā)癥如不及時處理，將會嚴重影響患者聽覺康復，給家庭帶來沉重的心理及經濟負擔。

眩暈是人工耳蝸術后常見的并發(fā)癥，多為一過性眩暈，大前庭導水管綜合征、內耳畸形患者易出現眩暈，年齡越大的患者更易出現眩暈，眩暈多發(fā)生于術后前3天，予以藥物對癥治療后，頭暈均可緩解。早期眩暈多由于耳蝸開放和電極插入耳蝸刺激有關，術中操作時減少對內耳的刺激，避免吸引器吸引、沖洗液進入內耳，電極植入時采用“柔手術”方式，可降低術后眩暈的發(fā)生。對于大前庭導水管綜合征、內耳畸形和術中出現井噴的患者，術后應用地塞米松可有效減少術后眩暈的發(fā)生。

人工耳蝸植入術后引起急性中耳炎常見的微生物為肺炎鏈球菌[5]，為預防感染發(fā)生，必須通過嚴格遵循無菌操作、嚴密監(jiān)測體溫及局部變化和常規(guī)使用足量抗生素。人工耳蝸術后出現腦膜炎的患者感染途徑多為中耳炎經耳蝸向顱內感染，因此，一旦發(fā)現中耳炎，應積極治療。需特別注意的是機體對于非體內物質會有一定排斥作用，易與感染相混淆，除嚴密觀察外，可行相關檢查，及時對癥處理。

皮下血腫是人工耳蝸術后常見的并發(fā)癥之一，吳俊等[6]報道721例行人工耳蝸植人術患者中19例發(fā)生皮下血腫，給予抽液后加壓包扎或直接加壓包扎治療后均痊愈，提示術后出現皮下血腫處理得當預后良好。皮下血腫的原因可能是顱骨與頭皮間導血管出血、術中未徹底止血，術區(qū)組織損傷過大、術后加壓包扎的輔料移位或脫落或包扎時間不夠，忽略了乳突后的細小導血管、骨膜、皮瓣上的出血點[7]。為減少皮下血腫發(fā)生率，術中應徹底止血，換藥時注意傷口愈合情況，觀察植入體周圍有無紅腫、可否觸及波動感，少量的皮下血腫可自行吸收，無需特殊處理；若血腫、積液量多，應及時切開引流或抽出。

面神經麻痹可分為術中即發(fā)面神經麻痹及術后遲發(fā)性面神經麻痹，其出現的原因可能為術者對于面神經周圍解剖不熟，手術經驗不足致電鉆操作不當或面神經走行異常。為預防術中面神經麻痹，應當做到熟練掌握面神經解剖及變異，了解其位置深淺與年齡的相關性，一旦出現面神經損傷，應立即行面神經減壓、吻合或移植術。術后遲發(fā)性面神經麻痹大多是開放面隱窩時鉆頭及鉆桿對面神經的熱損傷，錢宇虹等[7]認為可使用磨床將鉆桿前端磨細，減少鉆桿與面神經接近機會，另外也可術中沖水冷卻防止面神經熱損傷[7]。術前影像學評估及術中面神經監(jiān)測可降低面神經麻痹的發(fā)生率。

本組病例中出現1例成人患者術后耳廓軟骨膜炎，患者術耳既往多次凍瘡病史，耳廓皮膚菲薄、血運差，術后由于包扎過緊、包扎時間過長造成局部血運障礙，出現耳廓軟骨膜炎，對于成人患者，術前需注意耳部皮膚情況，術中嚴格遵循無菌原則，術后密切觀察局部情況，積極術后處理。

本組病例中共6例出現植入體周圍皮膚軟組織感染，其中4例及時就醫(yī)用藥后好轉，另外2例因家屬未重視與治療，病情加重后就診時局部皮膚已破潰，行手術治療取出人工耳蝸。以上6例患者最初癥狀并不嚴重，但預后相差甚遠。因此，應重視家長宣教，尤其是對于有外傷、碰撞等病史的患者，應嚴密觀察植入體周圍情況，對于術后植入體周圍皮膚軟組織感染，應盡早積極處理。

本組2例IPⅢ患者出現電極未植入耳蝸，術后復查顳骨CT發(fā)現電極植入內聽道，均再次行手術植入。IPⅢ患者內聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內聽道直接相通，耳蝸電極植入時易直接進入內聽道。內耳畸形患者手術難度大，異位植入多發(fā)生在中耳標志不清、蝸窗閉鎖、耳蝸骨化及耳蝸周圍乳突氣房過度氣化等患者[8]。

植入體裝置故障是常見的術后并發(fā)癥之一。早期發(fā)生的故障主要與裝置設計與制作缺陷、術中插入電極時造成損傷及電極植入位置不當有關。術后遠期植入體裝置故障則主要由于接收刺激器功能障礙，如電極縮短、絕緣層破壞或陶瓷裂開等，裝置機能障礙或失效是耳蝸重新植入的重要原因[9]。植入體故障主要發(fā)生于兒童，可能與兒童好動不易控制, 從而導致人工耳蝸內部的接受刺激器損壞有關。隨著科學技術的發(fā)展與進步, 人工耳蝸裝置技術也不斷改進, 人工耳蝸植入體故障的發(fā)生率隨之降低。

總之，人工耳蝸植入手術已經在國際上成為治療重度以上感音神經性耳聾的常規(guī)手段，對于其可能出現的并發(fā)癥，應當積極預防與診治，按照規(guī)范的流程在圍手術期的各環(huán)節(jié)降低發(fā)生率，最大程度改善每位患者的預后。