劉旭升 孟祥云 張?zhí)旌?王勇

膽囊病變包括多種疾病，其中以急性膽囊炎較為常見，此疾病由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引發(fā)，多見于老年人群，具有患病率高的特點[1]。此疾病臨床表現(xiàn)有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。若未及時進(jìn)行治療，隨病情進(jìn)展，患者可能產(chǎn)生膽囊穿孔、膽道出血等并發(fā)癥，對患者的生命健康造成不利影響[2]。臨床治療此疾病包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療是根治疾病的唯一手段，但多種因素可能影響手術(shù)效果，麻醉效果是其中較為關(guān)鍵的影響因素。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是手術(shù)治療的一種方式，具有術(shù)后切口小、術(shù)后恢復(fù)快、操作便捷的優(yōu)勢[3-4]。在進(jìn)行此手術(shù)過程中，使用不同麻醉藥物進(jìn)行麻醉的效果不同。丙泊酚與瑞芬太尼是兩種常用的麻醉藥物，能夠起到使患者充分鎮(zhèn)定、良好止痛、促進(jìn)肌松的作用，但術(shù)后效果較差，所以需要尋找一種新的麻醉方式，改善患者術(shù)后情況，提高舒適度[5-6]。文章選取2019年1月—2020年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者72例，研究其運用丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間范圍：2019年1月—2020年1月。研究對象：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。例數(shù)：72例。分組方法：隨機數(shù)字表法。組別及例數(shù)：試驗組和參照組，每組36例。參照組男性15例，女性21例。其中年齡33～78歲，平均（55.68±3.11）歲。體質(zhì)量48～75 kg，平均（61.44±2.80）kg；急性膽囊炎存在時間3～21 h，平均（12.01±1.09）h；文化信息：初中及以下/高中/高中以上=19/9/8。試驗組男性17例，女性19例。其中年齡32～79歲，平均（55.49±3.20）歲。體質(zhì)量49～77 kg，平均（62.08±2.57）kg；急性膽囊炎存在時間2～20 h，平均（11.98±1.12）h；文化信息：初中及以下/高中/高中以上=20/8/8。試驗組和參照組的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、急性膽囊炎存在時間、受教育水平等各項臨床資料之間進(jìn)行比對后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。本次研究涉及患者均已知情同意且已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會審核通過，并于相關(guān)文書上蓋好印章。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對急性膽囊炎的診斷依據(jù)滿足患者[7]；出現(xiàn)上腹部疼痛等表現(xiàn)患者；經(jīng)過X線、超聲等相關(guān)檢查確診為急性膽囊炎患者；滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征患者；臨床資料齊全患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足研究疾病診斷依據(jù)患者；未經(jīng)過相關(guān)檢查確診患者；不滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征患者；先天性心臟病患者；肝腎功能損傷患者；存在腫瘤病變患者；對研究的麻醉藥物中任一成分有過敏史患者；有認(rèn)知功能障礙或精神異?；颊?；無法進(jìn)行正常對話交談患者；中途退出研究患者；不配合臨床治療患者。

1.2 方法

72例患者在進(jìn)入手術(shù)室后，需要立刻清理呼吸道，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，開放靜脈通路，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。使用依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg×5支）、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）、丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，分別以0.3 mg/kg、0.15 g/kg、2.0 mg/kg進(jìn)行計算給藥，通過靜脈泵入體內(nèi)。之后使用麻醉呼吸機維持患者呼吸。在此基礎(chǔ)上，參照組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用丙泊酚進(jìn)行麻醉，具體麻醉方式如下：使用丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）維持麻醉，通過靜脈泵入的方式給藥。術(shù)中間斷性給予丙泊酚注射液麻醉。并間斷使用注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg），維持患者肌松狀態(tài)。試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，具體麻醉方式如下：使用丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）維持麻醉，以4 mg/（kg·h）進(jìn)行計算給藥，通過靜脈泵入。同時，使用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）維持麻醉，以0.03 μg/（kg·min）進(jìn)行計算給藥，通過靜脈泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄試驗組和參照組進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后（建立氣腹后）的心率、血壓水平、臨床指標(biāo)，并對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行歸納計算。心率成人正常值為60～100次/min。血壓水平包括收縮壓和舒張壓兩項指標(biāo)，成人收縮壓正常值為90～139 mmHg，成人舒張壓正常值為60～89 mmHg。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間4項指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括醒后躁動、惡心、嘔吐、腹脹4種情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對試驗組和參照組進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的心率、血壓水平、臨床指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢測，其中心率、血壓水平、臨床指標(biāo)以（）表示，均進(jìn)行t檢驗；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的心率和血壓水平

試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心率為（83.40±6.00）次 /min、收縮壓為（126.12±2.40）mmHg、舒張壓為（78.10±4.00）mmHg均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的心率和血壓水平對比（）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的心率和血壓水平對比（）

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后試驗組 36 92.33±6.25 83.40±6.00 152.33±20.33 126.12±2.40 88.23±1.12 78.10±4.00參照組 36 92.29±6.30 78.00±3.30 152.15±20.18 121.60±1.80 88.19±1.05 82.09±4.50 t 值 - 0.027 0 4.731 5 0.037 7 9.040 0 0.156 3 3.976 2 P值 - 0.000 3 ＜ 0.000 1 0.970 0 ＜ 0.000 1 0.876 2 0.000 2

2.2 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的臨床指標(biāo)

試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床指標(biāo)中手術(shù)時間為（38.22±4.35）min、自主呼吸恢復(fù)時間為（7.45±1.27）min、蘇醒時間為（9.51±1.30）min、拔管時間為（13.57±1.24）min均好于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的臨床指標(biāo)對比（min，）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后的臨床指標(biāo)對比（min，）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 自主呼吸恢復(fù)時間 蘇醒時間 拔管時間試驗組 36 38.22±4.35 7.45±1.27 9.51±1.30 13.57±1.24參照組 36 40.98±3.80 10.36±1.73 12.64±2.02 16.49±1.31 t值 - 2.867 0 8.135 6 7.817 9 9.712 8 P值 - 0.005 5 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.3 對比兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況11.12%少于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

膽囊病變屬于肝膽內(nèi)科范疇，其中急性膽囊炎較常見，病因包括膽囊管堵塞、細(xì)菌感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，還可能受到飽餐、進(jìn)食油膩食物、燒傷等因素誘發(fā)。臨床上分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩種類型[8-9]。此疾病患病率存在性別差異，女性患病率明顯高于男性，且老年人易發(fā)。此疾病以右上腹、上腹或劍突下疼痛、黃疸、惡心、厭食等為主要臨床癥狀[10]。具有病情反復(fù)的特點。若患者未進(jìn)行有效治療，容易合并膽囊穿孔、膽源性肝膿腫、膽管炎性狹窄等并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者危及生命。藥物治療是一種保守治療方式，雖能夠控制病情發(fā)展，但無法根除。而手術(shù)治療是唯一根治疾病的方式，以往的開腹手術(shù)雖能夠治療疾病，但術(shù)后恢復(fù)慢，易感染。所以，多數(shù)醫(yī)院舍棄這一術(shù)式，開始使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此術(shù)式具有手術(shù)切口小，安全性高的特點[11-13]。麻醉效果是影響手術(shù)成功與否的重要因素，所以，醫(yī)師需要根據(jù)患者的實際情況選擇最佳的麻醉藥物。丙泊酚和瑞芬太尼都是臨床手術(shù)中常用麻醉藥物，前者能夠使顱內(nèi)壓降低，減少腦耗氧量，抑制呼吸系統(tǒng)，從而達(dá)到麻醉目的。但其鎮(zhèn)痛效果較弱，恢復(fù)期容易產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。后者屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，作用迅速，能夠起到很好的鎮(zhèn)痛作用，但易水解，麻醉維持時間短。這兩種麻醉藥物單獨使用雖能夠起到麻醉效果，但各有缺點，麻醉效果不佳。而將兩種麻醉藥物聯(lián)合使用能夠?qū)⒙樽硇Ч麛U大化，起到良好的鎮(zhèn)定、止痛的作用，且患者術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥發(fā)生少，安全性更高[14]。

由于建立人工氣腹會導(dǎo)致氣血比例失衡。腹部內(nèi)壓和動脈血二氧化碳分壓升高，影響手術(shù)治療效果。因此在選擇麻醉方式時應(yīng)給予全身麻醉，使患者能更好地控制呼吸。此外，腹壓升高后，容易增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，進(jìn)而提升手術(shù)風(fēng)險，對手術(shù)安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，選擇快速恢復(fù)的麻醉方案以及安全、有效、快速的麻醉誘導(dǎo)是非常重要的。異丙酚靜脈注射后療效快，是臨床常用的短效麻醉藥，靜脈注射后起效快，維持時間短，具有較高的安全性。然而，臨床應(yīng)用丙泊酚發(fā)現(xiàn)，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但鎮(zhèn)靜效果不明顯，且使用大劑量丙泊酚會導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制，增加手術(shù)風(fēng)險，延長患者恢復(fù)時間，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于疾病治療及預(yù)后。臨床研究結(jié)果顯示，丙泊酚與阿片μ受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用起效快，作用時間長，能達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[15]。瑞芬太尼具有顯著的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，是一種常見的阿片μ受體激動劑。靜脈注射1 min內(nèi)可起到麻醉作用，可控性好，有利于術(shù)后快速蘇醒。瑞芬太尼代謝迅速，對肝腎功能影響不大，不會蓄積。此外，研究表明，瑞芬太尼還可以降低患者應(yīng)激反應(yīng)，抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者手術(shù)安全，抑制并發(fā)癥[16]。

本研究表明，在對行腹腔鏡膽囊的患者進(jìn)行麻醉后，試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心率和血壓均優(yōu)于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床指標(biāo)均好于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于參照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所以，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉是一種優(yōu)秀的麻醉方式，能夠改善患者臨床指標(biāo)，促進(jìn)其恢復(fù)，臨床使用價值高。其原因分析結(jié)果顯示：因微創(chuàng)技術(shù)對機體的損傷較小，不會產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，且經(jīng)專業(yè)水平高和手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)，有效減少手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。越來越多地應(yīng)用于臨床外科，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是常見的微創(chuàng)手術(shù)之一，但在手術(shù)中會影響心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。因此，合理選擇麻醉藥物是非常關(guān)鍵的，瑞芬太尼、芬太尼、異丙酚等常用麻醉藥物用于麻醉誘導(dǎo)和維持[17]。異丙酚是一種靜脈麻醉藥，術(shù)后蘇醒時間短，進(jìn)入血液后能迅速發(fā)揮作用，見效快，是麻醉誘導(dǎo)和維持的主要藥物。然而，異丙酚對二氧化碳的通氣反應(yīng)有很高的抑制作用，這會增加患者的呼吸頻率。同時，在麻醉誘導(dǎo)過程中容易引起心肌灌注和血壓異常。為了避免這些情況，它通常與其他麻醉藥物一起使用以減少劑量。瑞芬太尼最常用于腹腔鏡手術(shù)，是一種超短效阿片類激動劑，進(jìn)入血液后讓非特異性酯酶水解，能迅速起效，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，與芬太尼相比，療效高50 ～ 100倍。因此，該藥物不僅發(fā)揮效果快，而且易代謝，有效減少體內(nèi)藥物殘留，不影響腎臟、肝臟等器官的功能，還能提高恢復(fù)率，降低麻醉反應(yīng)，通常與異丙酚聯(lián)合使用。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者使用不同麻醉藥物進(jìn)行麻醉的麻醉效果有所差異，采用瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉能夠優(yōu)化患者臨床指標(biāo)，改善各項生命體征，減少并發(fā)癥風(fēng)險，利于術(shù)后穩(wěn)定恢復(fù)。