劉瑋 袁超

皮膚是人體最大的器官，是機(jī)體防御外界有害環(huán)境刺激的第一道屏障。皮膚屏障損傷伴發(fā)于眾多臨床常見皮膚疾病，例如特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡、銀屑病等等。皮膚屏障功能是否良好與皮膚疾病的發(fā)生與治療息息相關(guān)，維持正常、穩(wěn)定的皮膚屏障功能是保持皮膚健康的關(guān)鍵。為調(diào)研中國皮膚科醫(yī)生群體對皮膚屏障研究現(xiàn)狀的認(rèn)知情況，我們進(jìn)行了一項(xiàng)基于百人皮膚科醫(yī)生的在線問卷調(diào)查，對皮膚屏障相關(guān)問題進(jìn)行了調(diào)研與分析。

在本次研究中共回收130份來自全國各職稱等級的皮膚科醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生所填寫的有效問卷。在問卷中對皮膚屏障的構(gòu)成、分類和量化手段，以及皮膚屏障損傷的機(jī)制、影響因素、表現(xiàn)形式、測量與判斷指標(biāo)、處理方式及產(chǎn)生的影響進(jìn)行了詢問。此外，在本次問卷中詢問了各職稱等級的醫(yī)生對皮膚屏障知識的了解程度，以及是否具有深入學(xué)習(xí)皮膚屏障知識的訴求。本次研究對130份有效問卷的回答情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并按照其職稱水平進(jìn)行了分層分析。

皮膚科醫(yī)生對與皮膚屏障相關(guān)皮膚結(jié)構(gòu)的認(rèn)知情況

皮膚表皮層尤其是角質(zhì)層是皮膚屏障最重要組成結(jié)構(gòu)之一。

健康皮膚的角質(zhì)層里，角質(zhì)化細(xì)胞與細(xì)胞間脂質(zhì)以類似磚墻水泥結(jié)構(gòu)形式排列，角質(zhì)細(xì)胞為磚塊、細(xì)胞間脂質(zhì)則是灰漿?！按u塊”和“灰漿”的完整性保證了表皮屏障的完整性。角質(zhì)細(xì)胞和其細(xì)胞外成分緊密連接嵌合，構(gòu)成人體一道強(qiáng)有力的防御屏障。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)生整體均認(rèn)為表皮層與皮膚屏障相關(guān)，選擇了真皮層、血管、神經(jīng)組織及皮下脂肪，結(jié)果如圖1所示。將醫(yī)生按照所屬職稱級別分為初級、中級、高級三組，對組間進(jìn)行分層分析。結(jié)果顯示，初級職稱醫(yī)生群體主要選擇表皮層及真皮層，較少地認(rèn)為皮下脂肪、神經(jīng)組織及血管與皮膚屏障相關(guān)。中級和高級職稱醫(yī)生群體在認(rèn)同表皮層及真皮層與皮膚屏障相關(guān)之外，相對而言也更傾向于認(rèn)同血管、神經(jīng)組織及皮下脂肪等結(jié)構(gòu)與皮膚屏障的相關(guān)性，結(jié)果如圖2所示。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障種類的認(rèn)知情況

皮膚屏障的分類方式多樣，有學(xué)者認(rèn)為皮膚屏障從廣義來說可包括物理屏障、化學(xué)屏障、色素屏障、神經(jīng)屏障、免疫屏障。皮膚屏障狹義上主要指物理性屏障，這種天然形成的保護(hù)膜一方面保護(hù)機(jī)體內(nèi)各種器官和組織免受外界環(huán)境中機(jī)械的、物理的、化學(xué)的和生物的有害因素的侵襲；另一方面防止組織內(nèi)的各種營養(yǎng)物質(zhì)、水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)的喪失，從而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。也有學(xué)者認(rèn)為皮膚屏障分為微生物屏障、物理屏障、化學(xué)屏障和神經(jīng)免疫屏障。在本次問卷中，皮膚科醫(yī)生主要認(rèn)為皮膚屏障包括微生物屏障、物理屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障及滲透屏障等。較少皮膚科醫(yī)生選擇色素屏障、神經(jīng)屏障、酸堿屏障及水屏障。其中選擇微生物屏障的醫(yī)生人數(shù)最多，選擇水屏障的醫(yī)生人數(shù)最少，結(jié)果如圖3所示。

三種不同職稱的醫(yī)生對皮膚屏障分類認(rèn)知情況統(tǒng)計(jì)分析顯示，各職稱等級醫(yī)生均認(rèn)同物理屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障及微生物屏障是皮膚屏障的主要種類。中高級職稱醫(yī)生群體中認(rèn)為皮膚屏障包括光防護(hù)屏障、抗微生物屏障及水屏障的人數(shù)相對增多，結(jié)果如圖4所示。這提示在皮膚屏障和皮膚屏障功能分類雖然各有側(cè)重，但相對比較混亂，還沒有形成非常統(tǒng)一的認(rèn)知。系統(tǒng)性歸納皮膚屏障的分類，增加對皮膚屏障更多維度及深度的認(rèn)知，有助于探尋屏障修護(hù)的新角度新策略。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障損傷機(jī)制的認(rèn)知情況

皮膚屏障是在多種信號通路和分子互作的協(xié)同調(diào)控下保持穩(wěn)定，當(dāng)調(diào)控出現(xiàn)異常，皮膚屏障就會出現(xiàn)功能紊亂甚至造成損傷乃至病理性變化?；谄つw屏障受損的典型疾病模型（如銀屑病、特應(yīng)性皮炎等）的研究以及基于皮膚細(xì)胞模型的研究均從不同層面揭示了皮膚屏障損傷的相關(guān)機(jī)制。從問卷統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，皮膚科醫(yī)生幾乎均認(rèn)同炎癥因子異常激活在引起皮膚屏障損傷中發(fā)揮重要作用，其次是角蛋白異常表達(dá)，而對氨基酸代謝異常及末梢神經(jīng)激活機(jī)制在皮膚屏障損傷中的作用了解得相對較少，結(jié)果如圖5和圖6所示。在對三種職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，初級職稱醫(yī)生主要認(rèn)為皮膚屏障損傷的機(jī)制包括炎癥因子的異常激活、角蛋白異常表達(dá)以及黑色素調(diào)控異常。中級和高級職稱醫(yī)生群體則更多認(rèn)為氨基酸代謝異常、末梢神經(jīng)激活、血管活動異常及脂質(zhì)代謝異常等機(jī)制在皮膚屏障損傷機(jī)制中發(fā)揮重要作用，這些認(rèn)知可能更多和臨床觀察相關(guān)，亟需更多的實(shí)證研究。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障損傷的影響因素認(rèn)知情況

影響皮膚屏障受損的因素很多，主要分為內(nèi)源性因素及外界環(huán)境因素。內(nèi)源性因素主要包括疾病狀態(tài)、遺傳因素、年齡變化等，外界環(huán)境因素最主要的是光線，包括太陽光和人造光源，光線引發(fā)的皮膚屏障破壞疾病有日光性蕁麻疹、光接觸性皮炎、皮膚卟啉病等。此外還有空氣污染、低濕度、低溫度環(huán)境及護(hù)膚方式等影響因素。本研究在問卷中列出了電子設(shè)備、護(hù)膚方式、疾病、空氣污染、年齡變化、情緒、生活方式、睡眠、太陽光照、藥物治療、遺傳基因及飲食結(jié)構(gòu)12項(xiàng)與皮膚屏障受損相關(guān)的內(nèi)外源因素，其中選擇太陽光照因素的醫(yī)生人數(shù)最多，其次分別是疾病、藥物治療、年齡變化和遺傳基因，結(jié)果如圖7所示。從不同職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果來看，雖然選擇電子設(shè)備因素的總?cè)藬?shù)不多，但電子設(shè)備因素對皮膚屏障的影響在中、高級職稱醫(yī)生人群中已經(jīng)逐漸得到了關(guān)注與重視，結(jié)果如圖8所示。電子設(shè)備的屏幕可散發(fā)出高能藍(lán)光，近期大量研究表明高能藍(lán)光不僅對視網(wǎng)膜造成損害，還可以損傷皮膚屏障并引起光老化發(fā)生。這代表著在皮膚屏障的修護(hù)過程中，不僅需要重視及防護(hù)日光帶來的屏障損傷，也需要重視電子屏幕對皮膚屏障的影響。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障損傷的表現(xiàn)形式認(rèn)知情況

皮膚屏障發(fā)生損傷后，由于“磚墻結(jié)構(gòu)”遭到破壞，角質(zhì)層結(jié)構(gòu)內(nèi)物質(zhì)流失，皮膚自身保水能力下降，表皮皮脂膜缺乏，皮膚開始出現(xiàn)緊繃、干燥、泛紅等癥狀。本次問卷中列出了皮膚屏障損傷后可發(fā)生的刺痛、緊繃、瘙癢、灼燒等不適感受以及粗糙、發(fā)熱、泛紅、膚色不均、干燥、脫屑、油膩、腫脹等異常表現(xiàn)。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生群體廣泛認(rèn)同的皮膚屏障損傷表現(xiàn)形式依次為瘙癢、灼燒、泛紅及刺痛，而油膩及膚色不均的選擇人數(shù)較少，結(jié)果如圖9所示。圖10顯示不同職稱水平的醫(yī)生群體對皮膚屏障損傷的表現(xiàn)形式認(rèn)知基本一致。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障的測量及辨別方法認(rèn)知情況

基于皮膚屏障在皮膚疾病診療與皮膚美容保健等方面的重要地位，如何精確、便捷、高效地判斷及量化皮膚屏障功能非常具有研究價(jià)值與實(shí)際意義。本研究問卷中列出了若干與皮膚屏障受損后相關(guān)的表現(xiàn)形式及測量指標(biāo)，包括表皮變薄/增生、膚色泛紅/泛黃、膚色過淺/過深、皮膚粗糙等表現(xiàn)，以及表皮含水量過低/高、皮脂含量過低/高、pH值過低/高及TEWL值過低/高等典型測量指標(biāo)。如圖11所示，大部分醫(yī)生認(rèn)為表皮含水量過低、表皮變薄、膚色泛紅及皮膚粗糙指標(biāo)最能判別皮膚屏障水平，而只有小于半數(shù)的醫(yī)生選擇了表皮含水量過高、表皮增生及膚色泛黃、膚色過淺等指標(biāo)。在不同職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果中，值得關(guān)注的是表皮含水量過高及膚色過淺指標(biāo)在中、高級職稱醫(yī)生群體中的選擇人數(shù)有所增多，詳見圖12。

實(shí)際上，TEWL值過高常被視為皮膚屏障損傷的客觀指標(biāo)，但在本次研究并未排在首位。另外，表皮含水量過高及膚色過淺指標(biāo)值得關(guān)注，皮膚屏障破壞通常導(dǎo)致表皮含水量過低，皮膚干燥脫屑，粗糙度增加，然而表皮含水量過高同樣代表了皮膚屏障欠佳，過多的水會導(dǎo)致角質(zhì)細(xì)胞腫脹、連接松解、角質(zhì)細(xì)胞之間的生理性脂質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。此外，基底層黑素細(xì)胞及其產(chǎn)生的黑素維持著表皮色素屏障功能，膚色過淺可能代表皮膚更易受到光輻射損傷，造成屏障受損。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障的量化方法認(rèn)知情況

皮膚屏障的量化不僅能夠客觀顯示屏障的健康狀態(tài)，也能夠用于屏障修護(hù)的效果評估。在本次問卷的整體分析中，幾乎全部醫(yī)生都認(rèn)同皮膚理化指標(biāo)測試儀是量化皮膚屏障的良好方法，其次是面部圖像儀，然而僅半數(shù)醫(yī)生認(rèn)同斑貼測試可作為皮膚屏障的有效量化方法，結(jié)果如圖13所示。

不同職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果如圖14所示，初級職稱醫(yī)生群體更傾向于使用皮膚理化指標(biāo)測試儀、面部圖像儀、皮膚CT等方法，而較少使用斑貼測試、乳酸或辣椒素刺痛及問卷量表調(diào)查的方式。在中級至高級職稱醫(yī)生群體中，對問卷量表及乳酸及辣椒素刺痛半主觀測試的選擇人數(shù)增加了。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障損傷的處理方式認(rèn)知情況

當(dāng)皮膚屏障損傷時(shí)，應(yīng)采取有效干預(yù)措施盡早修護(hù)，從而避免對皮膚造成更嚴(yán)重的損傷。當(dāng)原發(fā)皮膚疾病伴發(fā)有皮膚屏障損傷時(shí)，應(yīng)在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)及時(shí)修護(hù)皮膚屏障，在日常生活中受到內(nèi)外源性因素刺激造成皮膚屏障受損后，也應(yīng)避免再次受到影響因素干擾，盡快實(shí)現(xiàn)屏障修護(hù)。如圖15所示，本次問卷給出的服藥、外用藥、功效護(hù)膚品、光電治療、美容儀、針灸及推拿等七項(xiàng)處理方式中，絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可功效護(hù)膚品在皮膚屏障損傷修護(hù)中的積極作用，其次是外用藥物及光電治療。不同職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在選擇功效護(hù)膚品及外用藥物的主旋律下，更多的中級及高級職稱醫(yī)生選擇了美容儀處理皮膚屏障損傷。

皮膚科醫(yī)生對有助皮膚屏障修護(hù)物質(zhì)的認(rèn)知情況

由于功效護(hù)膚品在皮膚屏障修護(hù)中占據(jù)了重要地位，探尋具有修護(hù)功效的原料成分則成為了研究與研發(fā)熱點(diǎn)。目前，市面上常見宣稱修護(hù)功效的成分包括二裂酵母發(fā)酵液、高原植物、膠原蛋白、神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、依多克因、油橄欖提取物等等。本次問卷中列出了十幾種物質(zhì)，醫(yī)生對于各物質(zhì)是否有助于皮膚屏障修護(hù)的選擇如圖17所示。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、角鯊烯及膠原蛋白等物質(zhì)有助于皮膚屏障的修護(hù)，而對于高原植物、聚谷氨酸鈉、依多克因、甾體的認(rèn)可度相對較低，盡管這些物質(zhì)已被證明有屏障修護(hù)的功效，但仍需加強(qiáng)科學(xué)普及。不同職稱醫(yī)生的分層分析結(jié)果顯示中高級職稱醫(yī)生人群更多地認(rèn)同溫泉水有助于修護(hù)皮膚屏障。

皮膚科醫(yī)生對皮膚屏障各方面知識學(xué)習(xí)訴求

隨著經(jīng)濟(jì)與科技的飛速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了巨大的變化，對自身美麗的要求也在提高。然而社會壓力的加大、環(huán)境污染的加劇、不科學(xué)的護(hù)膚習(xí)慣或不合格的化妝品使用等等諸多因素也為人們造成了較嚴(yán)重的皮膚屏障損傷問題。因此，皮膚屏障損傷的發(fā)生機(jī)制以及修護(hù)問題廣泛受到醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)領(lǐng)域及化妝品行業(yè)等相關(guān)從業(yè)者的關(guān)注。基于上述背景，本研究利用問卷調(diào)查了皮膚科醫(yī)生關(guān)于皮膚屏障對生活質(zhì)量的影響及屏障知識的學(xué)習(xí)訴求，結(jié)果顯示幾乎所有醫(yī)生都認(rèn)同皮膚屏障損傷對生活質(zhì)量可產(chǎn)生明顯影響。而在知識熟悉程度的問題中78%皮膚科醫(yī)生認(rèn)為自己對皮膚屏障相關(guān)知識比較熟悉，13%皮膚科醫(yī)生認(rèn)為尚不熟悉，僅9%皮膚科醫(yī)師認(rèn)為自己非常熟悉皮膚屏障相關(guān)知識。有意思的是98%皮膚科醫(yī)生認(rèn)為自己需要深入學(xué)習(xí)皮膚屏障相關(guān)知識，對于皮膚屏障的各方面知識都展現(xiàn)出較高的學(xué)習(xí)需求和積極性，尤其是在屏障檢測及治療方法、基礎(chǔ)知識、功效產(chǎn)品及功效評價(jià)方法方面訴求最多，詳見圖22。圖23顯示不同職稱醫(yī)生對皮膚屏障相關(guān)各方面知識學(xué)習(xí)的訴求也基本一致。