栗順平

2023年2月，新一輪職工醫(yī)保個人賬戶改革在全國多個省份陸續(xù)鋪開。此次的改革思路是：改革之前，職工醫(yī)保分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，原本個人繳費和單位繳費的30%都會進入個人賬戶里。但個人賬戶里的醫(yī)保繳費累計結(jié)存已達萬億，對于醫(yī)療保險基金來說，是極大的浪費；改革后，個人繳費的30%保留在個人賬戶，單位繳費的30%需要全部進入統(tǒng)籌賬戶。多出來的統(tǒng)籌賬戶，可以增加普通門診的報銷費用。換句話說，這次的醫(yī)保個賬改革旨在建立起職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。

這次被稱為自1998年職工醫(yī)保制度建立以來的“史上最大改革”，涉及到3.5億在職職工醫(yī)保個人賬戶里的1.1萬億資金，而且其帶來的門診統(tǒng)籌機制，是終結(jié)“小病大治”、節(jié)約住院資金、建立完善的分級診療制度的重要一步。但因為牽涉面廣，此次醫(yī)保個賬改革也引發(fā)了不少爭議。有人表示，改革之后，個人賬戶中的錢減少了，這是真實的、發(fā)生在眼前的損失，即使門診報銷權(quán)益提高了，但日后能否享受到還未知，因此覺得自己“虧了”。那么明知有阻力，為何還要建立門診共濟制度？人們又真的“虧”了嗎？

01為何改革？

1998年，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度（簡稱職工醫(yī)保）建立，其基本模式是“統(tǒng)賬結(jié)合”，社會統(tǒng)籌部分體現(xiàn)社會共濟和社會公平，個人賬戶用于支付參保人在門診醫(yī)療費用。由于完全歸個人所有和支配，個人賬戶在性質(zhì)上屬于參保者的個人權(quán)益。

隨著時間的推移，社會統(tǒng)籌和職工醫(yī)保個人賬戶這兩部分基金結(jié)余逐年增加，這筆積累資金可觀、可靠。尤其是個人賬戶。2021年，我國職工醫(yī)保的參保人數(shù)為35431萬人，個人賬戶結(jié)余資金達到了1713.61億元，經(jīng)年累計結(jié)余資金達到了11753.98億元，人均累計結(jié)余達到3358元。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)表明，2021年，醫(yī)院次均門診費為3292元，個人賬戶人均結(jié)余，能滿足每人10次的門診支出。

但是，這些大量的個人賬戶結(jié)余并沒有得到很好的利用。職工醫(yī)保個人賬戶人均結(jié)余按年齡呈倒V型分布，兩極分化嚴重。一方面，80%以上的個人賬戶資金在在職員工尤其是年輕職工個人賬戶中，形成嚴重的資金沉淀現(xiàn)象。另一方面，老年人和慢性病患者門診醫(yī)療支出高，個人賬戶不足。以致出現(xiàn)了“需要的人用不了，不需要的人大量結(jié)余”的局面。對此，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放。因為門診不能報銷，在個人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會抑制必要的門診需求，最后小病拖成大病。還有一種情況是，患者為了獲得醫(yī)保報銷，本來可以門診治療的，卻要求住院治療，花更多的醫(yī)療費用，帶來不必要的醫(yī)?；鹄速M。

此外，職工醫(yī)保個人賬戶基金的增長很快，累計積累的規(guī)模越大，潛在的問題就越明顯。首先，個人賬戶不能用于家庭共濟，也不能統(tǒng)籌地區(qū)范圍在門診上的統(tǒng)一共濟。按規(guī)定，只有醫(yī)保個賬持有人才能用賬戶結(jié)余去支付門診，如果家庭中有用藥需求量大且需要常跑門診的成員，則無法進行相互調(diào)劑使用。這樣，不同家庭之間個人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個人賬戶資金的效率也大打折扣。其次，各地個人賬戶余額計息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計息，有的按3個月整存整取存款利率計息，還有的按一年期銀行定期儲蓄存款利率計息，但利率都明顯低于CPI，所以在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值就越明顯。最后，在個人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現(xiàn)刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品、保健品等非醫(yī)療用品的欺詐騙?，F(xiàn)象，甚至出現(xiàn)“盜刷”醫(yī)保賬戶和套現(xiàn)的行為。

針對這些弊端，多年來國家一直在加強關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶改革的頂層設(shè)計。2020年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，家庭共濟、門診共濟、社會共濟大勢所趨。2021年4月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，指出改革最終指向的目標是進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。并要求各省2021年12月底前出臺實施辦法，從省落地地市有三年過渡期。

02向前推進

今年是三年過渡期的第二年，近期，廣東、湖北、四川等省份已經(jīng)開始在地市推進職工醫(yī)保門診共濟保障改革方案，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報銷參保人普通門診費用。觀察這幾個省的改革方案，發(fā)現(xiàn)有兩方面的共同點：一方面，都實現(xiàn)了個人賬戶“家庭小共濟”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個人賬戶資金使用用途。另一方面，調(diào)整個人賬戶計發(fā)辦法，實現(xiàn)“門診大共濟”。改革后，職工個人繳費部分按照工資基準的2%繳納，但原來單位繳費中劃入個人賬戶的部分用來建立門診統(tǒng)籌基金；退休人員不繳費，但統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶部分平均大約降至2%左右（各地略有差異），與在職職工的調(diào)整邏輯保持一致，都有所下降，下降的部分進入并建立門診統(tǒng)籌。

小共濟和大共濟的改革性質(zhì)是我國職工醫(yī)保的門診制度從個人積累模式向門診互助共濟模式的轉(zhuǎn)變，改革目標是提高個人賬戶資金使用效率，通過小共濟引入“家庭效率”，通過大共濟實現(xiàn)“社會效率”，解決“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，讓個人賬戶回歸“社會保險”的本質(zhì)。

但隨著政策的落地，有不少參保人提出質(zhì)疑，說自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫(yī)保待遇。對此，中國社科院公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震說，“醫(yī)保個人賬戶上的‘錢減少，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低?！眰€人賬戶減少的“錢”將轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結(jié)存仍歸個人使用，實現(xiàn)保障“增量”。

以武漢市的改革方案為例。武漢市的周某患有腦梗，其年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。但因當?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入調(diào)整為996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診贊用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

總的來說，損失個人賬戶的部分資金，換來的是穩(wěn)定、可靠、持續(xù)的門診統(tǒng)籌的保障?！皞€人賬戶不是社會保險制度該有的形態(tài)，社會保險的本意就是互助共濟、風(fēng)險共擔。將個人賬戶置換成有互助共濟功能的門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保制度進一步改革的必然趨勢。目前對個人賬戶的改革已經(jīng)向前走了一步?！蓖踝诜舱f到。

雖然門診共濟保障機制改革勢在必行，但落地是漸進的，人們也需要時間適應(yīng)。醫(yī)?；鸬母母镏皇堑谝徊?，被激活的萬億基金如何使用才能效率最大化？王宗凡認為，這是一個系統(tǒng)性的改革，醫(yī)療系統(tǒng)也需要參與其中。要盡量減少制度運行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購藥方面，仍有優(yōu)化空間，比如增加更多的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和零售藥店以便人民群眾就近就醫(yī)購藥，提供快捷的從醫(yī)療機構(gòu)到藥店的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)等。