來(lái)鈺棟 蔣振松

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250017；2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)南 250012

骨質(zhì)疏松癥是中老年最常見(jiàn)的骨骼疾病，也是影響全球人類(lèi)健康的主要疾病［1］。隨著人口老齡化的日益進(jìn)展，骨質(zhì)疏松癥已處于慢性病前3 位。骨質(zhì)疏松癥主要特征為骨微結(jié)構(gòu)退化、骨量減少、骨質(zhì)量下降及骨強(qiáng)度降低。骨質(zhì)疏松癥會(huì)導(dǎo)致骨脆性和骨折易感性增加，極易造成骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松性骨折的患病率較高，老年人居多，尤其以絕經(jīng)后的大齡女性最為多見(jiàn)，研究顯示，美國(guó)50%的絕經(jīng)后大齡女性患有骨質(zhì)疏松性骨折，男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)為20%［2］。骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)為骨質(zhì)量差、易發(fā)生再次骨折、常伴隨疼痛與活動(dòng)受限。臨床上常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折的類(lèi)型有橈骨遠(yuǎn)端骨折、椎體骨折、髖部骨折［3］。為降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及減輕患者的痛苦，及時(shí)的預(yù)防與合理的治療至關(guān)重要。常見(jiàn)的預(yù)防措施有飲食、藥物等，治療方式則以藥物治療與手術(shù)治療為主。本文主要從骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防措施、手術(shù)治療方式、臨床療效等方面闡述骨質(zhì)疏松性骨折的臨床治療與預(yù)防研究進(jìn)展。

1 骨質(zhì)疏松性骨折的藥物預(yù)防

隨著全球人口老齡化日益加重，骨質(zhì)疏松癥與骨質(zhì)疏松性骨折成為當(dāng)今人類(lèi)面臨的重要健康問(wèn)題。為減輕醫(yī)療、公共衛(wèi)生與患者面臨的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗骨質(zhì)疏松藥物的研制至關(guān)重要。20 世紀(jì)80 年代僅有鈣、維生素D、降鈣素作為骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)治療藥物，針對(duì)絕經(jīng)后大齡女性的骨質(zhì)疏松則使用雌激素替代治療［4］。如今，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，多種抗骨質(zhì)疏松藥物已在骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防中應(yīng)用，按作用機(jī)理可分為3大類(lèi)：抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物、其他機(jī)制類(lèi)藥物。

1.1 抑制骨吸收藥物

1.1.1雙膦酸鹽類(lèi)藥物 雙膦酸鹽類(lèi)藥物作為臨床上預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的常用藥物，其作用機(jī)制為影響破骨細(xì)胞中特定磷酸合成酶的活性，抑制破骨細(xì)胞的激活，干擾成熟破骨細(xì)胞的聚集，使破骨細(xì)胞無(wú)法形成與活化。一線抗骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽類(lèi)藥物有利塞膦酸、阿侖膦酸、伊班膦酸、唑來(lái)膦酸等，其中唑來(lái)膦酸可靜脈用藥，適用于不能耐受口服雙磷酸鹽的患者［5］。雙膦酸鹽可附著在骨骼上，因此，服用雙膦酸鹽類(lèi)藥物可使雙膦酸鹽在骨骼中積累，長(zhǎng)時(shí)間間隔服用仍可抑制骨轉(zhuǎn)換。研究顯示，服用雙膦酸鹽類(lèi)藥物可顯著降低脊柱椎體壓縮性骨折與髖部骨折的發(fā)生率。Lorentzony［6］在回顧分析雙膦酸鹽藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的療效中發(fā)現(xiàn)，服用雙磷酸鹽類(lèi)藥物3 年可使脊柱和髖部的骨密度分別增加約4% ～ 9%和2% ～ 6%。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性中，阿侖膦酸、唑來(lái)膦酸和利塞膦酸在3年的治療中降低了椎體骨折40% ～ 70%、非椎體骨折25% ～ 40%和髖部骨折40% ～ 53%的風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽類(lèi)藥物通常耐受性良好，然而，多達(dá)10%的患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適、關(guān)節(jié)痛、肌痛等不良反應(yīng)。葡萄膜炎是一種罕見(jiàn)的副作用，頜骨骨壞死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）和非典型股骨骨折（atypical femoral fractures，AFF）是非常罕見(jiàn)的副作用，ONJ 的發(fā)生率為0.001% ～ 0.01%［7］。綜上，雙膦酸鹽類(lèi)藥物可顯著降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，雖存在一定的副作用，但目前仍是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的重要選擇。

1.1.2選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulators，SERMs）與雌激素 絕經(jīng)后的大齡女性易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，這與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降有關(guān)。雌激素通過(guò)與骨組織中的雌激素受體α 結(jié)合抑制破骨細(xì)胞活性，可促進(jìn)降鈣素的分泌和維生素D的產(chǎn)生，還可降低甲狀旁腺激素的骨吸收作用［8］，故絕經(jīng)后的大齡女性常采用雌激素替代療法。但研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的雌激素替代療法會(huì)導(dǎo)致乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。因此，建議在骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)期治療及骨質(zhì)疏松性骨折長(zhǎng)期預(yù)防中慎用雌激素替代療法。

SERMs是一種人工合成的非甾體類(lèi)化合物，與雌激素結(jié)構(gòu)類(lèi)似，與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶器官發(fā)揮雌激素樣作用。研究顯示，SERMs在骨組織中發(fā)揮雌激素樣作用，顯著增加脊柱椎體及全髖關(guān)節(jié)骨密度，拮抗骨質(zhì)疏松，在絕經(jīng)女性生殖系統(tǒng)則發(fā)揮拮抗作用，減少雌激素相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生［10］。臨床上治療骨質(zhì)疏松及防止骨質(zhì)疏松性骨折常用的SERMs 類(lèi)藥物有雷洛昔芬與巴多昔芬。雷洛昔芬在降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)方面有效，Liu等［11］研究發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬治療骨質(zhì)疏松癥，可使股骨骨密度增加，使椎體壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低約30%。巴多昔芬在預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折方面顯示出與雷洛昔芬相似的療效，Goldstein 等［12］通過(guò)研究1 600 例絕經(jīng)后女性經(jīng)雷洛昔芬和巴多昔芬治療后骨質(zhì)疏松改善情況，發(fā)現(xiàn)巴多昔芬組和雷洛昔芬組的脊柱和髖關(guān)節(jié)骨密度相似，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率明顯降低，3年內(nèi)椎體骨折發(fā)生率為2.5%與2.3%。由此可見(jiàn)，SERMs 類(lèi)藥物為骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防提供了新的選擇。

1.1.3抗RANKL 單克隆抗體與降鈣素 核因子-κB 受體活化因子配體（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）是破骨細(xì)胞必需的一種跨膜蛋白，其作用為維持破骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，核因子-κB 受體活化因子（receptor activator of NF-κB，RANK）是由破骨前體細(xì)胞表達(dá)，與RANKL 結(jié)合后，可激活成熟破骨細(xì)胞的形成［13］。抗RANKL 單克隆抗體可阻止RANKL 與其受體結(jié)合，影響破骨前體細(xì)胞的分化過(guò)程，抑制成熟破骨細(xì)胞的形成。

臨床上用于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的抗RANKL單克隆抗體類(lèi)藥物地諾單抗，已被廣泛用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的治療。Pang等［14］研究發(fā)現(xiàn)，36個(gè)月的地諾單抗治療顯著降低了新的椎體骨折、新的臨床椎體骨折、新發(fā)生的多重椎體骨折、新的或惡化的椎體骨折、臨床骨質(zhì)疏松性骨折和原發(fā)性或繼發(fā)性脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Palacios 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，地諾單抗的抗骨折效果與性別、年齡、既往骨折史、骨折部位、既往骨質(zhì)疏松治療史、吸煙、飲酒、腎臟功能等因素?zé)o關(guān)。地諾單抗對(duì)降低髖部骨折、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響同樣顯著。研究表明，地諾單抗可以顯著降低整個(gè)骨質(zhì)疏松人群以及高危亞組（如≥75 歲的受試者）、基線股骨頸（bone mineral density，BMD）t值＜ -2.5或同時(shí)存在2種危險(xiǎn)因素的患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)［15］。在一項(xiàng)糖尿病患者未來(lái)血運(yùn)重建研究中顯示，絕經(jīng)后老齡女性使用地諾單抗治療，其非椎體骨折、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)分別降低68%、40%［16］。地諾單抗在治療骨質(zhì)疏松與預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折方面有良好的療效，目前已成為臨床預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的一線藥物。

降鈣素由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（又稱(chēng)C 細(xì)胞）分泌，可抑制破骨細(xì)胞活性及骨溶解，降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是一種強(qiáng)大的止痛劑［17］。臨床上常使用的降鈣素為鮭魚(yú)降鈣素，與其他降鈣素相比具有更高的效力、更久的半衰期、與降鈣素受體有更大的親和力，因此成為治療骨質(zhì)疏松的常用藥物。Kanis 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，注射降鈣素可使髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。但由于降鈣素的使用會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床上常作為骨質(zhì)疏松性骨折的止痛劑使用。

1.2 促進(jìn)骨形成藥物

包括甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）與甲狀旁腺激素相關(guān)肽類(lèi)似物。PTH 是由84 個(gè)氨基酸組成的激素，表達(dá)于成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、骨內(nèi)膜細(xì)胞，與甲狀旁腺激素1 受體（parathyroid hormone typeⅠ receptor，PTH1R）相互作用來(lái)調(diào)節(jié)骨代謝［19］。PTH1R 有2 種不同的構(gòu)象RO 與RG，PTH 與RO 與RG 結(jié)合，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的產(chǎn)生最終導(dǎo)致骨形成，PTH與RO的相互作用相對(duì)于RG而言更加緩慢和持久［20］。

目前有特立帕肽與阿巴帕肽2種甲狀旁腺激素相關(guān)肽類(lèi)似物被用于骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防，一項(xiàng)比較特立帕肽和雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了2 990 例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性，其中1 515 例患者使用特立帕肽治療，1 475例患者接受雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療，結(jié)果顯示特立帕肽在預(yù)防椎體和非椎體骨折方面優(yōu)于雙磷酸鹽［21］。Kim等［22］在研究特立帕肽對(duì)髖關(guān)節(jié)的影響中發(fā)現(xiàn)，特立帕肽可顯著改善髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨質(zhì)疏松患者接受特立帕肽治療18 個(gè)月后髖部骨密度增加約為3.5%；且特立帕肽對(duì)預(yù)防髖部骨折也有明顯作用，研究顯示，經(jīng)特立帕肽治療后的髖關(guān)節(jié)骨折率在0 ～ 6個(gè)月下降44.3%，6 ～ 12 個(gè)月下降47.7%，12 ～ 18 個(gè)月下降85.7%。阿巴帕肽與特立帕肽作用相似，可顯著改善身體所有部位的骨密度，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿巴帕肽治療18 個(gè)月后的骨質(zhì)疏松患者的新發(fā)椎體骨折率下降86%，非椎體骨折發(fā)生率下降43%［23］。由此可見(jiàn)，較早的使用阿巴帕肽可顯著降低非椎體骨折、臨床骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的早期骨折風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，與特立帕肽相比，阿巴帕肽可導(dǎo)致心率顯著增加，目前注射阿巴帕肽對(duì)于患有心血管疾病的骨質(zhì)疏松患者的安全性的研究仍不充分，而且研究規(guī)模太小，無(wú)法充分評(píng)估相對(duì)罕見(jiàn)的心血管事件（如非致命性中風(fēng)、非致命性心肌梗死和心血管死亡）的發(fā)生率［24］。歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）于2018 年拒絕了阿巴帕肽的授權(quán)。綜上所述，特立帕肽與阿巴帕肽均有良好的預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的作用，但綜合各方面因素尤其是在藥物安全性方面，特立帕肽優(yōu)于阿巴帕肽，已成為臨床上預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的一線藥物。

1.3 其他機(jī)制類(lèi)藥物—維生素D 及其類(lèi)似物與雷奈酸鍶

維生素D 及其類(lèi)似物調(diào)節(jié)骨代謝的作用機(jī)理為增加機(jī)體對(duì)鈣的吸收，減少甲狀旁腺激素的合成與釋放，抑制骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞的激活與骨質(zhì)的形成。臨床上常用的預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的維生素D 及其類(lèi)似物有骨化三醇、艾地骨骨化醇、阿法骨化醇。研究表明，維生素D及其類(lèi)似物可預(yù)防老年人跌倒、明顯提高骨密度、減少骨質(zhì)疏松性骨折如髖部骨折、非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［25］。雷奈酸鍶是一種新型口服活性劑，研究顯示，其可增強(qiáng)成骨細(xì)胞復(fù)制并增加膠原蛋白合成，同時(shí)降低體外成熟破骨細(xì)胞的前破骨細(xì)胞分化和骨吸收活性［26］。由于雷奈酸鍶會(huì)引起嚴(yán)重的心腦血管不良反應(yīng)，目前臨床上雷奈酸鍶僅用于無(wú)法使用其他藥物的骨質(zhì)疏松癥患者。

2 骨質(zhì)疏松性骨折的非藥物預(yù)防

骨質(zhì)疏松性骨折的常用非藥物預(yù)防措施有均衡膳食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉、健康規(guī)律的生活方式、防跌倒等。膳食均衡是骨骼健康的重要基礎(chǔ)，可防止參與體內(nèi)骨代謝所必需的微量元素（如鋅、鎂等）缺乏。鎂參與體內(nèi)鈣的平衡，缺乏會(huì)導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)異常，鋅可促進(jìn)骨骼的發(fā)育，同時(shí)是骨代謝所需酶的構(gòu)成元素，缺乏會(huì)導(dǎo)致骨營(yíng)養(yǎng)不良［27］。膳食均衡可有效增加骨密度，降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

在骨質(zhì)疏松癥治療的國(guó)際指南和建議中，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松癥和預(yù)防骨折的最佳實(shí)踐之一［28-29］，適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉能增強(qiáng)肌肉力量與改善形體，還可增加骨密度與完善骨重建。常見(jiàn)的鍛煉方法有抗阻力鍛煉、有氧鍛煉、姿勢(shì)鍛煉等。

健康的生活方式對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折同樣至關(guān)重要，對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙和飲酒史的人群而言，其骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率相對(duì)較高。研究表明，煙草可能導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換機(jī)制失衡，降低骨量和骨密度［30］。因此，戒煙對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折是很重要的。與吸煙類(lèi)似，飲酒越多的人骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)薈萃分析強(qiáng)調(diào)了飲酒與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)之間的線性關(guān)系，該研究表明，每天飲酒≥ 500 mL患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒者的1.63 倍［31］。因此，對(duì)于大齡人群來(lái)說(shuō)戒煙戒酒是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的必要條件。

對(duì)于老年人來(lái)講，跌倒是一個(gè)很常見(jiàn)的問(wèn)題，研究表明，≥ 65 歲的社區(qū)居民中有1/3 每年至少發(fā)生1 次跌倒，其中20%的跌倒會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折［32］。最常見(jiàn)的骨折發(fā)生在絕經(jīng)后伴有骨質(zhì)疏松的女性。60歲以下的女性跌倒時(shí)往往會(huì)伸直手臂，導(dǎo)致前臂骨折的幾率更高。60 歲以上女性側(cè)身摔倒更常見(jiàn)，髖部骨折的發(fā)生率更高［33］。為防止老齡化人群因跌倒導(dǎo)致骨折，可對(duì)老齡化人群居住環(huán)境進(jìn)行改善及對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3 骨質(zhì)疏松性骨折的臨床治療

臨床上常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折的類(lèi)型有橈骨遠(yuǎn)端骨折、椎體骨折、髖部骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的治療方式有保守治療與手術(shù)治療，保守治療往往效果欠佳，因此，手術(shù)治療常作為臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折的主要方式。

3.1 髖部骨折的臨床治療

髖部骨折為最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，也是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有很高的死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，髖部骨折后僅有40% ～ 60%的患者恢復(fù)了骨折前的活動(dòng)狀態(tài)，亞洲骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)的研究顯示，到2050 年，髖部骨折的發(fā)病率預(yù)計(jì)將增加2.28 倍［34］。髖部骨折的患者平均年齡為80歲，跌倒是影響其發(fā)生率的重要因素。髖部骨折后，患者患肢無(wú)法承受重量，體格檢查時(shí)，移位性骨折表現(xiàn)為外旋外展，腿部縮短，經(jīng)X 線等影像學(xué)輔助檢查可確診［35］。臨床上針對(duì)髖部骨折的處理方式常以手術(shù)治療為主。

髖部骨折的手術(shù)方式包括股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。PFNA內(nèi)固定術(shù)是在改良內(nèi)固定技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的，是一種微創(chuàng)內(nèi)固定方式，創(chuàng)傷小，可實(shí)現(xiàn)二期動(dòng)態(tài)內(nèi)固定，能保留股骨頭和股骨頸，固定效果好，避免了內(nèi)固定后股骨近端不穩(wěn)定，有利于骨折愈合，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率［36］。PFNA內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)骨折快速愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。一項(xiàng)比較PFNA術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的Meta分析表明，PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，肢體功能、早期活動(dòng)能力恢復(fù)快，二次手術(shù)率低，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比PNFA術(shù)感染率、死亡率高，出血量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［37］。Mu等［38］分析了PFNA內(nèi)固定對(duì)外側(cè)壁高危型股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，將112 例髖部骨折患者分為2 組，PFNA 組與PFNA 內(nèi)固定+動(dòng)力髖螺釘組，發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于后者。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)重建手術(shù)，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是消除患者疼痛并恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，幫助患者改善髖關(guān)節(jié)功能，并促進(jìn)患者術(shù)后早期下床，恢復(fù)行走和生活能力。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨質(zhì)疏松性髖部骨折的臨床治療中應(yīng)用廣泛，且手術(shù)療效受到患者廣泛認(rèn)可。Chen 等［39］在一項(xiàng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性的研究中指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短了臥床休息時(shí)間，使患者能夠早期進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，組織損傷程度也較大，需要患者有較高的耐受力。綜上，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的有效術(shù)式，且隨著醫(yī)療資源和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)造成的創(chuàng)傷將會(huì)越來(lái)越小。

3.2 椎體壓縮性骨折的臨床治療

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨密度、骨質(zhì)量降低，在外傷或無(wú)外傷因素下造成的骨折，是骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型。根據(jù)歐洲椎體骨質(zhì)疏松研究的數(shù)據(jù)，50 ～ 79歲年齡標(biāo)準(zhǔn)化的椎體骨折患病率估計(jì)為男性12.2%，女性12.0%［40］。OVCF 會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的身體限制，包括背部疼痛、功能殘疾和進(jìn)行性胸椎后凸，最終導(dǎo)致食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良、肺功能受損、脊髓受壓并伴有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)缺陷［41］。臨床上治療OVCF的方式主要為保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)。

3.2.1保守治療 OVCF 保守治療的方式有臥床休息、背部支架固定、患者特異性鎮(zhèn)痛和藥物治療骨質(zhì)疏松等。保守治療具有一定局限性，不能防止骨折移位的惡化，可能發(fā)生椎體后凸畸形愈合、骨折愈合不良、骨折愈合后疼痛延續(xù)等，且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢血栓發(fā)生率較高［42］。臨床上保守治療適用于OVCF 癥狀不重、椎體穩(wěn)定性好及全身系統(tǒng)疾病較多無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

3.2.2微創(chuàng)手術(shù) OVCF 的微創(chuàng)手術(shù)方式有經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）。 PKP 于19 世 紀(jì)80 年 代 由Galibert 和Deramond［43］在臨床上首次使用，用于治療椎體血管瘤?，F(xiàn)PKP 已成為OVCF 治療的常用手術(shù)方式。PVP 作為一種微創(chuàng)技術(shù)，需要將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射到塌陷椎體中以穩(wěn)定骨折，PVP的目的在于緩解因OVCF引起的疼痛與加強(qiáng)塌陷椎體的穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步受壓，其適應(yīng)證為OVCF經(jīng)保守治療無(wú)效或效果欠佳［44］。研究發(fā)現(xiàn)，PVP 對(duì)鎮(zhèn)痛和功能恢復(fù)有益，在緩解疼痛方面更有效［45］。Láinez 等［46］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與保守治療OVCF 相比，PVP 后短期（1 ～ 2 個(gè)月）、中期（1 ～ 3 個(gè)月）和長(zhǎng)期（≥ 6 個(gè)月）在疼痛緩解、功能障礙改善和生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于保守治療。

PKP 在臨床上廣泛用于微創(chuàng)治療OVCF，并取得了顯著的臨床療效。與PVP類(lèi)似，該技術(shù)在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入球囊擴(kuò)張后將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，使病椎即刻得到強(qiáng)化和穩(wěn)定，從而恢復(fù)其功能，緩解患者疼痛。研究表明，PKP 后3 個(gè)月OVCF患者的生活質(zhì)量有顯著改善，疼痛明顯緩解，3 ～ 12 個(gè)月，生活質(zhì)量持續(xù)改善，疼痛無(wú)復(fù)發(fā)［47］。Grifoni等［48］比較了PVP與PKP治療OVCF的安全性和有效性，研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著降低，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVP后相鄰節(jié)段骨折發(fā)生率高于PKP。

綜上，PVP 與PKP 相對(duì)于保守治療而言有諸多優(yōu)勢(shì)，但操作不慎會(huì)產(chǎn)生骨水泥滲漏、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。骨折的類(lèi)型、位置和損傷的嚴(yán)重程度影響技術(shù)的成功率，準(zhǔn)確的手術(shù)指征是避免治療失敗或并發(fā)癥的必要條件。

3.2.3開(kāi)放手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)適用于OVCF 患者有神經(jīng)、脊髓受壓癥狀，嚴(yán)重的脊柱畸形需要矯形。椎弓根螺釘固定術(shù)（pedicle screw fixation，PSF）被認(rèn)為是治療嚴(yán)重OVCF的首選手術(shù)。相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)而言，PSF 療效更加明顯。Huang 等［49］回顧分析了經(jīng)皮后凸成形術(shù)加或不加椎弓根螺釘固定治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的效果，40例患者接受經(jīng)皮椎弓根螺釘固定后凸成形術(shù)（PSF組），另外47例患者只接受經(jīng)皮椎弓根螺釘固定后凸成形術(shù)（PKP組），經(jīng)過(guò)術(shù)后24 個(gè)月的隨訪，PSF 組在視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 失 能 指數(shù)（oswsetry disability index，ODI）、Cobb 角和前椎體高度率（anterior vertebral height ratio，AVHr）的改善等方面明顯優(yōu)于PKP組，且并發(fā)癥僅有5例，少于PKP組的23例。另有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療Genant Ⅲ度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在椎體高度下降、患者滿意度、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于單獨(dú)使用PVP［50］。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，PSF 術(shù)后易發(fā)生螺釘松動(dòng)而造成內(nèi)固定失敗，臨床上可采用椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化技術(shù)、可膨脹椎弓根螺釘?shù)葋?lái)保證手術(shù)成功率?？傊_(kāi)放手術(shù)相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)可靠性高、優(yōu)良率大，但其創(chuàng)傷大，需要患者有較高的耐受性。

3.3 橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療

在65歲及以上的骨折患者中，橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的上肢骨折，約占18%［51］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床意義在于可作為一種“信號(hào)骨折”，預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［52］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者有必要進(jìn)行全面的病史詢問(wèn)和體檢，包括損傷的具體因素，如損傷機(jī)制、手姿勢(shì)、吸煙史和功能狀態(tài)等。應(yīng)獲得受影響腕部的標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位和斜位X線影像學(xué)檢查，特別注意橈骨高度（平均值：11 mm）、橈骨傾角（平均值：23°）、掌側(cè)傾角（平均值：11°）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折擴(kuò)展等［53］。橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷不及時(shí)、治療方式不恰當(dāng)，短期會(huì)造成腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，長(zhǎng)期會(huì)引起骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式主要為掌側(cè)鎖定鋼板技術(shù)。

對(duì)于未移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，最初的封閉式治療方式為可拆卸腕部夾板或石膏固定。對(duì)于移位骨折，閉合復(fù)位通常在急診科局部麻醉下在血腫塊下進(jìn)行，復(fù)位后，將患肢置于短臂夾板或石膏中，并進(jìn)行復(fù)位后X線檢查，以評(píng)估對(duì)齊情況。復(fù)位后還應(yīng)反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)血管評(píng)估。掌側(cè)鎖定鋼板固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中越來(lái)越流行，它可為骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)量差的患者提供足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，減少肌腱刺激，并且可以在相對(duì)平坦和略微凹陷的表面上進(jìn)行；此外，它能夠?qū)崿F(xiàn)生物力學(xué)上牢固的固定，從而允許早期關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)［54］。

關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)是近年來(lái)興起的一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的技術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且臨床療效與切開(kāi)復(fù)位等開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)縮短。Yang等［55］為評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)鏡輔助切開(kāi)復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，回顧分析了50 例橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，所有患者均在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)后隨訪18 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)所有患者骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能明顯高于術(shù)前，優(yōu)良率達(dá)到92%。Shihab等［56］比較關(guān)節(jié)鏡輔助與透視輔助橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板固定在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中效果的Meta分析表明，在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定時(shí)，相關(guān)軟組織損傷的識(shí)別率更高，腕部伸展增加，其他術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、并發(fā)癥或功能結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定是關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位和治療橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)軟組織損傷的有效輔助手段。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折雖是危害人類(lèi)健康的主要疾病，但其有相應(yīng)的預(yù)防措施和臨床治療方式，通過(guò)積極的預(yù)防與合理的臨床治療，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率將顯著降低，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的革新，骨質(zhì)疏松性骨折患者承受的疼痛將會(huì)大幅減少。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突