劉美辰，柏晏杰，彭 芳，孟 燕

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(international agency for research on cancer,IARC)發(fā)表的2020全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2020年肝癌的新發(fā)病例為90.5萬例，占所有癌癥發(fā)病數(shù)量的4.7%，死亡人數(shù)83萬例，占所有癌癥死亡數(shù)量的8.3%，是2020年全球癌癥死亡的第四大原因[1]。肝癌的發(fā)病率與病死率高，肝切除術(shù)是治療肝癌的首選方式。肝切除術(shù)后病人由于組織的創(chuàng)傷，胃腸功能減弱或消失，易出現(xiàn)腹脹、腹痛和腸麻痹，再加上對疼痛的恐懼和擔(dān)心切口撕裂，害怕下床活動，導(dǎo)致病人臥床時間長，易引起肺部感染、下肢深靜脈血栓和肌力下降等并發(fā)癥發(fā)生[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)的，以病人快速康復(fù)為目的的理念[3]。術(shù)后早期下床活動(early mobilization,EM)作為ERAS的一項核心措施，不僅能促進(jìn)病人盡早恢復(fù)胃腸功能，降低下肢靜脈血栓、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能提高病人身體協(xié)調(diào)能力和自理能力，改善睡眠質(zhì)量和術(shù)后疲勞感。但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人對術(shù)后早期下床活動具有排斥心理，活動依從性較差。為了能使醫(yī)護(hù)人員更好地指導(dǎo)肝癌病人術(shù)后早期下床活動，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)后早期下床活動的概念

目前，術(shù)后早期下床活動尚無明確一致的定義。多項國內(nèi)外加速康復(fù)外科相關(guān)指南將術(shù)后早期活動作為ERAS方案中的核心項目及關(guān)鍵措施之一，并把術(shù)后早期活動列為“高”證據(jù)等級和“強(qiáng)”推薦強(qiáng)度[4]。盡管在中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021版)[3]中提到，術(shù)后病人清醒后即可在床上進(jìn)行適量的活動，鼓勵病人術(shù)后1 d下床活動，逐日增加活動量。但由于病人個體差異、手術(shù)方式、手術(shù)部位等不同，特別是對“早期”的定義較為模糊，下床活動的執(zhí)行效果也因此產(chǎn)生差異。一些研究者認(rèn)為在椅子上坐立即可定義為早期下床活動，另外一些研究者則認(rèn)為需要多次下床或獨立行走一定距離才能稱為術(shù)后早期下床活動[5-6]。Hjort Jakobsen等[7]認(rèn)為病人術(shù)后當(dāng)天下床，并在椅子上坐立超過2 h稱為術(shù)后早期活動。Tang等[8]將術(shù)后早期活動定義為術(shù)后第1天病人在床上坐立超過6 h，術(shù)后第2天下床走動超過30 m。在國內(nèi)的相關(guān)研究中，王卉等[9]提出超早期活動方案，即病人在術(shù)后0～6 h內(nèi)活動，逐步從平臥過渡到站立，并證實了其有效性和安全性。何寧寧等[10]將早期下床活動定義為病人麻醉清醒后6 h在床上進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后24 h在床邊站立并行走不超過50 m。宋劍平等[11]通過循證推薦肝切除術(shù)后病人清醒后即可在床上適量活動，術(shù)后第1天離床2～4次，活動時間每日2 h。

2 影響肝癌病人術(shù)后早期下床活動的因素

2.1 切口疼痛 肝切除術(shù)作為難度系數(shù)較高的腹部手術(shù)，其術(shù)后較明顯的應(yīng)激反應(yīng)為切口疼痛，這可能與腹部神經(jīng)交叉支配的分布有關(guān)。沈波等[12]發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)病人術(shù)后活動性疼痛評分中位數(shù)為4分，表明在此研究中，大多數(shù)病人在活動時經(jīng)歷了中度或以上的疼痛；結(jié)果顯示，活動性疼痛是影響病人術(shù)后第1天活動水平的主要因素。有效的鎮(zhèn)痛模式是確保肝癌病人術(shù)后早期下床活動的前提。

2.2 相關(guān)知識缺乏 ①病人對ERAS理念接受程度參差不齊，對ERAS的認(rèn)知水平不高，特別是對早期下床活動的作用、目的及具體活動方案沒有充分了解。②對鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識存在誤區(qū)，部分病人擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物帶來的副作用，選擇忍受切口帶來的疼痛。事實上，ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物的新型鎮(zhèn)痛管理模式，能夠提高病人疼痛閾值，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。③部分病人受傳統(tǒng)觀念或習(xí)慣的影響，仍保持“術(shù)后靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)思想，一味地認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，需要靜臥休息促進(jìn)康復(fù)。④現(xiàn)存的相關(guān)健康宣教形式單一、內(nèi)容較枯燥，對于信息接受能力較差的病人效果不佳。

2.3 術(shù)后疲勞 全身麻醉腹部手術(shù)病人常有疲勞癥狀，是手術(shù)導(dǎo)致的一種應(yīng)激或創(chuàng)傷的臨床證候。術(shù)后疲乏與病人年齡、手術(shù)情況和手術(shù)麻醉方式等因素有關(guān)[14]。研究表明，病人活動前疲乏得分越高，其下床活動時間越遲、時長越短[15]。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況不佳會加劇疲乏癥狀。而終末期的肝癌病人普遍存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)50%～90%，影響病人機(jī)體功能狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后活動無耐力。

2.4 直立不耐受 直立不耐受(OI)是一組以自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙為主的臨床綜合征，由于直立體位導(dǎo)致頭暈、頭痛、視物模糊、出汗等癥狀發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)病人術(shù)后3 h直立不耐受的發(fā)生率為65%，是影響病人術(shù)后當(dāng)日下床活動的因素之一[16]。這可能與手術(shù)中病人體液丟失相關(guān)，血容量下降時無法維持正常血壓，導(dǎo)致病人腦灌注不足，從而發(fā)生直立不耐受。

2.5 管道安全 肝切除術(shù)后病人通常會留置多種管道，包括導(dǎo)尿管、胃管、腹腔引流管、靜脈輸液管道等，管道的類型和數(shù)量繁多容易限制病人活動。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置導(dǎo)管總數(shù)越少者術(shù)后早期下床情況越好[17]。但ERAS指南指出，在無特殊情況下，不推薦腹部擇期手術(shù)常規(guī)留置鼻胃管及腹腔引流管，術(shù)后24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管[3]。

2.6 心理因素 肝癌病人在確診后會產(chǎn)生焦慮、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，尤其是在沮喪期的病人，對周圍事物失去興趣、反應(yīng)遲鈍，對下床活動產(chǎn)生排斥心理。有效的心理干預(yù)能緩解病人的負(fù)性情緒，提高早期功能鍛煉的依從性[18]。

2.7 護(hù)理用具及相關(guān)知識匱乏 助行器可減少病人下床準(zhǔn)備時間和下床活動時的風(fēng)險，同時還能增加輕癥病人的步行次數(shù)。但目前臨床上使用的步行輔助工具較為單一，且許多科室并未配備，因此成為病人早期下床活動的障礙因素之一。此外，病人對術(shù)后早期下床活動的認(rèn)知不足也可導(dǎo)致病人術(shù)后早期下床活動延遲，需要通過多樣化的健康宣教方式提升病人對術(shù)后早期下床活動的認(rèn)知水平。

3 術(shù)后早期下床活動在肝癌病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

與傳統(tǒng)護(hù)理路徑相比，ERAS理念的實施具有降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少醫(yī)療費用和促進(jìn)病人早日出院等一系列優(yōu)勢，但在落實術(shù)后早期下床活動這一項核心措施時，仍然存在差異和挑戰(zhàn)。Chan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，納入的114例肝切除術(shù)病人中，共有93例(81.6%)病人能在術(shù)后第2天下床活動≥30 m。Feng等[20]選取了436例原發(fā)性肝癌病人對ERAS條目實施依從性進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)共有317例(72.71%)病人完成了“術(shù)后早期活動”這項條目。由于ERAS的實施路徑、地域文化及個體接受能力等存在差異，各項研究顯示的結(jié)果也并未達(dá)到一致。研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)后第1天僅20%～28%的病人下床活動，85%的病人術(shù)后3～4 d才逐步開始下床活動[21]。高金紅等[22]對70例肝癌術(shù)后病人實施ERAS臨床護(hù)理路徑，研究結(jié)果顯示，平均術(shù)后首次下床活動時間為術(shù)后(58.81±20.39)h。陳冬梅等[23]納入了110例肝癌開腹手術(shù)病人為研究對象，結(jié)果顯示,早期下床活動評分為(2.52±0.68)分，呈低水平活動狀態(tài)，僅13例(11.82%)病人能在術(shù)后第1天下床活動，直至術(shù)后第3天所有病人才能達(dá)到中水平活動狀態(tài)。由此可見，肝癌病人術(shù)后早期下床活動的執(zhí)行狀況并未達(dá)到理想狀態(tài)，臨床工作者如何科學(xué)有效地促進(jìn)肝癌病人早期下床活動是亟待解決的問題。

4 肝癌病人術(shù)后早期下床活動的意義

4.1 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 肝切除術(shù)后病人由于麻醉藥物的副作用、血流再灌注損傷、手術(shù)牽拉相鄰臟器、手術(shù)創(chuàng)傷等不可控因素，容易出現(xiàn)腹痛、腹脹，甚至腸麻痹等癥狀[24]。研究表明，肝切除術(shù)后病人在無禁忌證的情況下越早下床活動，越有助于排氣和排便[25]。王紅麗等[26]對108例肝癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人首次下床活動時間提前有助于縮短術(shù)后首次排氣和排便時間，對照組與試驗組病人術(shù)后首次肛門排氣時間分別為(50.88±10.01)h、(44.44±10.69)h，首次肛門排便時間分別為(57.80±11.50)h、(49.40±10.92)h。黃楚青等[25]認(rèn)為，術(shù)后首次下床活動時間是病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的獨立影響因素之一，不僅可以促進(jìn)病人胃腸蠕動、提高食欲，還有助于合成代謝和增強(qiáng)體質(zhì)。

4.2 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 國內(nèi)外肝切除術(shù)病人手術(shù)死亡率雖已降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)15%～50%[27]。文獻(xiàn)報道，肝切除術(shù)后病人肺部感染發(fā)生率為8.16%～27.14%，深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)18.6%[28]。術(shù)后早期下床活動是預(yù)防肝切除術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一，尤其可預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓形成。陳光裕等[29]認(rèn)為，早期下床活動能夠改善病人切口局部的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，降低深靜脈血栓發(fā)生率，增強(qiáng)心肺功能和提高機(jī)體免疫力，減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。Lee等[30]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天開始下床活動的病人腸梗阻發(fā)生率明顯低于術(shù)后第3天開始活動的病人(P<0.05)。此外，病人再手術(shù)率也明顯低于晚期活動組(P<0.05)。Nishijima等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3天或之后開始下床活動的病人，感染并發(fā)癥的發(fā)生率增加，住院時間延長(P<0.05)。

4.3 有助于緩解不良情緒及提高睡眠質(zhì)量 肝癌病人極易對疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼心理，并且肝切除術(shù)是風(fēng)險較大的復(fù)雜手術(shù)，病人在圍術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期活動量減少、日間睡眠時間增多會影響病人身心健康[32]。梅陽陽等[33]發(fā)現(xiàn)，早期下床活動可顯著增加病人術(shù)后睡眠時長，提高病人圍術(shù)期舒適感。國外文獻(xiàn)報道，有計劃的活動鍛煉可以緩解癌癥病人的抑郁、悲傷等情緒，并且通過激活神經(jīng)肌肉功能和引起血液動力學(xué)變化可以減少炎癥標(biāo)記物和疲勞感[34-35]。

4.4 促進(jìn)術(shù)后康復(fù) 陳穎異等[36]通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，肝癌病人在肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)術(shù)后若能早期下床活動，可以減輕術(shù)后排尿困難、腰背疼痛、腹脹等不適，有效提高病人舒適度。Mariana等[37]發(fā)現(xiàn)，早期活動可有效改善急性腦卒中病人卒中后機(jī)體功能，并建議最佳活動時間為卒中后24 h，每天分次進(jìn)行活動。Zang等[38]發(fā)現(xiàn)，早期活動有助于增加病人肌肉力量，提高活動耐力，保持肌肉正常張力，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

5 促進(jìn)術(shù)后早期下床活動的護(hù)理干預(yù)

5.1 優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理是實施ERAS理念的基礎(chǔ)，如術(shù)前疼痛宣教、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、口服用藥和心理干預(yù)等措施。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方案包括術(shù)前預(yù)防性使用非甾體抗炎藥和術(shù)畢腹橫肌平面阻滯，術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體抗炎藥，多種鎮(zhèn)痛藥物和方式可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[39]。除此之外還可聯(lián)合音樂療法、物理療法及心理療法等非藥物鎮(zhèn)痛方式，協(xié)同加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。同時，需要關(guān)注的是病人對于鎮(zhèn)痛藥物有一定的認(rèn)知誤區(qū)，應(yīng)對病人進(jìn)行正確的宣教，提高病人參與管理自身術(shù)后疼痛的積極性。

5.2 系統(tǒng)化健康宣教 隨著預(yù)康復(fù)理念的興起，強(qiáng)調(diào)在術(shù)前改善病人的功能儲備，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)。因此，術(shù)前是對病人進(jìn)行教育的較好時機(jī)，在術(shù)前對病人進(jìn)行健康宣教的效果更好。教育形式包括發(fā)放宣教手冊、動機(jī)性訪談、健康講座、開展以問題為導(dǎo)向(PBL)式課堂等?；趯Σ∪讼嚓P(guān)知識需求的調(diào)查，制定科學(xué)規(guī)范的宣教內(nèi)容，包括早期下床活動的必要性、早期下床活動的最佳時間、如何安排活動、如何防止意外摔倒、如何進(jìn)行管道保護(hù)等。提前對病人進(jìn)行術(shù)后活動要點訓(xùn)練，除口頭指導(dǎo)和播放視頻外還可親身示范，提高病人功能儲備和活動積極性。除了對病人進(jìn)行健康宣教外，還應(yīng)重視提高家屬的認(rèn)知水平，對病人及家屬的健康教育須貫穿整個治療過程。

5.3 設(shè)立活動目標(biāo) 盡管最佳證據(jù)總結(jié)推薦肝切除術(shù)后1 d病人即可開始下床活動，但由于年齡、手術(shù)方式及營養(yǎng)狀況等個體差異，應(yīng)對病人設(shè)立個性化的活動目標(biāo)。根據(jù)病人的功能能力進(jìn)行分層，對于術(shù)后1 d無法下床活動的病人，提供抗阻力訓(xùn)練指導(dǎo)，包括屈腕、握拳及抬臀等動作，在情況允許的條件下，護(hù)士可以指導(dǎo)病人借助啞鈴進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。制定的活動目標(biāo)可以以紙質(zhì)版形式發(fā)放給病人，由病人本人或家屬進(jìn)行打卡記錄，有助于增強(qiáng)病人自我效能感。

5.4 采用輔助工具監(jiān)測活動量 傳統(tǒng)的活動量記錄主要是通過病人主觀記憶，對于距離的估量有較大的不準(zhǔn)確性。隨著智能技術(shù)的發(fā)展，越來越多的活動監(jiān)測工具也應(yīng)用到了臨床，如電子計數(shù)器、運動手環(huán)及手機(jī)應(yīng)用程序(APP)等，不僅方便監(jiān)測還能提供更精準(zhǔn)的運動數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)方式相比，使用腕式活動監(jiān)測器的病人在術(shù)后1～5 d內(nèi)的活動量有明顯增加。通過智能設(shè)備的監(jiān)督作用，能有效提醒病人下床活動，也可使病人不再盲目地運動，提高病人早期下床活動的依從性[40]。

5.5 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作 目前，促進(jìn)病人早期下床活動的干預(yù)策略基本上是由臨床護(hù)士執(zhí)行與監(jiān)測，但臨床工作繁雜、護(hù)士編配不足且康復(fù)相關(guān)的專業(yè)知識有限，無法對每位病人進(jìn)行連續(xù)動態(tài)地監(jiān)督與指導(dǎo)。應(yīng)建立以護(hù)理學(xué)科為主導(dǎo)、病人為中心的包括護(hù)理團(tuán)隊、臨床醫(yī)生團(tuán)隊、麻醉師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科共同參與的團(tuán)隊模式。國外的多項研究證明，與護(hù)士相比，物理治療師能有效提高病人早期活動的執(zhí)行率，特別是對于危重病人效果更顯著[41]。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作能更好地優(yōu)化和整合醫(yī)療資源，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

6 小結(jié)

術(shù)后早期下床活動作為ERAS方案中的核心措施之一，其意義和重要性在臨床實踐中已得到廣泛驗證。然而，目前的相關(guān)指南并未對其具體實施方案做出指導(dǎo)，相關(guān)研究對早期下床活動的定義、方法、評價指標(biāo)等存有差異。受疼痛、知識缺乏、活動無耐力、心理因素等方面影響，肝癌病人術(shù)后早期下床活動的臨床現(xiàn)狀并不理想。因此，如何建立一套完整科學(xué)的活動評估體系、如何制定個體化的活動方案、如何在活動過程中有效地監(jiān)測是值得深入研究的方向。