楊陽，金朝暉

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由多種病因引起氣道壁重塑、肺泡彈性減低，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性減退的氣道炎癥性疾病。臨床以反復(fù)咳嗽、咳痰，或伴進(jìn)行性加重的胸悶、喘促為主要癥狀。我國COPD患病人數(shù)過億，且呈逐年上升趨勢，是我國最常見導(dǎo)致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病的病因[1]。有數(shù)據(jù)表明[2]，COPD致死率位居我國城市人口十大死因第4位，被稱為難治性疾病，是目前世界上第3大死因[3]。該病較高的患病率及致死率引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，但目前西醫(yī)對(duì)于COPD穩(wěn)定期治療并無特效藥。COPD穩(wěn)定期較發(fā)作期病情輕，處于機(jī)體正邪交爭相對(duì)平穩(wěn)的階段，應(yīng)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)調(diào)護(hù)機(jī)體，減低急性發(fā)作頻率。近年來，祖國醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，在防治COPD方面顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，結(jié)合COPD的癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“肺脹”范疇。

金朝暉教授從事中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病研究數(shù)十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長診治各類肺系疾病。金教授在葉天士《臨證指南醫(yī)案》“絡(luò)以通為用”理論指導(dǎo)下，結(jié)合該病發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其病位在肺絡(luò)，以“肺虛絡(luò)瘀、邪積肺脈”為主要病機(jī)，確立通絡(luò)法為主要治則。在COPD穩(wěn)定期診治中隨證施治，提出補(bǔ)虛通絡(luò)法、祛邪通絡(luò)法，取得了良好臨床療效。現(xiàn)將其從“絡(luò)以通為用”論治COPD穩(wěn)定期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

“絡(luò)以通為用”理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早闡明經(jīng)絡(luò)與人體生理、病理等方面的重要聯(lián)系，奠定絡(luò)病理論的基礎(chǔ)，首開絡(luò)脈不通致病的先河。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起……”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“病久入深……經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。東漢時(shí)期醫(yī)圣張仲景重視絡(luò)病證治，強(qiáng)調(diào)以“通絡(luò)“為主要治則，在通絡(luò)基礎(chǔ)上輔以化痰、理氣活血、搜絡(luò)化瘀、辛散之法，其著作中記載的下瘀血湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等方劑用于絡(luò)病論治，并取得了較顯著的臨床療效。清代葉天士傳承前人經(jīng)驗(yàn)，將絡(luò)病理論發(fā)展至新的高度，《臨證指南醫(yī)案》中首先提出“久病必入絡(luò)”之說[4]，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以通為用”，并創(chuàng)立補(bǔ)虛通絡(luò)、辛散通絡(luò)諸法，全面繼承和發(fā)展了絡(luò)病學(xué)。此后王清任、唐容川等眾多醫(yī)家均為絡(luò)病理論的完善及臨床運(yùn)用貢獻(xiàn)力量。以吳以嶺[5]為代表的現(xiàn)代醫(yī)家們傳承前人學(xué)術(shù)思想，系統(tǒng)歸納了絡(luò)脈結(jié)構(gòu)、功能及絡(luò)病證治，闡述了絡(luò)病理論與臨床慢性、難治性疾病的內(nèi)在聯(lián)系，推動(dòng)絡(luò)病理論的進(jìn)一步發(fā)展。

肺絡(luò)從屬于絡(luò)脈系統(tǒng)，是肺的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及實(shí)現(xiàn)生理功能的通路，廣義的肺絡(luò)可細(xì)分為浮絡(luò)、別絡(luò)及孫絡(luò)。狹義的肺絡(luò)為分布于肺及肺系間的絡(luò)脈。按照解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的不同，肺絡(luò)具有氣血、陰陽之分。其中，外行體表的為陽絡(luò)、內(nèi)行臟腑的為陰絡(luò)，二者共同構(gòu)成協(xié)助實(shí)現(xiàn)臟腑功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；運(yùn)行血液、氣體的血絡(luò)和氣絡(luò)相伴而行，相輔相成，共同完成濡養(yǎng)臟腑，溫固機(jī)體的功能，與肺朝百脈、主氣司呼吸功能相關(guān)。以上肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的肺內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)[6]及NEI網(wǎng)絡(luò)（神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)）具有高度同一性，其中神經(jīng)肽、激素、細(xì)胞因子等信息分子及受體作為NEI網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)語言的同時(shí)，也為氣絡(luò)提供分子水平上的生物學(xué)基礎(chǔ)[7]。肺絡(luò)囊括了氣體交換、防御、內(nèi)分泌及肺內(nèi)微循環(huán)功能[4]，同時(shí)肺絡(luò)也為邪氣入侵和傳變提供途徑，導(dǎo)致絡(luò)脈內(nèi)氣血津液輸布失常，瘀滯肺絡(luò)。

“絡(luò)以通為用”與COPD病機(jī)相通

1 肺虛絡(luò)瘀為發(fā)病關(guān)鍵

金教授認(rèn)為，肺臟虛損是COPD發(fā)病的始動(dòng)因素。肺為“嬌臟”，六淫邪毒首易犯肺，且本病為多種慢性肺系疾病遷延不愈而致，遂必耗傷肺氣。《諸病源候論》曰：“久咳嗽者，是肺極虛故也。肺既極虛，氣還乘之，故連年積月久不瘥?！睆?qiáng)調(diào)肺虛為發(fā)病的始動(dòng)因素。肺絡(luò)深入肺臟，是肺實(shí)現(xiàn)生理功能的通路，肺通過宣降功能布散津液、溫養(yǎng)全身，同時(shí)通過呼吸、汗液、二便等途徑排泄代謝廢物，以維持全身水液平衡。肺虛則宣降功能受損，失于通調(diào)，水液代謝失常積聚為痰，留于肺中，妨礙氣血運(yùn)行，加之肺絡(luò)是從肺經(jīng)發(fā)出的細(xì)小分支，管腔狹窄，結(jié)構(gòu)迂曲，具有易瘀易虛、易入難出等病理特點(diǎn)[5，8，9]，故極易形成氣血瘀滯狀態(tài)，使肺絡(luò)瘀阻，發(fā)為病絡(luò)。此外，COPD病程久，易反復(fù)，久病損耗人體正氣，御邪無力，更易復(fù)感邪毒，進(jìn)一步損傷肺絡(luò)，肺病遷延日久犯母及脾，脾虛運(yùn)化失司，無力散精于肺，肺臟失養(yǎng)其氣更虛。同時(shí)脾失健運(yùn)，水濕停聚為痰，上犯于肺，加速病情進(jìn)展[10]。疾病晚期累及腎臟，腎主水，為氣之根。腎虛則納氣無力，氣化無權(quán)，出現(xiàn)喘促、下肢水腫等癥狀。最終出現(xiàn)肺、脾、腎俱虛[11]，影響氣血津液輸布，內(nèi)生痰飲、瘀血、氣滯等壅滯肺絡(luò)，加速病情進(jìn)展。綜上所述，肺虛絡(luò)瘀是發(fā)病及病情進(jìn)展的關(guān)鍵[12]。

2 邪積肺絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵

病初邪氣在經(jīng)，病久勢深，正氣耗傷?！爸撂撝?，便是留邪之地”，頑痰、瘀血、留飲等邪膠結(jié)漸至肺絡(luò)形成“夙根”[13-14]?！杜R證指南醫(yī)案》[10]記載：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……”金教授認(rèn)為，邪積肺絡(luò)，導(dǎo)致COPD頻發(fā)進(jìn)展，為該病病機(jī)關(guān)鍵所在。久病肺絡(luò)氣陽虛弱，易感外邪，結(jié)合肺絡(luò)細(xì)小迂曲的特點(diǎn)，伏邪易積，導(dǎo)致病情膠結(jié)纏綿。伏邪主要為痰飲和瘀血，痰飲的生成主要責(zé)之肺脾腎三臟虛損，導(dǎo)致機(jī)體水液代謝失常，水不利則聚為痰濁水飲，積存于肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”[15]。

金教授強(qiáng)調(diào)瘀血形成責(zé)之三方面，痰濕停聚肺絡(luò)，郁閉肺氣，阻礙氣血運(yùn)行是其一；其二，久病正虛，防御外邪之力降低，且肺為華蓋，易感六淫邪毒；加之宿邪伏肺，郁久化熱，且COPD患者多喜煙草，煙毒犯肺化火化熱。熱為陽邪，易耗氣、煎熬津液，甚則深入血分，煎熬津血，致其運(yùn)行緩慢凝聚為瘀壅塞肺絡(luò)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有言：“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝……”《重訂廣溫?zé)嵴摗芬嗝鞔_指出：“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”論述了熱毒壅肺煉液致瘀的機(jī)制；久咳耗氣，氣虛無力助心行血，血行受阻導(dǎo)致瘀血是其三。

痰濁、瘀血同為致病因素，瘀血又加劇痰濁生成，故曰“血不利則為水”“水不行則為瘀”，二者互生互化日久入絡(luò)，發(fā)為“夙根”，瘀滯肺絡(luò)，外邪引動(dòng)伏邪，促進(jìn)病情進(jìn)展[16]。如朱震亨[17]所言“痰挾瘀血，遂成窠囊”。故痰瘀之邪積于絡(luò)脈為COPD病機(jī)關(guān)鍵。

“絡(luò)以通為用”辨證論治COPD

COPD穩(wěn)定期處于機(jī)體正邪交爭相對(duì)穩(wěn)定的階段，應(yīng)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)通調(diào)肺絡(luò)，金朝暉教授重視“通絡(luò)”在COPD穩(wěn)定期治療中的運(yùn)用，并強(qiáng)調(diào)注意識(shí)別導(dǎo)致肺絡(luò)不通的始動(dòng)因素，臨證審查，切忌盲目使用活血藥物。

1 補(bǔ)虛通絡(luò)

COPD為慢性遷延性疾病，病程較長，病機(jī)可歸納為本虛標(biāo)實(shí)，虛主要責(zé)之肺脾腎三臟虛損。其中以肺絡(luò)虛損，外邪犯之為本。穩(wěn)定期處于病情穩(wěn)定階段，故金教授認(rèn)為應(yīng)抓住時(shí)機(jī)固護(hù)機(jī)體，調(diào)理臟腑，從而提高患者生活質(zhì)量，還能在一定程度上減少急性發(fā)作次數(shù)。

“經(jīng)年病久，正氣已怯，觀東垣五積，必疏補(bǔ)兩施。”若患者反復(fù)咳嗽，咳痰無力，伴倦怠乏力、易感冒，應(yīng)從補(bǔ)肺通絡(luò)著手，常用四君子湯或玉屏風(fēng)散隨證加減治之。金教授認(rèn)為肺虛絡(luò)瘀、外邪引動(dòng)夙根是病情反復(fù)加重的關(guān)鍵所在，治療應(yīng)疏補(bǔ)兼施，肺喜潤惡燥，補(bǔ)益時(shí)切忌附子、肉桂等峻補(bǔ)之品，常選性平之黃芪、黨參等徐藥投之，以達(dá)補(bǔ)肺固表之效。同時(shí)配伍桔梗、川芎、薤白等通達(dá)肺絡(luò)，使伏邪有出路。

若患者痰多，倦怠，舌體胖大伴齒痕，責(zé)之脾虛生痰，常用六君子湯加減，藥物常用白術(shù)、茯苓、半夏、白扁豆、化橘紅等健脾燥濕，以絕生痰之源。金師言化橘紅氣味芳香，性溫，味苦、微辛，較陳皮燥濕化痰之力更優(yōu)。但化橘紅屬溫燥之品，為防耗傷肺之氣陰，臨床常用藥量為6g。此外，金師認(rèn)為痰飲其性屬濕，為陰邪，可適當(dāng)配伍細(xì)辛、五味子、白芥子等溫性藥助脾陽勝濕。

病程更久者，可出現(xiàn)喘滿氣促、呼多吸少、甚則不得平臥、小便頻數(shù)清長等癥狀，方用平喘固本湯或腎氣丸加減?！按Y之因，在肺為實(shí)，在腎為虛”[10]。金師言肺實(shí)責(zé)之邪積肺絡(luò)，臨證時(shí)結(jié)合患者舌脈癥，佐以浙貝母、瓜蔞皮、半夏、白芥子等祛痰通絡(luò)；或丹參、當(dāng)歸、土鱉蟲等活血通絡(luò)。補(bǔ)腎培元時(shí)，常用熟地、山藥、沉香、靈磁石、胡桃肉等納氣平喘?！芭R床很多喘促患者兼見便秘，根據(jù)肺與大腸的表里關(guān)系，常配伍苦杏仁、葶藶子、厚樸等肅降肺氣，則腑氣得通。

2 祛積通絡(luò)

隨著病情進(jìn)展，COPD的遷延反復(fù)主要在于痰、瘀、毒等積于肺絡(luò)。此時(shí)注意辨病與辨證相結(jié)合，臨證審查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，識(shí)別不同致病因素，對(duì)證施治。

若患者苦于咳喘痰多、黏膩或夾泡沫、困倦、易疲勞，多屬濕痰作祟，金教授善用二陳湯或三子養(yǎng)親湯加減化裁。痰濕為陰邪，方中可適當(dāng)配伍蜜麻黃、紫蘇子等溫性藥溫化痰飲。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中云：“然脾胃……喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。”故導(dǎo)師喜配伍枳實(shí)、葶藶子、木香、砂仁等行氣消痰或藿香、佩蘭等芳香醒脾祛濕。

患者癥見喘息氣粗，痰少難咯，口干欲飲，或痰中夾血絲，多為痰濕郁久化熱化燥，煎熬津液，損傷脈絡(luò)。金教授多用清金暢肺飲、清金化痰湯、蔞貝二陳湯或黃芩溫膽湯加減，常用藥物有黃芩、桑白皮、黃連、竹茹、桔梗等。有研究表明[18]，清金化痰湯可有效改善COPD患者氣道高分泌狀態(tài)，降低炎性指標(biāo)。痰少質(zhì)黏、咽干口苦、舌紅少津等陰虛征象明顯者，加玄參、生地黃、麥冬、天花粉以生津潤燥、滋養(yǎng)肺胃。

金教授認(rèn)為，痰熱留存于肺，蒸耗津液使血液濃稠、血液流速緩慢，加之肺絡(luò)迂曲細(xì)小，極易瘀積肺絡(luò)。痰瘀等結(jié)窠膠結(jié)肺絡(luò)，使病情纏綿難愈，可適當(dāng)配伍全蝎、地龍、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥搜絡(luò)通脈。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代研究不謀而合，西醫(yī)認(rèn)為隨病程日久，長期缺氧會(huì)引起機(jī)體紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，增加血液黏稠度，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[19]。最終導(dǎo)致肺部微循環(huán)障礙?！杜R證指南醫(yī)案》亦云：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……年多氣衰，延至廢氣沉疴。”

驗(yàn)案舉隅

王某，男71歲，退（離）休人員。2021年9月8日初診?；颊逤OPD病史多年?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳大量黃白色黏痰，較難咳出，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無端坐呼吸，無心悸，無潮熱盜汗，雙下肢無水腫，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。肺部聽診：雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。本院肺功能檢查示：既往：吸煙30年，1包/d，戒煙半年。處方如下：瓜蔞皮、浙貝母各10g，陳皮6g，法半夏、茯苓、葶藶子、枳殼、厚樸、川芎、紅景天各10g，甘草3g。14劑，1劑/d，分2次溫服。

2021年9月22日二診?；颊呖人皂槙常盗枯^前減少，胸悶、氣促較前改善，夜間口咽干燥，納寐可，二便正常。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑，小滑。在原方基礎(chǔ)上，加葛根15g，麥冬、黨參、白術(shù)各10g，繼服14劑。其后患者病情穩(wěn)定，門診規(guī)律復(fù)診。

按：老年患者，肺脹病史多年，遷延不愈，損耗正氣，致肺脾腎三臟俱虛。痰濁壅肺郁而化火，燔灼津液，同時(shí)礙氣滯血，故出現(xiàn)痰黃黏難咯、舌暗、脈弦之癥，證屬痰熱阻絡(luò)之證。金教授認(rèn)為痰是導(dǎo)致病情纏綿反復(fù)的“夙根”，治療應(yīng)以清肺化痰為主，兼以行氣逐瘀。本方中瓜蔞皮、浙貝母善清肺熱化痰；陳皮、法半夏健脾燥濕化痰，陳皮兼可理氣，使氣順痰消；茯苓健脾滲濕，使?jié)裥盁o所聚；葶藶子瀉肺平喘，枳殼苦降下行，善于理氣寬胸，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，川芎行氣活血，具有“化瘀不傷正”特點(diǎn)，紅景天補(bǔ)肺氣，養(yǎng)肺陰，兼有活血化瘀之效；甘草調(diào)和諸藥，諸藥相和，共奏清肺化痰，行氣逐瘀之功。二診患者癥狀明顯改善，痰液較前松動(dòng)，出現(xiàn)咽干口燥，故在原方基礎(chǔ)上加麥冬、葛根滋陰生津，中和陳皮、半夏之溫燥；黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，與原方中茯苓共奏培土生金之效。全方共奏潤肺化痰，行氣逐瘀之效。臨證審查，隨證加減，取得良好療效，患者病情控制穩(wěn)定。

小 結(jié)

金朝暉教授認(rèn)為，COPD纏綿反復(fù)，當(dāng)責(zé)之絡(luò)虛邪積，其穩(wěn)定期處于正邪交爭相對(duì)穩(wěn)定階段，為調(diào)理機(jī)體最佳時(shí)期。治療時(shí)需從病機(jī)出發(fā)，根據(jù)患者癥狀選用相應(yīng)方藥治之，注重扶正祛邪相結(jié)合，使邪有路可去，正氣得復(fù)，從而提高臨床療效。