彭 梓 黃 田 程宏斌

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，四川 成都 610075 ；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072)

Sweet綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，以發(fā)熱、四肢及面頸部疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)[1]。組織學(xué)可見密集的血管周圍中性粒細胞浸潤，可有白細胞碎裂，無或僅有輕微血管炎。本病病因、發(fā)病機制尚不明確，一般認為與感染、炎性反應(yīng)、自身免疫、腫瘤或藥物相關(guān)[2]。研究顯示，Sweet綜合征15%～30%伴有內(nèi)臟惡性腫瘤，約25%患者有前驅(qū)感染，約10%有使用特殊藥物史，且約有30%～50%患者可復(fù)發(fā)[3]。我們認為其病程長、復(fù)發(fā)性、纏綿性、急發(fā)性等發(fā)病特點與中醫(yī)學(xué)中伏邪學(xué)說有著密切聯(lián)系。故本文從伏邪學(xué)說著手，探討伏邪與Sweet病的發(fā)病及診療思路，以期減少復(fù)發(fā)率，縮短病程。

1 伏邪學(xué)說源流

伏邪，即伏藏于體內(nèi)逾時而發(fā)之邪。伏邪理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫病”之論，屬于狹義伏邪之說，僅指伏氣溫病，為感邪不即發(fā)而伏藏于體內(nèi)逾時而發(fā)的一類溫病[4]。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷完善補充，擴大了伏邪所指范圍，即廣義伏邪之說，泛指一切伏而后發(fā)之邪氣，包括飲食、七情、勞欲所致痰濁、郁熱、瘀血、水飲等因素。正如葉霖在《伏氣解》中提出“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”，認為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫皆可為伏氣致病，而不單指伏氣溫病。此外，劉吉人在《伏邪新書》中指出“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪；有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”，進一步提出“感六淫而后發(fā)、治不得法后隱伏、緩解后復(fù)發(fā)、治愈而病根未除伏發(fā)者”皆為伏邪，繼續(xù)完善了伏邪理論。

清·隨霖在《羊毛瘟癥論》曰“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”，認為伏藏體內(nèi)之邪氣是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。葉天士在伏邪論的基礎(chǔ)上提出“藏精論”，重視邪正之間的關(guān)系，論述為“正虛邪留、正虛邪作”。亦如《臨證指南醫(yī)案》有“水虧溫伏”“虛中邪伏”“邪乘內(nèi)虛而伏”等觀點，均是對正氣盛則邪去、正氣虛則邪伏的闡釋?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經(jīng)皆有貫通之路，其當(dāng)春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向，所謂‘邪之所湊，其氣必虛’也”，亦認為臟腑虛盛乃疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。《素問·金匱真言論》曰“藏于精者，春不溫病”，指出正氣盛、腎精藏則病無以生。張喜奎[5]從“治未病”角度探討伏邪，認為伏邪學(xué)說在繼承時忽略了其在“治未病”維度上的研究。故而應(yīng)該重視在疾病未發(fā)欲發(fā)時，扶正氣養(yǎng)精氣，使正氣存內(nèi)而邪氣自除。

因此可知，伏邪不僅僅指伏氣溫病，還包括其他一切伏藏于體內(nèi)而不即發(fā)的致病邪氣，如飲食、七情、外邪等所致痰濁、瘀熱、蟲毒等致病因素，具有“動態(tài)”“時空”“積聚”“隱匿”等特征[6]。伏邪致病是一個動態(tài)的發(fā)展過程，邪氣性質(zhì)、正氣強弱乃發(fā)病與否、邪氣去留之關(guān)鍵，正氣存內(nèi)、邪不可干乃治已病、防未病的核心。

2 伏邪發(fā)病與Sweet綜合征發(fā)病的關(guān)聯(lián)性及診療思路

Sweet綜合征是一種罕見的、病因尚不清楚的反應(yīng)性疾病，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可以快速緩解皮膚及系統(tǒng)癥狀。其疾病本身病程長、難根治、易復(fù)發(fā)，故易耗傷人體陰液，終致氣陰兩虛。此外有學(xué)者認為，糖皮質(zhì)激素藥性偏于溫燥(如同中藥中的陽藥)，日久服用，易致人體陰液耗傷，氣精虧損[7]。兩虛相得，乃客其形。兩虛日久，痰濁、郁熱、瘀血等應(yīng)運而生，之后邪伏深處伺機而發(fā)，故而應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)藥既可緩解激素副作用、縮短療程、減少依賴性等，又可顧護正氣、藏養(yǎng)精氣以托邪外出而減少疾病復(fù)發(fā)。

2.1 正氣不足為伏邪產(chǎn)生之基 《諸病源候論》云“若正氣實者，即感大邪，其病亦輕；正氣虛者，即感微邪，其病亦甚”，認為正氣強弱是疾病轉(zhuǎn)歸的決定性因素。《靈樞·百病始生》載“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，指出正氣不足是邪氣致病的關(guān)鍵；古人有論“至虛之處，便是容邪之所”，由此可見正虛是邪氣伏留的關(guān)鍵。國醫(yī)大師任繼學(xué)在《伏邪探微》[8]中說到“伏邪，即隱藏于人體之虛處”，這正如“邪之所湊，其氣必虛”，認為正虛是伏邪產(chǎn)生的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“冬傷于寒，春必溫病”，認為正氣不足難以抗邪，邪氣潛藏，春季陽氣升發(fā)，陽氣來復(fù)，正邪交爭，故而引發(fā)溫病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為，Sweet綜合征的發(fā)病是在大量的細胞因子、補體及免疫復(fù)合物等參與下的由各種抗原或半抗原(細菌、腫瘤細胞等)及其抗體介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)[9]。有學(xué)者從痰濁的角度入手，提出免疫復(fù)合物既是痰邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，其自身也是構(gòu)成痰邪的病理物質(zhì)之一[10]。從現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，有人認為氣是人體免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其實質(zhì)就是新陳代謝，即氣是人體的微循環(huán)功能[11]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，機體免疫功能低下(包括感染、腫瘤及藥物等)，大量免疫細胞、吞噬細胞、病毒、致敏物質(zhì)共同死亡后結(jié)合而成免疫復(fù)合物，沉積于某些組織器官，引起新的疾??；從中醫(yī)學(xué)角度，臟腑功能紊亂，正氣不足，一則邪氣乘虛深伏，二則內(nèi)生痰濁、瘀血等致病因素，加強邪氣，伺機而發(fā)。

2.2 “毒、熱”為伏邪發(fā)病之機 查閱文獻可知，Sweet綜合征在中醫(yī)學(xué)中多屬于“火丹毒”范疇[12]，亦有學(xué)者稱之為“風(fēng)毒腫”。普遍認為Sweet綜合征總體由火熱之邪致病[13]，或飲食不節(jié)損傷脾胃，內(nèi)生濕濁，郁而化熱，化為火毒，灼于肌膚；或情緒煩擾，久而蘊積釀火，復(fù)感風(fēng)熱外邪，內(nèi)外相合，化為火毒。“冬傷于寒，春必溫病”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)、“此屬春時陽氣發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭　?《傷寒論·傷寒例》)都能闡釋伏邪的性質(zhì)屬“毒”屬“熱”?！瓣柖局疄椴。娉喟甙呷珏\紋，咽喉痛，唾膿血”(《金匱要略》)，認為紅斑、咽喉痛等癥狀是陽毒外顯的突出表現(xiàn)。而Sweet綜合征患者在發(fā)病前1～2周通常有發(fā)熱、咽喉痛等陽性癥狀，且皮損呈痛性紅斑、結(jié)節(jié)，這與伏邪發(fā)病特點密切相關(guān)。

2.3 足少陰腎經(jīng)為伏邪藏匿之所 關(guān)于伏邪藏匿之所，歷代醫(yī)家都有探索[14]：邪伏肌膚說、邪伏肌骨說、邪伏膜原說、邪伏營衛(wèi)說、邪伏少陰說，其中邪伏少陰說則以葉天士、柳寶詒為代表。姚鵬宇等[15]在探析葉天士《臨證指南醫(yī)案》對伏邪的論述中總結(jié)到，溫?zé)岱霸谛l(wèi)氣營血辨證時有邪伏氣分、血分，而在六經(jīng)辨證時則以邪伏少陰多見。至虛之處，便是留邪之地，腎精虧虛，正氣不足，正邪不爭，邪氣得以潛藏，循經(jīng)入腎，藏匿于此。腎者，精之處也，若腎精虧虛，邪氣深伏，內(nèi)生痰瘀，積化毒熱，伺機而發(fā)，循經(jīng)上擾，正如《傷寒論·辨脈法》曰“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛，似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛”?！稖?zé)峤?jīng)緯·伏氣溫病》[16]中記載：“若脈微弱者，其人真元素虧，必不發(fā)于陽而發(fā)于陰，以少陰之脈循喉嚨，伏邪始發(fā)，熱必上升，故必喉中痛似傷”“若脈微弱，知其邪雖化熱，未離少陰，循經(jīng)脈而上灼，當(dāng)喉中痛似傷者，卻非外邪入內(nèi)之喉痹，是內(nèi)熱欲出之喉痛也。何也？若春時外感風(fēng)邪，脈浮而弦數(shù)，先見發(fā)熱惡寒之外證，今脈微弱，則非外感，而反喉痛，則確知為內(nèi)發(fā)之伏熱，是無其氣而有其病也。伏熱上行，不得外散，勢必又從下走，故曰實咽中痛。”結(jié)合Sweet綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(以中度熱為多)、關(guān)節(jié)痛、眼結(jié)膜炎甚至腎臟受累(如蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥)等，我們認為伏邪發(fā)于肌膚而見痛性紅斑、結(jié)節(jié)，發(fā)于少陰而見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腎功能異常，隨著伏邪發(fā)病部位不同而表現(xiàn)不同，但其根本在于伏邪潛藏于至虛之處。

2.4 滋腎透邪治已病、防未病 《素問·金匱真言論》曰“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，精氣藏之，正氣充足，正邪交爭，抗邪而出，邪不內(nèi)伏。腎者，封藏之本，精之處，一身元陰元陽之根，若精有所藏，氣有所化，臟腑協(xié)調(diào)，陰平陽秘，故病無以生。因此對于伏邪致病，我們認為顧護正氣、滋腎透邪為其關(guān)鍵:緩解期應(yīng)用此法以防伏邪發(fā)病，后期應(yīng)用此法以托邪治已病。方予三黃增免湯，藥物組成：黃芪、熟地黃、黃精、制何首烏、菟絲子、桑椹、山茱萸、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞、川芎、補骨脂、橘絡(luò)，是全國名老中醫(yī)、四川省名中醫(yī)鐘以澤教授的自創(chuàng)方劑，在幾十年臨床運用中發(fā)現(xiàn)對于中醫(yī)辨證為氣血肝腎不足者療效甚佳。此方以黃芪、黃精、熟地黃為主，黃芪益氣固表，補益肺脾腎之氣，乃補氣圣藥，黃精滋腎填精，補脾益氣，熟地黃填精補髓，乃壯水主藥，三藥同用，共奏調(diào)補氣血陰陽之功。從現(xiàn)代藥理研究的角度來看，黃芪、黃精具有雙向調(diào)節(jié)免疫之功，既可調(diào)節(jié)細胞免疫，又可調(diào)節(jié)體液免疫。鐘以澤教授結(jié)合臨床經(jīng)驗指出，皮膚病大多為熱性病，故而在辨證施治中多以益氣養(yǎng)陰之法扶正透邪[17]。黃鶯教授應(yīng)用此方加減治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性濕疹、痤瘡、白癜風(fēng)等疾病后期氣陰兩虛證[18]。

3 典型病例

酉某，女，45歲，職員。2021年2月3日初診。反復(fù)面頸部紅斑伴疼痛6個月余，復(fù)發(fā)加重15天。6個多月前患者無明顯誘因出現(xiàn)面頸部大小不等、形態(tài)不規(guī)則的浸潤性紅斑，伴有疼痛、腫脹、瘙癢感，發(fā)熱>38 ℃，余無特殊不適。于外院行活檢提示Sweet綜合征，予以甲潑尼龍等治療后，發(fā)熱、皮損癥狀消退。后復(fù)發(fā)2次，均予以糖皮質(zhì)激素等治療，癥狀緩解。15天前上述皮損癥狀復(fù)發(fā)加重，發(fā)熱不顯，患者懼怕反復(fù)激素治療，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：面頸部多處大小形態(tài)不同的浸潤性紅斑，稍有疼痛，自覺時有全身乏力，肌肉酸痛，午后發(fā)熱，平素易發(fā)口腔潰瘍，納眠一般，小便偏黃，大便時有干結(jié)。舌暗紅，苔薄膩，脈細。輔助檢查提示：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、尿常規(guī)、自身免疫抗體譜均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：Sweet綜合征。中醫(yī)診斷：火丹毒。辨證選以三黃增免湯加減。藥物組成：生黃芪30 g，黃精15 g，雞血藤30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，藿香30 g，佩蘭10 g，黃芩15 g，合歡皮30 g，香附15 g，生甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。

2021年2月10日二診，無新發(fā)皮損，皮損顏色變化不大，全身乏力、肌肉酸痛、午后發(fā)熱減輕，納眠一般，易口渴，二便改善，舌暗，苔少，脈細。初診方去藿香、佩蘭、茯苓、白術(shù)、陳皮、香附，加熟地黃15 g、北沙參30 g、山藥15 g、蓮子15 g、酸棗仁20 g、枸杞15 g、烏梢蛇15 g、重樓10 g、白芍15 g。共7劑。

2021年2月17日三診，無新發(fā)皮損，皮損顏色暗淡、面積減小、平于皮膚，諸癥皆有改善。處方：生黃芪30 g，黃精15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，雞血藤30 g，枸杞15 g，女貞子15 g，桑椹15 g，北沙參30 g，山藥15 g，蓮子15 g，烏梢蛇15 g，重樓10 g，白芍15 g，肉豆蔻5 g，生甘草6 g。共14劑。隨后患者又復(fù)診2次，總以三黃增免湯隨癥加減，末次復(fù)診時，皮損幾乎完全消退。后隨訪5個月，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者首診時，反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素以及疾病的反復(fù)發(fā)作，耗傷陰液，日久氣陰兩虛，邪氣內(nèi)伏，內(nèi)生他邪，化為火毒，兩邪相得，循經(jīng)上擾，雖見浸潤性紅斑、發(fā)熱，亦不可用大寒清熱之品。則以黃芪、黃精滋腎精益脾氣，乃扶正托邪；以香附、雞血藤活血通絡(luò)，乃補而不滯；以合歡皮活血消腫止痛，乃以皮治皮；以茯苓、白術(shù)、陳皮、藿香、佩蘭運脾化濕，乃兼顧伏生他邪；以黃芩清熱解毒，通達少陽，乃疏通伏邪轉(zhuǎn)出之樞機。二診時，加熟地黃、山藥、蓮子、枸杞加強滋腎填精托邪之功，乃因脾胃濕濁已去；加烏梢蛇搜邪通絡(luò)，乃因久病入絡(luò)；加重樓清熱解毒消腫痛，乃因伏化火毒未全去；加北沙參補陰制陽，清金滋水，乃因皮熱瘙癢；加酸棗仁、白芍酸斂補陰，乃因日久耗傷陰液。三診時，總以氣陰兩虛為主，故守方以滋腎托邪，加少量肉豆蔻以鼓動陽氣，使靜中有動，補而不滯，斂而不凝。后復(fù)診2次，總以滋腎托邪為原則，兼調(diào)臟腑氣血陰陽，以減少復(fù)發(fā)率，縮短病程。

4 小結(jié)

從伏邪學(xué)說探討Sweet綜合征的發(fā)病及診療思路，認為該病病程長、易復(fù)發(fā)、纏綿性、急發(fā)性等發(fā)病特點與伏邪發(fā)病密切相關(guān)?；诜皩W(xué)說，選方三黃增免湯加減以滋腎透邪，正如清·柳寶詒《溫?zé)岱暝础分刑岬健爸练稣?，在溫病以養(yǎng)陰為主，以溫?zé)岜貍幰阂病薄爸畏鼩鉁夭。?dāng)頻頻顧其陰液”，為治療Sweet綜合征提供了一種新思路。