梁海敏 余思思 田 寧

(1.廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院治未病中心，廣東 佛山 528200)

清代醫(yī)家黃元御宗四圣之旨，融會貫通，創(chuàng)立了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”之“一氣周流”理論[1]。黃元御認為天人一氣，一氣既是天地之氣，也是人體之氣。一氣為中氣，木、火、土、金、水不過是中氣延伸化生而來，是氣機層面的五行周流。而人的中氣為中土脾胃之氣，在中氣的作用下肝木升發(fā)，心火下移，肺金斂降，腎水蒸騰，形成中氣為軸，四維運轉，升降有序，陰陽相和，周流得暢，生生不息的“圓”運動。

上熱下寒證指熱邪在上、寒邪在下，致使陰陽不交、升降失常的證候。臨床常見于胃脘痛、腹痛、嘔吐、下利、失眠、心悸、眩暈等多種疾病[2]。上熱下寒最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，漢代張仲景對其有較為詳細論述，后世醫(yī)家在此基礎上亦有一定的發(fā)展。但隨著時代發(fā)展，生活環(huán)境變化，現(xiàn)代人飲食習慣、生活作息的改變，心理工作壓力增加等，上熱下寒證越來越多見，癥狀也愈加復雜。因此對上熱下寒證的診治需要進一步發(fā)揮，更全面辨析其病機，方藥配伍更多元，以取得更好的療效。

1 運用“一氣周流”辨析上熱下寒證病機

上熱下寒其病機根本是陰陽升降失常，《諸病源候論》中有言:“陽氣并于上則上熱，陰氣并于下則下寒?！薄秱摗穼ι蠠嵯潞C進行了詳細的記載，有黃連湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證、柴胡桂枝干姜湯證等[3]。而《嶺南衛(wèi)生方》認為上熱下寒為正常生理狀態(tài)，“上固常熱，下固常冷”，上熱下寒證產(chǎn)生的機制為感“陽燠陰濕不和之氣”而發(fā)病[4]。清代鄭欽安[5]以陰陽八卦論述上熱下寒證候:離為君火屬陽居于上，坎為水屬陰居于下，子時真水上交于心，午時心火下降于腎，升降往復。而坎中寒水過盛僭越相火潛藏之位， 相火無位以立，虛火上浮，煎灼離中真陰，形成上熱下寒。潘毅教授用陰陽理論論治上熱下寒，總結上熱下寒證有3種情況，一則上陽不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒；二則由下陽虛成寒，下陰相對過多，虛陽上浮，與上本位之陽相合成熱；三則下陰過多成寒，逼少量之陽上浮，即所謂陰陽格拒之危證，定位于具體臟腑為胃熱脾寒，心熱腎寒[6]。傅杰英教授認為，上熱下寒乃陽虛體質一種亞分型，由于嶺南陽氣升發(fā)太過，導致其病機為上焦火熱上炎，中下焦虛寒內(nèi)盛[7]。謝萍教授認為，上熱下寒證乃腎水虧虛或腎水寒極，真火上浮，火不歸元導致[8]。姜良鐸教授認為，上熱下寒證是因為陽氣內(nèi)郁，氣機不暢，三焦郁滯不通，上熱見于心肝肺脾，下寒見于脾腎兩虛[9]。趙志付教授認為，心身疾病上熱下寒證核心病機是心肝陰虛兼脾陽虧虛[10]。徐蓉娟教授認為，尿崩證上熱下寒證為上中二焦肺胃燥熱，下焦腎陽虧虛[11]。彭江云教授指出燥痹屬上熱下寒證，其病機遵鄭欽安之說[12]。黃文婷等[13]亦從臟腑辨證總結分析上熱下寒證，有肺熱脾寒、胃熱脾寒、心熱腎寒、心肝陰虛兼脾陽虛等。

由此可見，上熱下寒證是病機復雜、五臟俱病的綜合證候。歷代醫(yī)家對此有不同論述與發(fā)揮，其側重點不同，涉及五臟，加上臨床癥狀表現(xiàn)多樣，臨床辨證困難。而“一氣周流”理論以氣立論，重氣而不重形，陰陽是一氣的兩種變化狀態(tài)，人體一氣隨天地一氣變化，在人體表現(xiàn)為中氣之一氣變化，五行是中氣升降周流的不同階段的不同狀態(tài)，因此上熱下寒病機雖復雜，從“一氣周流”理論來看，不過一氣不運爾。且應用范圍不論機體大小幼老、不論動靜安常，都是同時以不同形式存在的，運用其理論可更系統(tǒng)、全面辨析上熱下寒證病機，概而言之主要有以下4個方面。

1.1 中氣虧虛，升降失調(diào) 中氣乃一氣周流的樞紐及核心，人之中氣為中土脾胃之氣，中氣旺則脾升胃降，清升濁降。脾升則肝腎亦升，水土不郁，火不上熱，胃降則心肺亦降，金水不滯，水不下寒。因此中氣虧虛不僅脾胃自損，升降失調(diào)，還可導致四維升降失調(diào)而為病，中氣虧虛，升降失調(diào)可導致胃熱脾寒、濕熱在上而寒濕在下、心熱腎寒、寒熱格拒之吐利交作多種上熱下寒證。足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，其病則脾土濕盛不運，脾不升清，故可見疲倦、腹部畏寒、大便溏等癥狀。而胃中有熱，胃氣上逆，可見胃脘灼熱，或嘔吐、噯氣、口干等癥狀，此為胃熱脾寒；脾土濕盛不運，濕者，水火之中氣，上濕則化火而為熱，下濕則化水為寒，再加上升降失調(diào)，濕熱在上，寒濕在下，在上之濕旺氣郁，津液不行，或熏蒸生熱痰，可見口干、口黏膩、咽痛、咯黃痰等，在下之寒濕水郁，可見泄瀉、肢冷、尿頻而清、白帶多等癥狀，此為濕熱在上，寒濕在下；中土升降失調(diào)還可影響四維之運行，形成上熱下寒之證，脾不升則肝腎不升，腎水不能上濟心火，胃不降則心肺亦不降，心火不能下溫腎水，因此出現(xiàn)水火不濟，心腎不交之上熱下寒，可見心煩不寐、口舌生瘡、形寒肢冷、夜尿頻多、小便清長、下利清谷等，男子或可見遺精、不育，女子或可見經(jīng)閉、不孕，此為心熱腎寒；中氣虧虛，脾胃升降失調(diào)嚴重者，還可出現(xiàn)寒熱格拒之上吐下利，胃熱氣逆不降，食入口即吐，可伴見口臭口渴，脾寒氣虛下陷，下利清谷，腹脹腹痛，喜暖喜按，脈沉細無力，吐利不止，則重虛而死，此為中土虧虛、升降失調(diào)之上熱下寒之重癥。

1.2 水寒土濕，君相失根 水寒土濕可致脾腎陽虛，虛火上炎之上熱下寒，緣腎為陽根，脾雖為升降之樞紐，但其升清有賴于腎陽的帶動，肝木生發(fā)亦有賴于腎陽溫暖，腎陽足則化氣左旋生肝血，木生火以助心陽充裕。腎陽虛則木郁，郁則克土，且陰陽交接處易生濕氣，中土運化無力而生濕濁，陽虛土濕則脾陷而肝木不升，寒濕泛濫在下。肝脾不升而腎水之陰不能上濟于心，心失腎水之根而不能下潛，同時肝脾不升又會造成肺胃不降，因而心之陽不能下溫腎水，加重腎水之寒。寒水過甚則蟄藏于腎水之相火失其根外泄，相火上逆，災及宮城，心液消亡，是以熱作，水寒土濕之上熱為相火之熱，并非心火之上熱。君相失根熱于上，水寒土濕寒在下，可見心煩不寐、口干口苦、咽痛、形寒肢冷、腰膝酸軟、腹部發(fā)涼、夜尿頻多、小便清長、泄瀉等脾腎陽虛，虛火上炎之上熱下寒之證。

1.3 木郁土濕，左旋失調(diào) 木以發(fā)達為性，《四圣心源》曰“厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風熱兼作，其氣然也”[14]。木郁土濕，左旋失調(diào)可致肝木郁結化火或相火上逆，脾虛土濕之上熱下寒，日久還可出現(xiàn)心肝陰虛，脾腎陽虛之上熱下寒。緣肝氣郁結，木郁化火，可見急躁易怒，兩脅熱、易上火之上熱癥狀。肝木郁怒克脾土而土木郁迫，肝脾不升，則三陽之氣不降，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)互為表里，手厥陰從化于足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)之氣不升，則膽經(jīng)之氣不降，手厥陰心包經(jīng)自現(xiàn)其本氣，手厥陰心包經(jīng)乃相火，故臨床可見相火在上之口干口苦、耳鳴、目痛、頭眩、心煩、煩躁之上熱證。再者，木郁土濕左旋失調(diào)，肝脾不升則肺胃不能降，腎水之寒無以上升，則沉降于下，久之腎陽虧虛，不得上涵心火，心火上炎，水火不交。加之肝木郁滯肝體內(nèi)，損耗肝血，郁滯日久，升而不已化為火，耗傷心陰，因此可見心肝陰虛而熱在上之上熱。臨床常見煩躁易怒、兩目干澀、睡眠差、脅肋脹痛等心肝陰虛癥狀。而肝木克土，己土濕陷，故可見疲倦，納少腹脹，腹瀉，腹痛綿綿、喜溫喜按等脾虛土濕癥狀。再者左旋失調(diào)，腎陽不能上溫土木則木郁更重，脾失腎陽之溫暖則脾陽虛而寒濕愈盛，可見疲倦乏力、腹脹腹瀉、四肢發(fā)涼、腰酸、小便清長或尿頻夜尿等脾腎陽虛等癥狀。

1.4 肺胃不降，右旋失調(diào) 肺胃不降，右旋失調(diào)可致肺陰虛，少陽膽火上逆或膽胃火上炎之上熱，脾腎陽虛之下寒。緣肺氣上逆，收之不行，氣機壅滯在上，易發(fā)為咳嗽，肺為嬌臟，咳嗽日久，易耗傷肺陰，虛火灼肺，可見咳嗽痰黏、咽喉不利等上熱癥狀。再者，金水的收藏全賴戊土之降，肺壅不斂，必有戊土不降，足少陽膽之相火下潛有賴于肺胃之斂降，肺胃不降而膽火升炎，可見口苦咽干、耳鳴之上熱。加上足陽明胃其氣本燥，膽胃雙刑，燥熱郁發(fā)，故還可能見口苦咽干、耳鳴、胃部灼熱、呃逆等上熱癥狀。君相之下降潛藏全在肺胃之斂降，肺胃不降，則君相升炎，火不根水，必生下寒，陽虛水寒則脾土失其溫煦而脾生寒濕，形成畏寒、小便清長或便溏泄瀉、手足不溫之下寒癥狀。

綜上，上熱下寒證的病機可大致歸納為土濕、水寒、木郁、肺胃不降，其基點無不系于中氣不運，升降失調(diào)，中氣不運貫穿其中。脾胃樞軸升降之重要，在其他醫(yī)家關于上熱下寒證的論述可窺見一斑。如《傷寒論》以方證論述上熱下寒證，六條方證涉及中土受邪，樞軸不運有兩條，其余方證觀其用藥亦注重脾胃。金宇安教授從脾胃樞軸理論論述上熱下寒證，以脾胃樞軸為本，遵循臟腑氣機升降之性，上下不和治其中[15]。白鈺等[16]認為上熱下寒型眩暈患者體質多為中焦不暢，脾胃升降失常所致。由于現(xiàn)代生活飲食規(guī)律的改變，長期吹空調(diào)，飲食冰凍食物飲品等，導致寒令陽損，濕阻氣滯，水寒土濕是導致一氣周流郁滯形成上熱下寒的首要病機，歷代醫(yī)家論述上熱下寒病機時多從此立論[5,8,12]。而腦力勞動增加，心理社會壓力增大，情志致病增多，情志致病首傷肝木，因此肝木郁滯形成上熱下寒亦越來越多見[10,13]。

2 從“一氣周流”治療上熱下寒證

黃元御治病多以陽衰土濕、水寒木郁立論，土濕水寒木郁是其核心的病理觀[17-18]，治療遣方用藥注重健脾和胃、疏肝利膽、扶陽抑陰[19-21]。上熱下寒病機為土濕、水寒、木郁、肺胃不降，中土脾胃之升降乃其核心，并貫穿始終。因此在臨證診治時，運用一氣周流理論，宜溯本求源，重視脾胃、兼顧四象。首當健運脾胃，使中氣斡旋功能恢復，資經(jīng)血生化之源；疏肝解郁，調(diào)動左路升發(fā)；溫腎潛陽，以固其根本，相火密藏，清降肺胃，恢復右路斂降。在使水暖、土干、木達、金斂的同時，結合具體情況靈活處理以使中氣運動，四維輪轉，清濁復位，陰陽既濟，從而達到人體內(nèi)的一氣“如環(huán)無端，周流不息”的運行狀態(tài)，促使氣機流轉，百病自消。

2.1 治脾胃以恢復斡旋功能 中土之氣是其樞紐與核心，土氣升降有序是一氣周流正常運行的決定因素，也是導致疾病發(fā)生的根本，“四維之病，悉因于中氣”。臨床可根據(jù)其病機，治脾胃以恢復斡旋功能，隨其癥狀加減，可治療中氣虧虛，升降失調(diào)所導致胃熱脾寒、濕熱在上而寒濕在下、心熱腎寒多種上熱下寒證?！端氖バ脑础分姓{(diào)脾胃之根本方是黃芽湯[22](藥物組成：人參、甘草、茯苓、干姜)。黃芽湯雖只有四味藥，其立足于脾虛土濕，中氣不運，可治療中氣虛衰導致的諸多疾病。方中茯苓健脾滲濕，使胃氣降；人參、甘草補中土；干姜燥土濕。四藥合用使中氣運轉有力，一升一降，共奏“調(diào)陰陽，轉中氣，清濁安，除病邪”之功。若胃氣不降，加半夏、生姜降胃氣；心火上炎，口舌生瘡，加黃連、白芍以清心；腎水下寒，遺泄滑溏，則加附子、花椒以溫腎；肝木郁滯，則加桂枝、牡丹皮以疏肝；肺氣右降，痞悶不通，則加陳皮、杏仁以理肺；上之濕熱，加知母、石膏清熱除濕；下之寒濕，加附子、干姜以溫化寒濕。對于中氣虧虛之重癥寒熱格拒之上吐下利，可用仲景之干姜黃芩黃連人參湯，或在黃芽湯基礎上加入黃芩、黃連。

2.2 溫腎燥濕以助氣周流 水寒土濕，相火升騰之上熱下寒，治宜清瀉君相之火，并溫中暖下?？捎椟S元御自創(chuàng)之治太陽寒水的苓甘姜附湯合潛陽封髓丹加減(藥物組成：甘草、茯苓、干姜、附子、黃柏、砂仁、龜甲)。方中干姜、附子溫坎陽，腎水回暖潛鎮(zhèn)越位之相火；砂仁和中之品，能宣中宮一切陰邪，且歸戊土能納氣歸腎，斂藏相火溫腎；甘草培植中州，治在脾胃；茯苓泄水燥土；黃柏瀉熱與龜甲合用斂陰潛陽，相火下潛密藏。諸藥合用，溫脾腎瀉水濕，潛降相火，水暖土燥，恢復周流。除此外還可用黃元御治療遺精之玉池湯加減(藥物組成：甘草、茯苓、桂枝、白芍、煅龍骨、生牡蠣、附子、砂仁，加用干姜)。此方雖治療遺精，但其病機為水寒土濕，相火妄動之上熱下寒，方中煅龍骨、生牡蠣斂神定志；附子溫補下元；砂仁斂藏相火；茯苓、甘草健脾利濕；干姜溫中祛濕；桂枝、白芍疏乙木清甲木。

2.3 疏肝燥濕以使左路升發(fā) 木郁土濕之上熱下寒證，其根本為木郁土濕，左旋失調(diào)，治宜疏肝健脾，清上溫下，可用黃元御自創(chuàng)桂枝苓膠湯加減(藥物組成：甘草、桂枝、白芍、茯苓、當歸、阿膠、生姜、大棗，上熱加黃芩，下寒加干姜、附子)。方中桂枝疏達木氣，升清降濁，疏達脾郁，土木雙調(diào)；白芍收斂，疏中有收，防止升發(fā)太過；當歸、阿膠補肝血以涵木氣，滋肝清風；黃芩清相火，退厥陰之熱；干姜、附子溫補脾腎，濕得溫則化；配茯苓以滲水利濕，下之寒濕俱去；甘草坐鎮(zhèn)中州，補土養(yǎng)中；大棗補益心肝脾；生姜辛散達肝脾之郁，并推散濕氣。諸藥合用，疏肝脾之郁，使木不克土，補中土助肝木生長，金氣下斂有憑，補而不滯，清上溫下，厥陰合升，膽木順降，水溫土暖，恢復周流。

2.4 清降肺胃以復右路降斂 肺胃不降之上熱下寒，治宜清肺熱而降胃逆，但不可過用寒涼，因寒涼之劑易瀉陽根而敗胃氣。針對肺胃不降之上熱下寒證可用滯在胸膈右肋之下氣湯加減(藥物組成：甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、貝母、白芍、橘皮，上熱加黃連、黃芩，下寒加干姜、附子)。方中茯苓健脾滲濕，治在脾而助其升，半夏辛燥開通，沉重下達，專入胃腑，而降逆氣，胃土右轉，助肺降斂；甘草和中，治在脾胃，助其升降；橘紅、杏仁、五味子、貝母入氣分，清肺理氣，化痰降逆；黃芩、白芍清降甲木相火；黃連瀉心火除熱；干姜溫中運土；附子溫腎暖水。諸藥合用，共奏健脾疏肝、清降肺胃、清膽瀉心、溫補脾腎、調(diào)和上下之功，則脾升而肝腎隨之亦升，胃降而心肺隨之亦降，心腎交泰，上熱下寒之證可愈。

3 病案舉隅

黎某，女，43歲。2021年3月16日初診。主訴:畏寒、手足不溫10年。現(xiàn)病史:患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、手足不溫，一直未予重視治療，現(xiàn)來診?？淘\：患者形體胖，畏寒、手足不溫，冬季加重，喜熱飲，腰酸，飲食生冷冰凍食物易腹瀉，脫發(fā)，口苦、咽干，易咽痛，睡眠差，多夢易醒，胃納可，夜尿2次，大便溏，舌淡胖，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉細，尺脈弱。辨證為水寒土濕，君相失根之上熱下寒證。予苓甘姜附湯合潛陽封髓丹加減治療。處方:甘草5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，炮姜10 g，黨參(熟)10 g，附子(先煎)15 g，砂仁(后下)20 g，黃柏15 g，法半夏10 g，澤瀉15 g，白術15 g，肉桂3 g，醋龜甲(先煎)10 g，黃連5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。熱敏灸治療4次，2日1次，取穴：脾俞、腎俞、關元、神闕(交替灸)。

2021年3月26日二診，患者訴畏寒、手足不溫緩解，睡眠較前改善，仍多夢，口苦，咽干咽痛，腰酸，脫發(fā)，大便爛，夜尿2次，舌淡胖，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉細，尺脈弱。初診方減附子、龜甲，加桔梗10 g、百合10 g、五味子10 g、白芍10 g。共7劑，煎服法同前。熱敏灸治療10次，2日1次，取穴同前。

2021年4月23日三診，患者畏寒減輕，手足溫，時有腹瀉，大便爛，腰酸、脫發(fā)減輕，無口苦、咽干、咽痛，精神疲倦，胃納可，夢多，夜尿2次，舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細，尺脈弱。中藥二診方改炮姜為干姜，去澤瀉，加附子15 g、黃芪10 g。共7劑，煎服法同前。熱敏灸治療5次，2～3日1次，取穴同前。

2021年5月11日四診，患者畏寒明顯減輕，程度較輕，精神好轉，手足溫，無脫發(fā)，多夢減少，夜尿1次，偶有腹瀉，現(xiàn)大便可，舌淡紅，齒痕減輕，苔薄白，脈弦，尺脈弱，中藥守三診方，繼服7 劑，鞏固治療。熱敏灸治療5次，2～3日1次，取穴同前。2個月后電話隨訪，患者結束中藥與熱敏灸治療后，堅持在家使用艾灸盒艾灸腹部與背部，并注重飲食調(diào)養(yǎng)，已無畏寒、腹瀉、夜尿等不適，手足溫，遂未前來復診。

按：患者初診時自訴畏寒、手足不溫10年，形體胖，腰酸，脫發(fā)，便溏，舌淡胖，尺脈弱，四診合參為腎虛水寒，脾虛水濕無疑。陽虛無以溫煦，故見畏寒、喜熱飲，腰府失養(yǎng)，故見腰酸；腎陽虛不能上暖脾土，致脾陽虛衰，運化無力，脾主四肢，陽虛不能溫煦，故手足不溫，水氣流溢，浸漬肌肉，故體型肥胖；水濕泛濫，其土必濕，水寒土濕，己土不升，戊土不降，則腸道傳導失職，濕濁下泄，可見便溏；飲食生冷冰凍食物進一步損傷脾陽，故腹瀉；戊土不降，肺金不能肅降，肺主皮毛，故脫發(fā)；陽衰土濕，肺胃不降，水火不交，相火失其根而上逆，相火擾動，則口苦咽干，多夢易醒，易咽痛。辨證屬水寒土濕，相火上逆之上熱下寒之證，下寒重于上熱。治以溫補脾腎，引火歸元為法，方藥選用苓甘姜附湯合潛陽封髓丹加減，配合熱敏灸溫經(jīng)散寒。方中加黨參與茯苓、炮姜、附子、甘草相合為黃芽湯，患者病久，陽虛水寒土濕，中氣必虛，且中氣為一氣周流之樞紐，補中氣以復升降，黃芽湯為治療中氣虛衰首選方；考慮患者脾腎陽虛甚，且有上熱之證，改干姜為辛燥之性較弱、作用緩和持久之炮姜；黃連清心；桂枝疏肝木，木土雙調(diào)，助肝脾升發(fā)；法半夏降逆氣，助肺胃降斂；澤瀉利水濕。諸藥合用，溫補脾腎，利水濕，斂藏相火，補中氣，兼顧四象。患者病久，畏寒、手足不溫甚，熱敏灸溫陽補氣。二診時患者畏寒、手足不溫癥狀減輕，出現(xiàn)咽痛，去附子、龜甲，加強右路降斂，加麥冬降陽明戊土，白芍、五味子酸斂肺氣，降相火，百合潤養(yǎng)收藏肺氣；桔梗止咽痛。三診患者諸癥好轉，無口苦、咽干、咽痛，精神疲倦，故去澤瀉，加附子，改炮姜為干姜，繼續(xù)加強溫陽之力，加黃芪補氣。四診患者諸癥進一步好轉，畏寒程度輕，手足溫，無其他不適，繼續(xù)守前方鞏固治療，并囑患者繼續(xù)艾灸。