王芬 董淑賢 李春燕 滿文昆 毛學(xué)惠

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250021；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室/急診神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250012)

最新全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上的老年人數(shù)已達(dá)到2.64億，占總?cè)丝诒戎氐?8.7%，表明我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深[1]。由于老年人生理儲(chǔ)備能力下降或失調(diào)極易導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，同時(shí)其抗應(yīng)激能力以及內(nèi)環(huán)境的維穩(wěn)能力進(jìn)一步減弱，均可能導(dǎo)致其不能順利接觸社會(huì)而產(chǎn)生疏離行為[2]。社會(huì)疏離是個(gè)體未能與外界進(jìn)行良好互動(dòng)，導(dǎo)致社交意愿得不到滿足，繼而出現(xiàn)孤獨(dú)、無(wú)助以及冷漠、拒絕等消極情緒和行為[3]。社會(huì)疏離不僅會(huì)影響老年人的身心健康，還會(huì)降低其生活質(zhì)量；有研究[4]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)疏離與健康結(jié)局密切相關(guān)，會(huì)增加心腦血管疾病、抑郁、癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外關(guān)于老年人社會(huì)疏離的研究開(kāi)展較早[5]，目前國(guó)內(nèi)主要集中在癌癥、艾滋病、腦卒中、關(guān)節(jié)置換和慢阻肺患者中[6-10]，關(guān)于老年人社會(huì)疏離的相關(guān)研究較少。本文對(duì)老年人社會(huì)疏離進(jìn)行概述，從概念、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)方式等方面總結(jié)老年人社會(huì)疏離的研究現(xiàn)狀，以期為國(guó)內(nèi)開(kāi)展老年人社會(huì)疏離相關(guān)研究提供參考。

1 社會(huì)疏離的概念

社會(huì)疏離，最早起源于拉丁文“alienatio”和“alienare”，意為異化、脫離和分離，國(guó)外稱為“social alienation”“alienation”或“social isolation”。社會(huì)疏離涉及社會(huì)、心理、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域，最早由美國(guó)護(hù)理學(xué)家BiordiI提出[11]；Carpenito-Moyet[12]將社會(huì)疏離定義為個(gè)體(或群體)的社交意愿未得到滿足，并且伴有孤獨(dú)、寂寞、無(wú)意義感或自我分離感等消極情緒的一種狀態(tài)，重點(diǎn)描述了疏離者的主觀心理感受。Zavaleta等[13]認(rèn)為社會(huì)疏離應(yīng)將客觀行為改變考慮在內(nèi)，即包括客觀的社會(huì)接觸減少也包括主觀感知的社會(huì)接觸不充分，故將社會(huì)疏離定義為“有發(fā)生人際交往需求的個(gè)人、群體、社區(qū)或社會(huì)團(tuán)體，社會(huì)關(guān)系質(zhì)量和數(shù)量的不足”。在此基礎(chǔ)上，Wang等[14]提出了社會(huì)疏離的5要素：社會(huì)接觸量、社會(huì)接觸結(jié)構(gòu)、社會(huì)接觸質(zhì)量、情感關(guān)系評(píng)價(jià)以及關(guān)系資源評(píng)估。社會(huì)接觸量是指某人在一段時(shí)間內(nèi)社交聯(lián)系的數(shù)量或頻率；社會(huì)接觸結(jié)構(gòu)是指社會(huì)聯(lián)系的特征；社會(huì)接觸質(zhì)量是指關(guān)系的感知質(zhì)量，這一領(lǐng)域包括對(duì)特定重要關(guān)系(如伴侶和父母)質(zhì)量的衡量，還包括對(duì)個(gè)人社會(huì)聯(lián)系定性信息的測(cè)量；情感關(guān)系評(píng)價(jià)是指對(duì)人際關(guān)系的充分性或影響的整體評(píng)估，如孤獨(dú)感或情感社會(huì)支持；關(guān)系資源評(píng)估指的是從某人的社會(huì)關(guān)系中獲得資源的總體感知。目前，關(guān)于社會(huì)疏離的概念尚未形成統(tǒng)一定義，但都是在與社會(huì)接觸過(guò)程中形成的不良體驗(yàn)，包括主觀社會(huì)疏離和客觀社會(huì)疏離2個(gè)方面。

2 老年人社會(huì)疏離現(xiàn)狀

由于老年人生理機(jī)能下降，其在社會(huì)交往中存在著諸多不便；尤其是患病的老年人，通常需要進(jìn)行藥物和物理治療，這使得他們本就脆弱的社會(huì)生活面臨更多的挑戰(zhàn)，極易導(dǎo)致老年人產(chǎn)生社會(huì)疏離進(jìn)而影響其身心健康和生活質(zhì)量。目前的研究[15-19]主要從孤獨(dú)感、抑郁、心血管結(jié)局、死亡等不同角度探討了老年人的社會(huì)疏離問(wèn)題。孤獨(dú)感作為社會(huì)疏離的心理體現(xiàn)，反映了老年人對(duì)其社會(huì)接觸頻率和密切程度的不滿，或者他們所擁有的關(guān)系與他們希望擁有的關(guān)系之間的差異[15]。此外，Taylor等[16]的研究結(jié)果表明，來(lái)自家庭和朋友的主觀社會(huì)疏離會(huì)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)更高程度的抑郁癥狀，同時(shí)，友誼可以有效緩解老年人的主觀社會(huì)疏離，并對(duì)促進(jìn)其心理健康具有重要作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐瑜林等[10]對(duì)慢性阻塞性肺疾病老年患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，患者因疾病長(zhǎng)期居家，難以進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳缃换顒?dòng)極易出現(xiàn)社會(huì)疏離，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，社會(huì)疏離可能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；如Golaszewski[17]的研究表明，社會(huì)疏離可能會(huì)通過(guò)刺激神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、干擾自主神經(jīng)功能、增加收縮壓控制，引發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和收縮壓升高引起心血管疾病。此外，F(xiàn)reak-Pol等[18]對(duì)社區(qū)老年人的研究同樣也表明，存在社會(huì)疏離等社會(huì)健康狀況較差的人患心血管疾病的可能性要比其他人高出42%，也會(huì)有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)社會(huì)疏離和較低的社會(huì)支持可能比感知到的孤獨(dú)對(duì)晚年的心血管健康更重要。

3 影響因素

3.1一般人口學(xué)因素 老年人社會(huì)疏離受到年齡、獨(dú)居、收入、退休、婚姻狀況等多重因素的影響。(1)年齡：有研究[19]表明，隨著年齡的增長(zhǎng)老年人的社會(huì)疏離水平日漸加??；這主要與年齡越大，老年人的身體狀況越差，其面臨慢性病、疼痛以及喪偶的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，這些風(fēng)險(xiǎn)均對(duì)老年人的社會(huì)生活造成沉重打擊，使其回避社會(huì)交往。(2)獨(dú)居：配偶的離世以及孩子的遠(yuǎn)離也會(huì)沖擊老年人的社會(huì)生活，使其出現(xiàn)社會(huì)疏離狀況，如Klinenberg[20]的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居孤寡尤其是年老體弱的獨(dú)居老人其社交活動(dòng)極為脆弱，通常需要更多的家庭照顧來(lái)避免其陷入社會(huì)疏離和孤獨(dú)感的惡性循環(huán)。(3)收入：葉叢蕾等[21]在其研究中指出，經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人，能更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)健康狀況并承擔(dān)相應(yīng)的開(kāi)支，同時(shí)也具有較好的健康意識(shí)，愿意積極主動(dòng)尋求康復(fù)機(jī)會(huì)同主流社交群體保持聯(lián)系，并維持親密的社交關(guān)系，進(jìn)而緩解其社會(huì)疏離狀況。(4)退休：與青年人相比，老年人因退休以及自理能力下降導(dǎo)致社會(huì)角色功能部分或全部缺失，這使得老年人的社會(huì)疏離感加重，同時(shí)又會(huì)因?yàn)闊o(wú)法熟練使用網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)與社會(huì)接軌，導(dǎo)致其社會(huì)互動(dòng)減弱，加重其社會(huì)疏離狀況[22]。(5)婚姻狀況：Courtin等[23]研究發(fā)現(xiàn)，有伴侶的老年人可以獲得更多來(lái)自家庭的情感支持，生活滿意度和幸福感也較高，相反離婚或喪偶者會(huì)獲得更高的孤獨(dú)感體驗(yàn)，社會(huì)疏離狀況嚴(yán)重。

3.2社會(huì)環(huán)境因素 造成老年人社會(huì)疏離的社會(huì)環(huán)境因素包括居住環(huán)境、社會(huì)文化、社會(huì)公眾歧視和疏遠(yuǎn)、家庭關(guān)系等。 (1)居住環(huán)境：汪欣等[24]的研究指出，隨遷老年人面臨居住環(huán)境改變的挑戰(zhàn)，尤其是承擔(dān)照顧孫輩和家務(wù)的老年人會(huì)局限其社交圈，使其對(duì)流入社區(qū)的認(rèn)同感和歸屬感更加缺乏，逐步產(chǎn)生社會(huì)疏離。(2)社會(huì)文化：西方國(guó)家倡導(dǎo)獨(dú)立、民主、自由，因此，西方老年人通常面臨著子女遠(yuǎn)離的境況，這在一定程度上會(huì)加劇老年人的社會(huì)疏離。為避免老年人出現(xiàn)上述狀況，同時(shí)也為了幫助老年人獲得高質(zhì)量的老年生活。Taylor等[16]提出，家庭成員要與老年人保持密切關(guān)系以避免老年人出現(xiàn)社會(huì)疏離，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致社交網(wǎng)絡(luò)變小，家庭成員的加入可以增加與老年人的交流，關(guān)注他們情感及生活的需求以彌補(bǔ)社會(huì)生活的缺失，從而降低老年人的社會(huì)疏離水平。(3)社會(huì)公眾歧視和疏遠(yuǎn)：某些疾病的污名化也使得老年人的社交活動(dòng)面臨歧視和疏遠(yuǎn)，如患有癡呆癥的老年人除了面對(duì)疾病本身可能帶來(lái)的社交障礙外還面臨著社會(huì)生活的歧視和社交圈的疏遠(yuǎn)，這些均加劇了老年患者的社會(huì)疏離[25-27]。(4)家庭關(guān)系：家庭是個(gè)體發(fā)展和社會(huì)化的重要場(chǎng)所，在良好的家庭環(huán)境中老年人可以安全表達(dá)自己的感受，這有助于老年人獲得足夠的心理資源和情感，緩解其社會(huì)疏離、提高生活質(zhì)量。如李雪雪等研究[28-30]顯示，家庭關(guān)系的親密度是影響城市空巢老人社會(huì)疏離的重要因素，即家庭親密度越高，老年人感知到的社會(huì)疏離感就越低。

3.3健康狀況因素 良好的身體健康狀況是保持社會(huì)活動(dòng)的客觀條件之一，老年人由于生理機(jī)能下降及自理能力缺陷或虛弱，極易導(dǎo)致社會(huì)參與量減少進(jìn)而引發(fā)社會(huì)疏離。其中老年人聽(tīng)力下降與社會(huì)疏離密切相關(guān)，如Mick等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力損失未經(jīng)治療的老年人可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的聽(tīng)覺(jué)剝奪或聽(tīng)覺(jué)輸入退化，從而導(dǎo)致認(rèn)知能力下降和社會(huì)疏離。此外，與無(wú)視力障礙的人相比，有視力障礙的老年人有可能會(huì)伴隨更大的孤獨(dú)感和社會(huì)疏離感，因?yàn)橐曈X(jué)的障礙導(dǎo)致他們可獲得的社會(huì)支持減少甚至?xí)袛嗌鐣?huì)參與[32]。肌肉損傷也是導(dǎo)致老年人社會(huì)疏離的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，如Oliveiral等[33]研究發(fā)現(xiàn)，腰背損傷的患者表現(xiàn)出一定程度的社會(huì)疏離，比普通人群高24%。此外，有些患者在治療后多伴隨頭暈、健忘、難以集中注意力等現(xiàn)象，均導(dǎo)致了社會(huì)疏離的加??；如VAN等[34]研究發(fā)現(xiàn)，治療后出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的頭頸癌老年患者為了避免發(fā)生尷尬的場(chǎng)景，往往選擇回避社交場(chǎng)合，并產(chǎn)生孤獨(dú)感體驗(yàn)。除此之外，罹患癌癥、活動(dòng)無(wú)耐力、因疾病導(dǎo)致的身體形象紊亂等都是老年人面臨的容易導(dǎo)致社會(huì)疏離的高風(fēng)險(xiǎn)因素[35]；老年人極易因這些情況而面臨主動(dòng)或被動(dòng)的社會(huì)疏離，長(zhǎng)此以往會(huì)嚴(yán)重影響老年人的身心健康狀況。

3.4其他因素 老年人的人格、人際關(guān)系、認(rèn)知障礙及其照顧者也是影響其社會(huì)疏離的重要影響因素。如回避型人格的老年人通常會(huì)回避參與社會(huì)活動(dòng)[36]，加之其生理功能受損產(chǎn)生的虛弱感也打擊了參與家庭活動(dòng)的積極性。此外，個(gè)人人際關(guān)系質(zhì)量差或經(jīng)常經(jīng)歷沖突、破壞或功能障礙的老年人也可能存在更高的社會(huì)疏離。隨著年齡的增加，老年人的認(rèn)知功能會(huì)逐漸下降，加之罹患癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，這些均成為影響老年人社交的主要障礙因素[37]。同時(shí)，照顧者的護(hù)理方式也會(huì)對(duì)老年人的社會(huì)生活產(chǎn)生影響，如照顧者對(duì)老年人過(guò)度保護(hù)，限制其參加一些社會(huì)活動(dòng)將會(huì)導(dǎo)致老年人的社交網(wǎng)絡(luò)縮小，社會(huì)生活受損，逐步產(chǎn)生社會(huì)疏離。

4 干預(yù)方案

目前關(guān)于老年人的社會(huì)疏離干預(yù)方案主要涉及同伴支持、多因素干預(yù)、心理療法以及其他療法。這些干預(yù)措施的關(guān)鍵是:(1)提供社會(huì)支持。(2)增加社會(huì)交往的機(jī)會(huì)。(3)教老年人掌握社交技能。

4.1同伴支持 同伴支持是指2個(gè)或多個(gè)具有相似疾病經(jīng)歷、文化程度以及社會(huì)地位的個(gè)體通過(guò)互相給予情感支持、信息支持、物質(zhì)支持及交換疾病信息等學(xué)會(huì)自我管理的社會(huì)互動(dòng)干預(yù)[38]，可通過(guò)一對(duì)一、面對(duì)面、電話或互聯(lián)網(wǎng)等多種形式開(kāi)展[39-41]。同伴支持對(duì)參與雙方都有一定程度的互惠性。Cooper等[42]對(duì)18例患慢性腰痛的老年人進(jìn)行了6次同伴教育，每次間隔2周，通過(guò)共情、經(jīng)驗(yàn)、建議等內(nèi)容的同伴支持，患者的社交質(zhì)量和頻率都得到了改善。此外，Tomasino等[41]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他將47例老年抑郁癥患者分成3組，其中1組給予為期8周的同伴支持干預(yù)，共進(jìn)行16節(jié)課(每周2節(jié))，干預(yù)內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容和角色故事；結(jié)果表明，同伴支持對(duì)抑郁癥具有一定療效，也在一定程度上拓展了老年抑郁癥患者的社交網(wǎng)絡(luò)，增加了與他人的社會(huì)聯(lián)系。雖然同伴支持能最大程度地關(guān)注個(gè)體，使干預(yù)的影響力更加充分，具有組織方式靈活、教育方式多元、注重參與體驗(yàn)、易接受等優(yōu)點(diǎn)，但選擇和培訓(xùn)同伴具有一定的難度，需要掌握一定的知識(shí)和技巧。

4.2多因素干預(yù) 多因素干預(yù)是指同時(shí)對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，探究其共同作用效果。有學(xué)者[43]認(rèn)為，與單因素干預(yù)方式相比，多因素干預(yù)的臨床應(yīng)用效果更好。Hernander-Ascanio等[44]以認(rèn)知理論和關(guān)懷模型為理論框架對(duì)57例老年人進(jìn)行包括回憶、討論、交談、指導(dǎo)、共情和鍛煉等主題在內(nèi)的多因素干預(yù)；其研究結(jié)果表明，多因素干預(yù)方式可以有效降低老年人的社會(huì)疏離，減輕孤獨(dú)感，改善生活質(zhì)量。該研究是由保健專業(yè)人員和志愿者以家庭會(huì)議和電話會(huì)議的形式開(kāi)展。此外，Cheng等[45]以認(rèn)知行為方法為基礎(chǔ)，對(duì)160例老年人進(jìn)行了以體育鍛煉和認(rèn)知行為技術(shù)為主的多因素干預(yù)；結(jié)果表明，該干預(yù)方案可明顯改善老年人疼痛相關(guān)的生活質(zhì)量，緩解其抑郁癥狀，增加其社會(huì)交往。該方案主要包括講課、討論、紙筆練習(xí)和簡(jiǎn)單的伸展練習(xí)等訓(xùn)練活動(dòng)。雖然多因素干預(yù)效果明顯，但是老年人的社會(huì)疏離情況多較為復(fù)雜，需研究者綜合考慮包括身體活動(dòng)、心理狀況、社會(huì)支持、認(rèn)知狀態(tài)等在內(nèi)的老年人社會(huì)疏離的多方面影響因素，具有一定的難度和挑戰(zhàn)性。

4.3心理療法 心理療法是指用心理學(xué)方法，通過(guò)語(yǔ)言或非語(yǔ)言因素，對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練、教育和治療，用以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會(huì)和工作環(huán)境。心理療法在改善老年人社會(huì)疏離方面效果明顯，具有社會(huì)效益好，經(jīng)濟(jì)成本低等特點(diǎn)。葉靜雯等[46]以薩提亞治療模式為基礎(chǔ)對(duì)10例老年人開(kāi)展了為期2個(gè)月共7次的心理輔導(dǎo)活動(dòng)，結(jié)果表明，該干預(yù)方案可以改善老年人的溝通姿態(tài)，改善家庭關(guān)系增加交往機(jī)會(huì)，同時(shí)也改變了老年人以往錯(cuò)誤的認(rèn)知關(guān)系，提高了社會(huì)交往能力。此外，Pandya等[47]對(duì)166例老年人進(jìn)行了為期2年的冥想課程訓(xùn)練，結(jié)果表明，冥想可以有效緩解退休老年人的孤獨(dú)感，主要原因是冥想通過(guò)改變老年人的認(rèn)知來(lái)緩解和調(diào)節(jié)與孤獨(dú)感相關(guān)的消極思想和感覺(jué)，同時(shí)對(duì)老年人的社交實(shí)踐也會(huì)產(chǎn)生積極作用，有助于老年人獲得豐富的社會(huì)生活。雖然心理療法的效果顯著且影響深遠(yuǎn)，但該療法的開(kāi)展通常需要操作者具備一定的專業(yè)知識(shí)，且開(kāi)展過(guò)程中需要時(shí)刻把握干預(yù)對(duì)象的心理動(dòng)向。

4.4其他治療 體育運(yùn)動(dòng)尤其是集體性的體育活動(dòng)，如廣場(chǎng)舞，太極拳等[48-49]，能夠給老人提供社交機(jī)會(huì)，滿足其情感需求；而且運(yùn)動(dòng)還可以提高身體健康水平，減緩機(jī)能衰退，抵抗老年疾病的侵?jǐn)_，在促進(jìn)老年人社會(huì)生活方面作用明顯。此外，懷舊療法尤其是團(tuán)體懷舊療法在增進(jìn)彼此感情交流的同時(shí),也增加老年人的交際溝通能力，有利于增加老年人接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)；懷舊療法不涉及學(xué)習(xí)更多復(fù)雜的新技能,治療過(guò)程中老年人通常會(huì)感到很舒適放松[50]。

綜上所述，老年人由于其獨(dú)特的身心狀況，通常會(huì)面臨或多或少的社會(huì)疏離并對(duì)其身體、心理以及社會(huì)生活造成沉重打擊。目前，我國(guó)關(guān)于社會(huì)疏離的研究尚處于探索階段，尚缺乏整體、全面、多方位的研究。由于社會(huì)文化的不同，我國(guó)老年人的社會(huì)疏離可能存在獨(dú)特的特點(diǎn)，未來(lái)應(yīng)深入剖析我國(guó)老年人社會(huì)疏離的影響因素，為今后開(kāi)展適合我國(guó)老年人的社會(huì)疏離干預(yù)工作提供依據(jù)。此外，國(guó)內(nèi)關(guān)于社會(huì)疏離的研究多為現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查，缺乏質(zhì)性研究以及相關(guān)干預(yù)研究，今后應(yīng)嘗試開(kāi)展多種形式的研究，并從健康、心理、社會(huì)等角度開(kāi)展，以促進(jìn)老年人融入社會(huì)，提高其生活質(zhì)量。