李慶博 張義君

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014000；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)二科，內(nèi)蒙古包頭 014016

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，其由于肌肉牽拉及上肢重力的影響，通常形成發(fā)生移位的不穩(wěn)定型骨折，其治療方式多種，且一直備受爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，除保守治療外，目前的手術(shù)方式主要包括固定骨折端、固定或重建喙鎖韌帶，必要時(shí)可視患者的損傷情況行兩種聯(lián)合固定。目前的各種手術(shù)方法常見(jiàn)并發(fā)癥為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰溶解、撞擊綜合征、骨不連等；各種手術(shù)方法的骨折固定強(qiáng)度、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面也均不相同。本文針對(duì)NeerⅡ骨折的解剖特點(diǎn)、分型、治療方法及其優(yōu)劣勢(shì)等方面進(jìn)行概述。

1 流行病學(xué)研究

鎖骨骨折是最常見(jiàn)的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4.0%；其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折線位喙突基底中心垂線的外側(cè)，距肩鎖關(guān)節(jié)2 cm以內(nèi)的骨折，約占所有鎖骨骨折的12%～30%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%～45%的鎖骨骨折后的骨不連病例發(fā)生在鎖骨遠(yuǎn)端[1-2]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折通常由作用于肩部側(cè)方的直接暴力引起，有分析表明，該骨折最常見(jiàn)于兩個(gè)群體：其一為30～50歲的男性，常見(jiàn)于車禍，外傷的暴力直接撞擊肩部引發(fā)鎖骨骨折；其二為70歲以上的老年女性，骨折通常由于摔傷撞擊肩部或較低的暴力引起，其病因常被認(rèn)為與骨質(zhì)疏松相關(guān)[3]。

2 解剖及力學(xué)特點(diǎn)

鎖骨為橫架于胸廓前上方的一彎曲長(zhǎng)骨，整體形態(tài)類似“S”型，位于皮下，是上肢與軀干間唯一的骨性聯(lián)系，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)正常位置、增加上肢的活動(dòng)范圍有著重要作用。鎖骨內(nèi)側(cè)端粗大，外側(cè)端扁平，鎖骨遠(yuǎn)端常指鎖骨外側(cè)的1/3，此處與肩胛骨的肩峰相連接，稱肩峰端。鎖骨肩峰端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌、胸大肌等結(jié)構(gòu)附著于鎖骨上以穩(wěn)定鎖骨；其中喙鎖韌帶對(duì)于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)最為重要，鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴喙鎖韌帶損傷時(shí)可以導(dǎo)致鎖骨垂直方向不穩(wěn)，在上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附著肌肉牽拉等因素的共同作用下發(fā)生骨折近端向上移位，骨折遠(yuǎn)端向下移位，形成不穩(wěn)定骨折。

3 骨折分型

自20世紀(jì)60年代以來(lái)，就有許多學(xué)者提出自己的鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型系統(tǒng)，每種分型都各有優(yōu)劣。1967年，Allman[4]根據(jù)解剖位置將鎖骨骨折分型；1994年Nordqvist等人通過(guò)骨折的移位情況和粉碎程度對(duì)鎖骨骨折再進(jìn)一步分類；1998年Robinson[5]基于骨折移位、成角、粉碎程度及向關(guān)節(jié)內(nèi)延伸情況提出了詳細(xì)的分類系統(tǒng)。Neer[6]早在1968年就根據(jù)骨折的位置及韌帶的受累情況提出了Neer分型，1990年后又將其修改完善，該分型是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的分型，Neer將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為：Ⅰ型為喙鎖韌帶外側(cè)骨折，肩鎖韌帶完整，通常無(wú)明顯移位或輕度移位；Ⅱ型為喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，又分ⅡA型（錐狀韌帶與斜方韌帶完整，附著于骨折遠(yuǎn)端）和ⅡB型（錐狀韌帶撕裂，斜方韌帶完整）；Ⅲ型為喙鎖韌帶完整的累及肩鎖關(guān)節(jié)的骨折Ⅳ型為發(fā)生在青少年的骨膜袖套骨折，喙鎖韌帶連接于下側(cè)骨皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)骨折塊向上移位；Ⅴ型為粉碎骨折，喙鎖韌帶脫離鎖骨，與鎖骨下方的撕脫骨塊相連接。在2018年，學(xué)者Cho等[7]根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的前后視圖提出了一種改進(jìn)鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型系統(tǒng)，與Neer分型相似，并敘述了最適合每種骨折分型的治療方式和植入物。

4 治療方式及相關(guān)并發(fā)癥

鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式通常取決于骨折是否有移位、移位的大小、是否涉及喙鎖韌帶導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。NeerⅡ型骨折常為不穩(wěn)定骨折，大多數(shù)需手術(shù)干預(yù)治療。

4.1 保守治療

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是由高能量損傷造成的不穩(wěn)定骨折，采用保守治療其骨折不愈合及延遲愈合率高達(dá)28%～44%，后期容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)和上肢疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙[8]。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折原始移位明顯，鎖骨骨折常用的保守治療方法常常無(wú)法達(dá)到理想復(fù)位。Uittenbogaard等[9]通過(guò)對(duì)2000余例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例進(jìn)行系統(tǒng)回顧與分析，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)患者的骨愈合率明顯高于未接受手術(shù)的患者。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于大部分的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者進(jìn)行手術(shù)治療是必要的，而對(duì)年長(zhǎng)不能耐受手術(shù)的患者、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者則可以進(jìn)行保守治療[10]。

4.2 骨折端的固定

早期鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法為克氏針固定骨折端，也可視情況增加鋼絲張力帶以取得更好的固定效果。早在Neer[6]提出鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型時(shí)，就開始使用克氏針經(jīng)肩峰固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并取得了良好的反饋。但后期此方法的弊端也逐漸顯現(xiàn)，克氏針的斷裂脫出、骨不連、限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙以及肩鎖關(guān)節(jié)炎等，這些并發(fā)癥的發(fā)病率均較高。一些學(xué)者在進(jìn)行克氏針張力帶與其他固定方式的治療效果比較研究時(shí)，認(rèn)為克氏針張力帶固定沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已不能作為鎖骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式[11-13]。為防止克氏針移位，也有學(xué)者使用帶有螺紋的Knowsles針代替克氏針進(jìn)行經(jīng)肩峰固定骨折[14]，并取得了良好的固定效果，但其他方面的優(yōu)劣勢(shì)與克氏針固定相同，亦容易限制及刺激肩鎖關(guān)節(jié)，需盡早二次取出。

在臨床上，鎖骨鉤鋼板是目前最常用的固定方式，由于其在力學(xué)上的杠桿作用，鉤住肩峰，使內(nèi)側(cè)的骨塊保持上移，可對(duì)鎖骨進(jìn)行良好的復(fù)位，在鎖骨遠(yuǎn)端骨塊太小、固定力量不足時(shí)常常選擇鉤鋼板為第一治療方案[11]。鎖骨鉤鋼板可在鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)選用且固定效果好，骨折愈合率高，也保持了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，允許患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，國(guó)內(nèi)外許多的研究都肯定了鉤鋼板的優(yōu)勢(shì)，且在各種治療方式相比較的薈萃分析中，鉤鋼板的固定效果位于前列[10，15-18]。然而鉤鋼板術(shù)后的并發(fā)癥報(bào)道也逐漸增加；如肩峰下撞擊，肩袖損傷、骨質(zhì)溶解，異物感和疼痛，還有應(yīng)力性骨折、斷裂、脫鉤等風(fēng)險(xiǎn)，所以學(xué)者也建議早期拆除鉤鋼板[19]。Oh等[15]研究了20年間425例鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例，其中162例使用了鉤鋼板固定，雖然鉤鋼板病例固定效果及骨愈合率良好，但鉤鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率為40.7%，明顯高于其他固定方式；Asadollahi等[20]整合了英文文獻(xiàn)庫(kù)中的634例病例，得出了與前者相似的結(jié)論。吳曉明等[21-22]也進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率很高，其病因與鋼板自身作用特點(diǎn)相關(guān)且難以避免，同時(shí)建議進(jìn)行正確的術(shù)后宣教和早期取出鋼板；根據(jù)Qiao等[23]的最新研究，針對(duì)不同肩峰高度的個(gè)體使用不同鉤深度的鉤鋼板可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板也是較常見(jiàn)的固定骨折端方式，解剖鋼板有著不同方向的多個(gè)螺釘孔，與鎖骨的貼合好且不侵犯肩鎖關(guān)節(jié)，允許患者早期進(jìn)行活動(dòng)；但若遠(yuǎn)骨折端的骨塊較小，無(wú)法植入足夠的螺釘，可能會(huì)導(dǎo)致固定失敗，對(duì)一些粉碎嚴(yán)重的病例，可能會(huì)限制解剖鋼板的使用；而且治療移位的NeerⅡ型骨折時(shí)，喙鎖韌帶的損傷是否需要修復(fù)也應(yīng)正確判斷，否則遠(yuǎn)端螺釘有松動(dòng)拔出的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。一般認(rèn)為，為了減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，應(yīng)在鎖骨遠(yuǎn)端具有足夠的把持力時(shí)選用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板而非鉤鋼板[11]。有學(xué)者進(jìn)行了對(duì)鎖骨鉤鋼板和解剖鎖定鋼板的對(duì)比研究，得出了相似的結(jié)論：使用解剖鎖定鋼板和鉤鋼板術(shù)后的骨愈合率大致相同，且鎖定鋼板組術(shù)后的并發(fā)癥更少，疼痛癥狀更少，患肢的活動(dòng)性、功能更好[26-27]。

4.3 喙鎖間固定

喙鎖間的固定也是治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的重要手術(shù)方式，喙鎖螺釘是早期進(jìn)行喙鎖間固定的手段，最初被用來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，后用法延展至治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折。喙鎖螺釘?shù)某杀据^低，技術(shù)簡(jiǎn)單，有較好的固定效果[28]，可局部麻醉取出，但存在螺釘松動(dòng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，需早期取出，現(xiàn)在臨床中已不作為首選的治療方式。

目前常用的手術(shù)方式相比螺釘更加靈活，如縫合錨固定，通過(guò)錨釘及縫線固定喙突和鎖骨以復(fù)位骨折并進(jìn)行喙鎖間的固定，Yan等[29]將使用縫合錨聯(lián)合自體股薄肌腱技術(shù)的患者與使用鉤鋼板的患者進(jìn)行臨床療效對(duì)比，指出縫合錨組有著更少的并發(fā)癥發(fā)生率且有著相近的治療效果，也不需要二次取出，Laux等[30-31]對(duì)使用縫合錨技術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪研究，認(rèn)為可以使用縫合錨達(dá)到更小的創(chuàng)傷、讓人滿意的療效和更好的肩關(guān)節(jié)功能。

帶袢紐扣鋼板及重建喙鎖韌帶目前應(yīng)用的報(bào)道較多，二者均有并發(fā)癥少、預(yù)后好、無(wú)須取出的優(yōu)點(diǎn)，Hsu等[32]對(duì)使用紐扣鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者進(jìn)行了影像學(xué)隨訪及功能評(píng)估，認(rèn)為鉤鋼板相比紐扣鋼板有著更好的效果；Cho等[33]使用TightRope袢鋼板的固定也取得了良好的臨床效果，這些靈活的柔性固定在研究中均有著積極的評(píng)價(jià)。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折是目前較為新穎的方法，關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行帶袢鋼板和喙鎖韌帶的重建手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯：微創(chuàng)、能早期進(jìn)行術(shù)后康復(fù)、能減少疼痛且可以處理創(chuàng)傷并發(fā)的肩關(guān)節(jié)問(wèn)題。Mochizuki等[34]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下使用ZipTight重建喙鎖韌帶的45例鎖骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的結(jié)果；Yagnik等[35]將226例使用了關(guān)節(jié)鏡輔助的NeerⅡ型骨折病例進(jìn)行了匯總分析，認(rèn)為使用了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的病例，其肩關(guān)節(jié)功能和骨愈合率與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)，但有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

4.4 骨折端及喙鎖間聯(lián)合固定

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例常常較為復(fù)雜，為了取得更好的復(fù)位效果和更高的穩(wěn)定性，使用骨折端固定和喙鎖間固定相結(jié)合的手術(shù)方案是更優(yōu)的選擇。Wu等[36]對(duì)81例病例進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比研究，使用鎖骨鉤鋼板固定NeerⅡ、Ⅴ型骨折，試驗(yàn)組進(jìn)行額外的縫合錨固定喙鎖間，對(duì)照組不做其他處理，結(jié)果顯示，兩組愈合時(shí)間、上肢功能評(píng)分表評(píng)分、影像學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但試驗(yàn)組展現(xiàn)出了更好的肩關(guān)節(jié)功能；Han等[37]評(píng)估了12例鎖骨解剖鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例，隨訪結(jié)果顯示，12例病例均無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，也取得了良好的肩關(guān)節(jié)功能；白曉東等[38]使用鎖骨鎖定鋼板聯(lián)合TightRope系統(tǒng)治療NeerⅡB型骨折31例并取得了滿意的療效；湯紅偉等[39]也進(jìn)行了相似的研究，認(rèn)為是否重建喙鎖韌帶需判斷喙鎖韌帶的損傷程度，除遠(yuǎn)端骨塊＜1 cm的粉碎性骨折或依從性較差者外，無(wú)須常規(guī)重建喙鎖韌帶。綜上所述，大部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于NeerⅡ型骨折，先從影像學(xué)、術(shù)中探查中判斷喙鎖韌帶的損傷程度，后決定是否進(jìn)行聯(lián)合喙鎖間的固定，是提高固定穩(wěn)定性，取得更好術(shù)后功能的關(guān)鍵。

5 前景與展望

對(duì)于不穩(wěn)定的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，上述學(xué)者們普遍認(rèn)為應(yīng)通過(guò)手術(shù)治療得到更好的臨床療效，但鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)固定方式選擇多樣，對(duì)于手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的共識(shí)；根據(jù)目前的研究來(lái)看，鎖骨鎖定鋼板與其他固定方式相比有著更好的臨床效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也有著明確的優(yōu)勢(shì)，但所需的熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)卻阻礙其普及；一般認(rèn)為，針對(duì)不同患者的具體情況來(lái)制訂更優(yōu)的手術(shù)方案是問(wèn)題的關(guān)鍵。