甘 林 羅群強(qiáng) 夏安然

1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色 533000

骨肉瘤是一種常見的原發(fā)性骨腫瘤，多累及四肢長(zhǎng)骨干骺端，兒童、青少年及青壯年是其主要好發(fā)群體，具有侵襲性高、易早期轉(zhuǎn)移、致殘率高、預(yù)后較差等特點(diǎn)。以新輔助化療為基礎(chǔ)聯(lián)合外科手術(shù)切除病變部位已成為骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方案[1]，外科手術(shù)方式主要分為截肢和保肢手術(shù)。截肢手術(shù)可完全清除腫瘤病灶，但存在切除范圍過大、致畸致殘、患肢功能缺失、復(fù)發(fā)率高等不可逆轉(zhuǎn)的弊端。近30年來，隨著骨肉瘤的診療技術(shù)不斷取得新突破，保肢手術(shù)或可改善骨肉瘤患者術(shù)后肢體功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[2]，術(shù)后的5年生存率約70%，目前已成為被廣泛接受的首選手術(shù)方案?，F(xiàn)就骨肉瘤的保肢治療新進(jìn)展做一綜述，為骨肉瘤臨床診療工作提供參考。

1 生物醫(yī)學(xué)治療

輔助化療、放療、靶向治療、免疫治療、基因治療和新輔助化療等生物醫(yī)學(xué)治療通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境或遏制侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)的生物標(biāo)志物來抑制疾病進(jìn)程并改善患者生活質(zhì)量。聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤、順鉑、異環(huán)磷酰胺和多柔比星是骨肉瘤的經(jīng)典輔助化療方案[3]，大劑量輔助化療可改善患者預(yù)后，但可能因難以耐受的副作用和不能有效控制復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療失敗。放療具有殺傷癌細(xì)胞、減小瘤體及改變腫瘤免疫微環(huán)境等作用[4]，但因骨肉瘤對(duì)其敏感性較差，目前多應(yīng)用于術(shù)前術(shù)后輔助放療和姑息性治療。靶向治療、免疫治療以及基因治療作為充滿希望的生物治療手段[5-7]，通過針對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展機(jī)制特異性定位治療靶點(diǎn)，用小分子藥物或目的基因發(fā)揮抗腫瘤作用，是生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來發(fā)展方向。新輔助化療亦稱術(shù)前化療，其目的是控制原發(fā)灶、盡可能消滅轉(zhuǎn)移灶、縮小腫瘤體積及周圍炎性水腫反應(yīng)區(qū)，創(chuàng)造適宜手術(shù)條件并奠定術(shù)后個(gè)體化輔助化療的基礎(chǔ)[8]。Jing等[1]將90例骨肉瘤患者隨機(jī)分為單純行保肢手術(shù)的對(duì)照組和保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療的實(shí)驗(yàn)組，研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和平均生存率等預(yù)后指標(biāo)較對(duì)照組均有顯著提升，提示新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)可有效優(yōu)化患者肢體功能和提高患者平均生存率，具有更好的抗腫瘤療效。綜上，生物醫(yī)學(xué)治療作為殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的輔助治療手段，為外科手術(shù)提供了更安全可行的基礎(chǔ)條件。

2 保肢手術(shù)治療

四肢骨肉瘤作為具有高度侵襲性的惡性骨腫瘤，外科手術(shù)干預(yù)仍是其主要治療手段。一項(xiàng)探究接受新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)或截肢的術(shù)后療效的研究[9]指出，接受保肢手術(shù)與接受截肢治療的四肢骨肉瘤患者相比，盡管保肢術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，但有著更高的5年總生存率，且兩者之間的5年無病生存率無顯著差異。可見，對(duì)于強(qiáng)烈要求保留肢體功能和外觀的患者，保肢手術(shù)或可提供更好的生活質(zhì)量。

2.1 旋轉(zhuǎn)成形術(shù)

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)主要應(yīng)用于治療兒童股骨肉瘤、先天性股骨畸形及慢性骨關(guān)節(jié)感染等疾病[10]，其原理是切除受腫瘤侵犯的膝關(guān)節(jié)，隨后將下肢遠(yuǎn)端進(jìn)行180°旋轉(zhuǎn)融合，以使踝關(guān)節(jié)替換膝關(guān)節(jié)的功能。有學(xué)者[11]對(duì)60例接受旋轉(zhuǎn)成形術(shù)治療的骨癌患者進(jìn)行預(yù)后隨訪，研究結(jié)果顯示，接受旋轉(zhuǎn)成形術(shù)治療的患者能夠獲得較佳的預(yù)后療效。但由于該手術(shù)存在需截掉部分肢體的缺陷，現(xiàn)已較少被采用或僅應(yīng)用于部分經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)。

2.2 骨移植術(shù)

骨移植術(shù)的原理是采用自體骨或異體結(jié)構(gòu)骨對(duì)骨缺損區(qū)域進(jìn)行移植修復(fù)重建。Lenze等[12]對(duì)10例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者行腫瘤切除后血管化腓骨移植重建，腫瘤切除后缺損區(qū)域平均大小為14.5 cm，自體腓骨移植物的平均長(zhǎng)度為22 cm，術(shù)后導(dǎo)致肢體平均縮短4.7 cm，患者術(shù)后肢體活動(dòng)恢復(fù)良好，結(jié)果提示血管化自體腓骨移植重建可獲得穩(wěn)定可靠的療效。Errani等[13]采用同種異體骨復(fù)合材料對(duì)5例股骨遠(yuǎn)端肉瘤患者進(jìn)行肢體重建，結(jié)果顯示，同種異體骨移植物對(duì)避免患者雙下肢不等長(zhǎng)或關(guān)節(jié)畸形有明顯幫助，值得進(jìn)一步探討其長(zhǎng)期療效。Chen等[14]對(duì)接受瘤骨切除后使用自體骨或異體移植物重建肢體的255例骨肉瘤患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示，兩種移植方式的5年肢體存活率均良好，但自體骨移植在減少并發(fā)癥方面更占優(yōu)勢(shì)。

2.3 關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)融合術(shù)通過清除病灶及周圍軟組織并犧牲部分關(guān)節(jié)活動(dòng)功能而使關(guān)節(jié)達(dá)到骨性融合的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)性骨腫瘤的患者接受關(guān)節(jié)融合術(shù)的重建失敗率約為39.6%，且化療敏感性是決定手術(shù)成敗的重要因素，因此，骨肉瘤患者接受關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)后療效仍需更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 假體置換術(shù)

假體置換術(shù)的原理是將瘤段病灶完整切除后，植入人工假體重建缺損的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。隨著生物植入材料的迅速發(fā)展，針對(duì)四肢各骨與關(guān)節(jié)部位生長(zhǎng)特性和應(yīng)力特點(diǎn)開發(fā)的多種類型人工假體逐漸被應(yīng)用于臨床工作中。梁超等[16]對(duì)32例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者行瘤段切除和人工假體植入重建術(shù)，分為定制型假體組和新軸心式假體組，結(jié)果顯示，定制組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能評(píng)分較新軸心組良好，但后期可能引起兒童雙下肢不等長(zhǎng)畸形。Liang等[17]對(duì)10例肱骨近端惡性骨腫瘤患者采用3D打印關(guān)節(jié)假體重建腫瘤切除后缺損的骨關(guān)節(jié)，其中包含5例骨肉瘤患者，結(jié)果顯示，3D打印假體對(duì)肱骨近端瘤體切除術(shù)后功能重建是安全有效的。Lin等[18]對(duì)53例假體置換術(shù)后發(fā)生感染的骨肉瘤患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示，總手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中失血量與患者早期發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，而早期發(fā)現(xiàn)并控制感染或可提高手術(shù)成功率。因此，假體置換術(shù)雖廣泛被應(yīng)用于治療骨肉瘤患者，但如何減少或早期解決相關(guān)術(shù)后不良反應(yīng)值得更深入研究。

2.5 精準(zhǔn)外科手術(shù)

2.5.1 3D打印技術(shù) 3D打印技術(shù)通過利用個(gè)體化醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)，運(yùn)用分層堆疊技術(shù)構(gòu)建三維立體模型結(jié)構(gòu)。3D打印模型更直觀呈現(xiàn)出骨關(guān)節(jié)的解剖學(xué)位置并有助于術(shù)前溝通，3D打印導(dǎo)板可在術(shù)中輔助醫(yī)生準(zhǔn)確定位和高效施術(shù)，3D打印假體植入物可精準(zhǔn)匹配患者骨缺損部位解剖外形，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)治療[19]。Leary等[20]利用3D打印技術(shù)制作個(gè)體化骨腫瘤模型，術(shù)前對(duì)患者展示腫瘤模型講解手術(shù)計(jì)劃并取得患者知情配合，手術(shù)團(tuán)隊(duì)還根據(jù)模型進(jìn)行手術(shù)預(yù)演，充分考慮復(fù)雜的神經(jīng)血管和骨關(guān)節(jié)解剖位置，仔細(xì)規(guī)劃手術(shù)路徑。Wu等[21]運(yùn)用3D打印導(dǎo)板輔助技術(shù)對(duì)5例骨肉瘤患者進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端干骺端腫瘤病灶切除手術(shù)，將3D打印截骨導(dǎo)板快速定位覆蓋在腫瘤骨表面并沿導(dǎo)板進(jìn)行擺鋸截除整段瘤骨。術(shù)后病理結(jié)果提示切口邊緣均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤，術(shù)后平均隨訪23.6個(gè)月，復(fù)查X線片均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定植入物松動(dòng)或骨折，患者肢體功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，均取得滿意的療效。Chen等[22]使用3D打印多孔鈦假體治療橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，3D打印假體與不規(guī)則骨缺損的準(zhǔn)確適配構(gòu)建了較傳統(tǒng)假體更加堅(jiān)實(shí)的解剖重建結(jié)構(gòu)，使患者手腕部得到較佳的功能鍛煉和更好的運(yùn)動(dòng)功能。Xu等[23]使用定制的3D打印半骨盆假體對(duì)13例惡性骨腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（467±144）min，平均失血量為（3119±662）ml，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)假體位置均穩(wěn)定，提示在骨盆惡性腫瘤切除術(shù)后骨盆重建中使用3D打印假體能取得安全可靠的療效。

2.5.2 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)通過對(duì)腫瘤邊界的三維立體定位，以虛擬現(xiàn)實(shí)可視化的方式在術(shù)中為術(shù)者輔助導(dǎo)航，從而提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度。Xu等[24]對(duì)24例四肢骨腫瘤患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)進(jìn)行保留關(guān)節(jié)的瘤體切除和假體重建術(shù)，其中15例為骨肉瘤患者，腫瘤邊緣到截骨平面的中位計(jì)劃距離與術(shù)中實(shí)際切除的距離平均誤差為2.09 mm，可見，在導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下更精確實(shí)現(xiàn)了安全截骨邊緣，并最大限度地保留正常組織，但對(duì)軟組織病灶的清掃程度仍依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。陳國(guó)景等[25]對(duì)10例行保留自體關(guān)節(jié)的骨腫瘤切除術(shù)的四肢干骺端惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，其中7例為骨肉瘤患者，術(shù)前三維模擬圖像與術(shù)中立體解剖結(jié)構(gòu)相吻合，術(shù)中導(dǎo)航定位平均誤差為0.41 mm，截骨線與瘤體邊緣之間平均最近距離為9.9 mm，術(shù)后隨訪所有患者均未見局部腫瘤復(fù)發(fā)，患肢術(shù)后可獲得滿意的運(yùn)動(dòng)功能和康復(fù)訓(xùn)練。

2.6 滅活再植術(shù)

滅活再植術(shù)原理是在體內(nèi)或體外將瘤段骨中的癌細(xì)胞滅活后原位再植并延續(xù)骨的連續(xù)性。Xu等[26]對(duì)28例接受滅活再植的骨肉瘤患者的術(shù)后療效進(jìn)行分析后指出，滅活再植術(shù)可能是一種經(jīng)濟(jì)有效的保肢手術(shù)，具有可靠的臨床療效。戴志兵等[27]采用自體骨液氮滅活再植和帶血管腓骨移植術(shù)治療5例膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤兒童患者，結(jié)果提示，自體骨液氮滅活再植聯(lián)合帶血管腓骨移植重建有利于術(shù)后早期功能恢復(fù)，近期臨床療效良好。

2.7 骨搬移術(shù)

骨搬移術(shù)通過將截骨段向骨缺損方向牽拉誘導(dǎo)骨組織再生，從而重建腫瘤瘤段切除后的骨缺損[28]，適用于四肢骨腫瘤合并病理性骨折患者。隨著骨再生相關(guān)分子機(jī)制的深入研究，骨搬移術(shù)有望產(chǎn)出更多具有治療價(jià)值的成果。

3 小結(jié)與展望

新輔助化療為骨肉瘤保肢手術(shù)提供了可行的手術(shù)條件，如何減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是骨肉瘤切除手術(shù)的關(guān)鍵，這要求術(shù)者擁有較高技術(shù)水平以準(zhǔn)確切除腫瘤病灶以及盡可能滿足安全邊緣距離。隨著新興醫(yī)療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，3D打印技術(shù)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)等高尖醫(yī)療技術(shù)的逐漸普及促進(jìn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，為骨肉瘤的精準(zhǔn)手術(shù)切除奠定了基礎(chǔ)，進(jìn)一步豐富了骨肉瘤的保肢治療方案。