范冬冬，呂曉東

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

慢性咳嗽是指持續(xù)時(shí)間超過8周以上的咳嗽，在人群中的發(fā)生率達(dá)12%，低齡兒童發(fā)病率達(dá)20%[1]。持續(xù)性咳嗽不僅僅影響患者的正常生活，同時(shí)還對(duì)患者的心理以及社會(huì)性活動(dòng)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前，西醫(yī)通常采用的治療方式分別是對(duì)因治療及神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物治療[3]。對(duì)因治療具有一定局限性，大多數(shù)慢性咳嗽患者病因尚不明確，無法有效治療。神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物治療雖具有一定療效，但藥物產(chǎn)生的毒副作用強(qiáng)，僅能起到短暫性緩解作用，無法根治慢性咳嗽，而中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用且具有客觀的實(shí)際臨床療效，能夠有效改善患者生活水平質(zhì)量?！芭嗤辽稹崩碚撛从趥鹘y(tǒng)中醫(yī)五行學(xué)說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了其理論基礎(chǔ)[4]，五行學(xué)說中金為土之子，脾土生肺金，即肺臟虛損無法發(fā)揮正常功能時(shí)，可以采用補(bǔ)益脾土之法，從而達(dá)到治療肺臟目的。本文通過探討“培土生金”理論在慢性咳嗽治療中的應(yīng)用，為更好的提升臨床療效及提高治愈率提供有力依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

1.1 病因探析 慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)中“久咳”“久嗽”范疇，《諸病源候論·久咳嗽候》言：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也[5]。”慢性咳嗽病程遷延，經(jīng)久不愈，其致病因素復(fù)雜多變，但總體上分為外感邪氣致病和內(nèi)傷邪氣致病；外感邪氣通常為風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣，其中風(fēng)邪侵襲機(jī)體使人發(fā)病最為廣泛常見，慢性咳嗽患者臨床上常表現(xiàn)出咳嗽反復(fù)且纏綿難愈，與“風(fēng)性善行數(shù)變”的特點(diǎn)高度對(duì)應(yīng)，故外感風(fēng)邪為慢性咳嗽的主要病因。內(nèi)傷致病通常因飲食起居失常、或臟腑功能虛損、或因失治誤治從而引發(fā)邪氣內(nèi)生，形成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證。內(nèi)傷邪氣總歸結(jié)為機(jī)體臟腑虛損失約，無法發(fā)揮正常功能，導(dǎo)致疾病從內(nèi)在發(fā)生，慢性咳嗽主要病位在肺，同時(shí)牽及肝脾腎等其他臟腑?！端貑枴た日撈吩唬骸拔迮K之咳久，乃移于六腑?！逼楹筇熘?，主運(yùn)化水濕，當(dāng)脾虛失運(yùn)，津液停聚于肺，則肺臟聚液積痰，氣道不利，從而肺氣上逆作聲而咳，故內(nèi)傷邪氣致病中的脾臟虛損同為慢性咳嗽的主要病因之一。

1.2 病機(jī)探析 研究慢性咳嗽治療最為關(guān)鍵的是了解其主要病機(jī)以及病機(jī)演變過程，從而精準(zhǔn)辨證施治。慢性咳嗽主要病機(jī)分為脾虛痰濕阻肺和肺脾氣虛。

1.2.1 脾虛痰濕阻肺是慢性咳嗽的重要病機(jī)之一 痰濕的產(chǎn)生通常與肺、脾臟腑功能失調(diào)有關(guān)。在正常生理狀態(tài)下，肺位居于上焦，主通調(diào)水道，主宣發(fā)肅降即布散氣機(jī)布散水濕，肺氣的宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)著水液布散；脾位居于中焦，主運(yùn)化一身之津液，全身津液在脾氣的推動(dòng)運(yùn)化下上行下達(dá)。在病理狀態(tài)下，五行學(xué)說中肺屬金，脾屬土，肺金為脾土之子，母病及子則脾臟虛損而牽及肺臟，每當(dāng)外感濕邪侵襲機(jī)體，或飲食不節(jié)多食肥甘厚味之物，導(dǎo)致脾氣虛弱則運(yùn)化津液失約，使津液停聚于肺內(nèi)日久而成痰。除此之外，外感濕邪常常侵襲機(jī)體遏制束縛脾陽氣升發(fā)，而使脾陽氣不足，進(jìn)一步減弱運(yùn)化水濕之力，加重水濕津液停聚，當(dāng)停聚于肺臟得痰液和水液凝聚，阻礙肺的氣機(jī)通利，肺失宣降，由此便形成了肺脾同病。同時(shí)子病犯母則是肺臟每當(dāng)外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣降，也可至脾虛而損失于健運(yùn)，無法正常運(yùn)化水濕，肺脾息息相關(guān)，致使水濕停聚于肺致使氣道閉阻而生咳嗽。痰濕重濁黏膩，發(fā)病纏綿難愈，故見咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

1.2.2 肺脾氣虛是慢性咳嗽的重要病機(jī)之一 肺主一身之氣，司呼吸，且喉為肺之門戶與肺相連，故肺氣宣暢，氣道通利則呼吸順暢?！端貑枴た日撈?曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……因而客之，則為肺咳。”當(dāng)肺失宣肅，肺氣虛損，布散衛(wèi)氣下降無以抵抗外邪侵襲，則呼吸失約動(dòng)聲作咳。宗氣主司呼吸的功能，影響了呼吸的產(chǎn)生以及呼吸的持續(xù)性，呼吸通暢得力于宗氣的激發(fā)與推動(dòng)，并且宗氣是構(gòu)成并維系人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。肺脾兩臟共同主宰著宗氣生成，脾為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣不足，氣機(jī)升降失衡。《備急千金要方》言“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”闡釋了肺與脾生理病理密切相關(guān)，脾氣升清后將機(jī)體的水谷精微物質(zhì)輸布到肺，如脾氣虛損則無法濡養(yǎng)肺氣，導(dǎo)致肺氣虛衰，而肺氣久虛不足進(jìn)而影響脾氣榮衰。《類經(jīng)·卷十》曰：“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，其母氣，故脾不能守”，因肺脾生理功能關(guān)聯(lián)密切，故肺脾臟腑功能虛損后，常在病理上相互影響，長此以往，肺脾久病，肺病日久不愈，咳嗽反復(fù)發(fā)作。

2 培土生金理論及對(duì)應(yīng)治法探析

2.1 理論探析 培土生金理論來源于五行學(xué)說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了五行中木火土金水相生理論，形成了以五臟為中心的藏象系統(tǒng)，以實(shí)踐物質(zhì)中木火土金水的特性確定了生克規(guī)律，借用取類比象方法闡明了人的生理病理關(guān)系，同時(shí)指出“木生火、火生土、土生金、金生水、水生木”的五行相生理論，其中“土生金”的五行相生理論奠定了培土生金理論基礎(chǔ)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……”；“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連舌本，散舌下……”[6]。進(jìn)一步說明了肺與脾胃密切相關(guān)，肺脾通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，肺經(jīng)之氣根自于脾胃，而脾所行經(jīng)絡(luò)與肺系所屬的咽喉有關(guān)聯(lián)。培土生金理論由五行相生理論中的“虛則補(bǔ)其母”思想所產(chǎn)生的治法。肺屬金，脾屬土，五行中土生金，故通過補(bǔ)益脾土從而能夠生益肺金?！督饏T要略》言：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[7]。張仲景首先提出了肺病應(yīng)從先治脾胃，進(jìn)而到達(dá)治療肺臟效果，即肺病治脾。《石室秘錄》言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已。”每當(dāng)脾土無法生肺金，即當(dāng)患肺病時(shí)而脾虛不能滋養(yǎng)肺臟時(shí)，肺臟疾患易遷延不愈。此時(shí)可以采用補(bǔ)益脾土之法，使后天之本充沛，進(jìn)而氣血足，正氣盈，從而肺臟得到補(bǔ)益到達(dá)祛邪而愈。培土生金法即是補(bǔ)益脾氣健脾而達(dá)到補(bǔ)益肺氣，其通常采用甘涼甘溫甘平培土生金等治法。

2.2 對(duì)應(yīng)治法 “甘涼培土生金”之法是指人體常因飲食不節(jié)，或起居不定或嗜食膏粱厚味之品或素體脾胃虛弱，致使脾胃運(yùn)化功能異常，脾胃運(yùn)化水谷之氣上逆于肺，從而導(dǎo)致肺失肅降，氣道不利，肺氣上逆作聲而咳，機(jī)體脾胃之氣上擾于肺，脾主水濕主津液，脾虛津液不足，則肺臟失于津液濡養(yǎng)，形成虛熱灼肺之證，張仲景依據(jù)“虛則補(bǔ)其母”思想采用滋生脾胃之津而后行津達(dá)肺，使肺火得降肺氣得順，氣道通利，咳嗽自安，此法代表方劑為麥門冬湯。

“甘溫培土生金”之法是指人體脾胃寒涼之氣上犯于肺致使肺氣虛損，采用溫補(bǔ)脾胃治法進(jìn)而調(diào)理肺臟，使肺臟安，咳自愈?！秱浼鼻Ы鹨健费裕骸胺财诓≌撸a(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”[8]，此法代表方劑為黃芪建中湯。黃芪建中湯源于《金匱要略》，主要功效為溫中健脾，補(bǔ)益肺氣，方中黃芪屬甘溫治之品入肺經(jīng)，同時(shí)能補(bǔ)益脾氣，能夠有效治療脾虛而致肺虛損不足。

“甘平培土生金”之法是指機(jī)體脾氣虛弱無法運(yùn)化水濕所致痰濕停聚于肺，化痰利濕之藥，祛濕化痰，進(jìn)而肺部氣道通利，咳嗽得以治療，此法代表方劑為參苓白術(shù)散，其主要功效為健脾益氣，化痰滲濕，方中茯苓屬甘潤淡滲利濕之品，該方主治脾弱肺虛夾有痰濕之證。該方重在補(bǔ)益脾氣健脾利濕，化停聚于肺部痰濕，補(bǔ)脾以保肺。通過甘溫甘涼甘平培土生金之法，從疾病之本治療，從病證之根治療，在臨床中能夠有效的治療慢性咳嗽，減輕慢性咳嗽患者的癥狀。

3 基于“培土生金”理論在慢性咳嗽治療中的具體應(yīng)用

“培土生金”理論作為慢性咳嗽治療中的重要思想方法，許多醫(yī)家應(yīng)用亦有創(chuàng)新。陳士鐸[9]認(rèn)為慢性咳嗽基本病機(jī)為“肺脾氣耗損，頑痰停肺”，土不生金，肺氣不足，又因久嗽不愈，更耗損肺氣，肺虛而不能主持呼吸之職。此證當(dāng)補(bǔ)脾胃，溫命門，益肺氣。吳智惠[10]教授對(duì)于咳嗽以“脾虛中陽不振”立論，認(rèn)為脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，脾虛運(yùn)化水濕功能異常，則肺氣上逆故而咳，確定治則為培土生金。趙獻(xiàn)可[11]主張對(duì)于咳嗽的治療應(yīng)“不治肺而治脾，虛則補(bǔ)其母之義”，使用益氣健脾、祛痰化濕等法治療慢性咳嗽，并且強(qiáng)調(diào)將培土生金貫穿疾病始終。徐雯[12]教授認(rèn)為，患者久咳后肺氣耗傷不足，脾土生肺金，肺病遷延不愈最終損及脾胃，每當(dāng)患者素有脾虛，脾虛則無法運(yùn)化水谷精微物質(zhì)或水液從而產(chǎn)生水濕之氣，水濕之氣無法正常疏布則凝聚化而為痰，上儲(chǔ)于肺，肺難肅之，則見咳嗽遷延難愈。脾胃本為后天之本，主化生營衛(wèi)之氣，當(dāng)后天之本不足，則營衛(wèi)乏源虛弱，致使衛(wèi)表不固，易反復(fù)感。并且強(qiáng)調(diào)治肺病補(bǔ)益后天之本貫穿治療之始終，臨床療效顯著。王樹凡[13]教授認(rèn)為咳嗽日久，子盜母氣，必將削弱脾胃之正氣，正氣不足，祛邪抵邪之力衰弱，故咳嗽日久。治療上重在應(yīng)用培土生金理論，以“補(bǔ)脾氣宣肺氣”之法指導(dǎo)臨床組方。因此對(duì)于慢性咳嗽的治療，臨證應(yīng)培土生金，以宣肺氣、補(bǔ)脾氣、化痰祛濕為主，治法須以病證變化為主，靈活應(yīng)用，才能達(dá)到理想治療效果。

4 應(yīng)用“培土生金”理論治療慢性咳嗽代表方劑

麥門冬湯是治療慢性咳嗽的代表方劑，由張仲景在《金匱要略》中提出，方中藥物組成分別是麥冬、半夏、人參、甘草、大棗、粳米[14]，依據(jù)其藥物君臣佐使之配伍關(guān)系分析可知，其主要功效為甘涼培土生金，育陰補(bǔ)脾益肺，極大程度針對(duì)性的對(duì)證了慢性咳嗽的基本病機(jī)。麥門冬湯重用麥冬為君藥，配伍人參能夠補(bǔ)肺氣為臣藥，以甘草、大棗、粳米藥物為佐使，諸藥合用深刻體現(xiàn)出其滋生肺脾之津，使肺氣得順，氣機(jī)通利，蘊(yùn)含了“培土生金”之思想。麥門冬湯治療慢性咳嗽的病機(jī)為肺脾氣虛，痰濕阻肺而致肺氣上逆氣機(jī)不利，治療上著重于理順中焦脾土之氣機(jī)津液，通暢上焦肺臟氣機(jī)津液，恢復(fù)脾土運(yùn)化功能正常，使得經(jīng)脾運(yùn)化后的水谷精微以及津液得以正常疏布全身，從而津液在肺臟運(yùn)轉(zhuǎn)流暢，氣道暢通。麥門冬湯另一治療功效是甘潤育陰，這是對(duì)培土生金理論的另一角度體現(xiàn)，肺陰虛則生肺熱，脾虛生濕，熱夾于濕而至濕熱咳嗽。如治療上單純滋陰則助濕增長，如單純祛濕則進(jìn)一步耗傷肺陰，故應(yīng)該在滋陰中祛濕，在補(bǔ)益中清肅，選用甘涼類麥冬粳米等藥物。合理的應(yīng)用培土生金理論中的甘潤育陰治法來治療慢性咳嗽證。甘淡滋陰利濕，使肺熱得解，濕濁得祛，肺正常宣發(fā)肅降，故能有效治療咳嗽。

5 小結(jié)

培土生金理論應(yīng)用廣泛，治療疾病繁多，在治療慢性咳嗽上發(fā)揮著重要作用，積極有效的減緩減輕了患者病情，極大程度提升提高了患者生活質(zhì)量。因此，靈活運(yùn)用“培土生金”理論，可為提高慢性咳嗽臨床療效提供依據(jù)。