周菲妮，宋雯雯，婁新璟，范思佳，許茂盛

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院/浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州310006

貝爾麻痹（Bell’s palsy，BP）是一種急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，常認為是由面神經(jīng)皰疹病毒感染所致的單側面部麻痹或癱瘓。根據(jù)BP 指南及韓國流行病學報道，該病年發(fā)病率為（11.5～53.3）/10 萬［1-2］。哥本哈根面神經(jīng)研究所在全球多地的調查結果顯示，約71%的BP 患者面神經(jīng)功能可恢復，25%的患者出現(xiàn)輕度后遺癥，4%的患者出現(xiàn)較嚴重的后遺癥［3］。BP 導致的功能受損會影響患者的飲水、進食、語言功能，以及心理和社會行為，降低生活質量［4-5］。有研究團隊對BP 患者隨訪5 年，發(fā)現(xiàn)頑固性BP 患者的腫瘤發(fā)生率顯著上升［6］。BP 是WHO 列出的43 種針刺治療優(yōu)勢病種之一。針刺治療BP 的療效已在實驗和臨床上得到驗證。Li 等［7］通過針刺治療BP 與類固醇治療對比，發(fā)現(xiàn)針刺療效明顯優(yōu)于單純使用類固醇的療效，突顯了針刺在治療BP 上的優(yōu)勢，在治愈率和總效率方面可能優(yōu)于藥物［8］。

隨著fMRI 在BP 中的應用，研究者們發(fā)現(xiàn)BP患者存在中樞網(wǎng)絡連接異常及結構重塑，且不同病程階段患者中樞功能紊亂表現(xiàn)不同。另外，研究者應用fMRI 探索針刺治療BP 的中樞作用機制，為針刺治療BP 的臨床實踐提供可靠直觀的影像學證據(jù)。

1 BP 針刺治療前影像學評價

1.1 BP 患者腦網(wǎng)絡連接異常

BP 患者對側大腦半球發(fā)生運動功能的主動再整合，在運動過程和動作抑制控制中起著重要作用［9］。Klingner 等［10］對BP 患者的fMRI 研究發(fā)現(xiàn)，這種短暫的外周神經(jīng)傳導阻滯可引起大腦對側面部感覺運動網(wǎng)絡的功能連接變化及皮質功能區(qū)的異常激活，在發(fā)病初期（病程＜3 d）的任務態(tài)fMRI 上即有變化，表現(xiàn)為面癱對側初級運動皮質（M1）與其同側的輔助運動區(qū)、下腹側中央前回、島葉及兩側小腦的功能連接均降低；在發(fā)病后期的腦功能連接明顯增強，且這種功能連接的增強早于疾病的恢復。另外，研究發(fā)現(xiàn)，急性狀態(tài)的BP 患者主要表現(xiàn)為負責感覺運動整合和監(jiān)督的區(qū)域［第二軀體感覺區(qū)（S2）、島葉、丘腦和小腦］功能連接性下降，但未涉及初級或二級運動皮質區(qū)域的連接性下降，可見運動系統(tǒng)整體上并無明顯異常，或通過調節(jié)運動程序來解決感覺運動的差異［11］。該團隊的另一項研究聚焦于在1 例患者的整個發(fā)病過程中行10 次靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)采集，發(fā)現(xiàn)在疾病痊愈之前大腦功能連接已發(fā)生改變［12］。顯然，要驗證Klingner 團隊的研究推斷需更大樣本量。Hu 等［13］采用靜息態(tài)fMRI 對67 例BP 患者進行數(shù)據(jù)采集，發(fā)現(xiàn)隨著病程的增加，患側扣帶回前部與對側扣帶回前部、對側M1、S2 等腦區(qū)的功能連接增加；研究還發(fā)現(xiàn)BP 患者存在腦網(wǎng)絡連接紊亂，在發(fā)病的早期和后期均出現(xiàn)對側運動和感覺腦區(qū)之間的連接異常。

Song 等［14］通過分 析未行任何治療的25 例急性期（發(fā)病＜14 d）BP 患者靜息態(tài)fMRI 發(fā)現(xiàn)，患者基底節(jié)區(qū)，尤其是殼核，與感覺運動皮質的功能連接較正常志愿者增強；腹側紋狀體與丘腦、島葉、扣帶回的功能連接增強，說明這類患者皮質中樞可能存在重塑及代償現(xiàn)象。另外，該團隊另一項研究發(fā)現(xiàn)，患者癱瘓對側的運動感覺皮質，尤其是手部的運動感覺代表區(qū)的局部一致性、低頻振幅（fractional amplitude of low-frequency fluctuations，fALFF）值、內部連接對比（intrinsic connectivity contrast，ICC）值 下 降，且ICC 值與病程呈正相關［15］，驗證了急性期BP 患者所出現(xiàn)腦功能連接的紊亂及腦功能重塑現(xiàn)象。

1.2 左、右側BP 腦整合機制的差異

BP 是由周圍神經(jīng)傳出功能障礙引起的，腦神經(jīng)核無法控制面部肌肉運動，但仍能接收感覺信息來重塑大腦皮質功能。左側BP 患者的情緒感知和體感比右側患者變化更顯著。研究顯示，左側BP 患者雙側中央扣帶回皮質的fALFF 值比右側患者高［16］?？蹘Щ仄べ|是邊緣系統(tǒng)的組成部分，參與情緒和記憶的形成和處理，這些差異可能反映了左、右側BP 患者之間情緒功能整合的不同機制［17］。研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，左側BP 組右側額上回、前腦丘和殼核的fALFF 值增加，表明這些區(qū)域參與運動網(wǎng)絡的重塑［18］。還有研究發(fā)現(xiàn)，與右側BP 組相比，左側BP 組左側顳上回的顳極、右側緣上回及雙側中扣帶回皮質的fALFF 值降低［19-20］，表明顳上回參與語言處理和社交活動。BP 患者的fALFF 值和多倫多面部分級系統(tǒng)（Toronto Facial Grading System，TFGS）評分之間的相關性研究顯示，在左側BP 患者中，與TFGS 評分呈正相關的腦區(qū)是左側顳上回的顳極、雙側中扣帶回及右側中央前回；右側BP 患者與TFGS 評分呈正相關的腦區(qū)為雙側中扣帶回及右側中央前回。在某種程度上，中扣帶回涉及將感覺運動結果與情緒聯(lián)系起來，這些大腦區(qū)域主要與運動和情感信息處理功能有關［21-23］。因此，BP 患者左右面神經(jīng)傳出功能障礙可能涉及不同腦功能網(wǎng)絡的重塑，大腦的功能活動主要用于補償受損的功能，從而維持這些相關功能區(qū)域之間整體連接強度的平衡［24］。

2 BP 針刺治療后影像學評價

針刺可能通過對BP 患者腦功能連接紊亂及腦重塑的糾正而發(fā)揮治療作用。對合谷穴、頰車穴及假穴位針刺獲得BP 患者的腦功能激活圖，分析后發(fā)現(xiàn)合谷穴和頰車穴較假穴位對照組明顯激活，且合谷穴和頰車穴激活的腦區(qū)基本相似［25］。劉軍平等［26］對比不同病程患者在針刺治療過程中的ReHo 值變化情況，發(fā)現(xiàn)大腦皮質運動前區(qū)和輔助運動區(qū)是BP 患者恢復的關鍵區(qū)域。He 等［27－28］對不同病程的面癱患者和正常人行任務態(tài)和靜息態(tài)fMRI 掃描，對癱瘓同側或對側的合谷穴行針刺試驗，發(fā)現(xiàn)根據(jù)病程長短會出現(xiàn)不同的反應：病程＜14 d 的患者左右兩側的第一軀體感覺區(qū)（S1）分別與其對側S1、雙側右側緣上回、雙側M1 等的連接降低；而病程＞14 d 的患者癱瘓對側的S1 與同側S1、S2 等的連接增強。此外，該團隊以扣帶回前部作為種子點，對不同病程階段的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)針刺引起扣帶回前部的功能連接變化與患者的病程有一定的相關性［13］。Mohamed等［29］發(fā)現(xiàn)，針刺降低了BP 患者早期階段的感覺運動網(wǎng)絡與雙側感覺運動區(qū)的連接，而在后期階段，感覺運動網(wǎng)絡與對側感覺運動區(qū)的連接增加以補償大腦連接性變化。此外，默認網(wǎng)絡與運動和面部處理區(qū)的連接在恢復期也有所增加，這可能得益于針刺治療的負性神經(jīng)可塑性效應。

3 針刺治療BP 的影響因素

針刺療法治療BP 的有效性仍有爭議［30］，有研究［31-33］不支持其臨床應用，而臨床試驗傾向于證明其有效性［34-35］。導致意見沖突的原因與操作者手法、經(jīng)穴的選擇、得氣與否、針刺的流派及方法（如電針、手診、溫針、腹針、眼針、針刀及粗針等）、刺激的深度及治療時間等因素有關。Shi 等［36］利用fMRI 發(fā)現(xiàn)針刺得氣時，可調節(jié)邊緣葉-旁邊緣葉-新皮質網(wǎng)絡和默認網(wǎng)絡。有研究發(fā)現(xiàn)電針比手針在體感區(qū)、運動區(qū)、腦干、扣帶回和島葉引起的激活更強［37-38］。但有學者指出2 種刺激方法引起的腦激活并無差異［39］。

此外，研究方案設計、針刺干預時相、fMRI 參數(shù)及后處理技術等不同也會導致療效評估的差異。一些臨床經(jīng)驗表明，早期適當?shù)碾娽樦委烞P，可縮短病程，提高療效［34，40］。但也有學者認為，急性期BP 患者使用電針刺激可能加重面神經(jīng)水腫和生物電傳導障礙，提倡在靜止期和恢復期后電針治療以加速面肌功能恢復［41］。

針刺療效臨床指標與腦功能的相關性分析表明，相關性強的腦區(qū)功能變化是針刺的腦效應區(qū)域，但不排除是干預刺激在大腦中引起的反應，其治療機制可能涉及其他通路，因此，BP 針刺的治療效果與腦網(wǎng)絡的變化關系仍需進一步證實。

4 小結及展望

針刺是有效且操作簡便的治療BP 的方法之一。在臨床診療中使用影像學檢查可評估疾病的不同階段腦效應改變，根據(jù)病程分期調整治療方案，減少頑固性BP 后遺癥的發(fā)生，提高患者生活質量。目前fMRI 和后處理技術相對成熟，絕大多數(shù)針刺BP影像學研究是基于fMRI 進行的，但當前針刺治療BP 的中樞機制尚未闡明，在今后研究中應引入一些新技術，如基于129Xe 納米探針的fMRI［42］，從而為針刺機制研究提供客觀可視化證據(jù)，推動針刺臨床實踐。