王亞群，郭 姍，鄭雪平

肛瘺是肛腸科臨床中常見且多發(fā)的肛門直腸疾病，在我國其總體發(fā)病率約占全部肛腸疾病的1.67%～3.6%，好發(fā)于20～40歲的青壯年，男女比例為5：1。肛瘺又稱肛管直腸瘺，是肛管或直腸下段與肛周皮膚之間形成的病理性通道，臨床表現(xiàn)為肛旁硬結(jié)、流膿、瘙癢[1]。肛瘺難以自愈，大大降低患者日常的生活質(zhì)量，且藥物治療效果不顯著，手術(shù)是治療肛瘺的主要方法。復(fù)雜性肛瘺及高位肛瘺因瘺管數(shù)量多、走形復(fù)雜、位置較高，且日久有“惡變”之虞，故臨床上診斷與治療有一定的挑戰(zhàn)性[2]。丁氏痔科至今已歷九代，對高位肛瘺及復(fù)雜性肛瘺的診斷與治療有獨(dú)到之處。本文基于丁氏痔科臨床理論，結(jié)合近年南京市中醫(yī)院肛腸中心最新相關(guān)臨床研究，對丁氏痔科治療高位肛瘺臨證經(jīng)驗(yàn)作出闡發(fā)，以飧同道。

1 肛瘺病因病機(jī)認(rèn)識

肛瘺在我國的歷史悠久，中醫(yī)稱之為“肛漏”，《山海經(jīng)·中山經(jīng)》一文中即明確提出“肛瘺”病名：“倉文赤尾，食者不癰，可以為瘺”[3]。正如《瘍科心得集》曰：“蓋肛門為足太陽膀胱經(jīng)所主，是經(jīng)為濕熱所聚之腑，此處生癰，每由于酒色中傷，濕濁不化，氣不流行者居多”[4]，其指出因嗜食肥甘、飲酒等原因，而致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肛門。此外，肛漏因肛癰等遷延不愈發(fā)展而來，濕熱下注，熱盛肉腐成癰，肛癰進(jìn)展或反復(fù)不愈而發(fā)為漏，正如陳文治《瘍科選粹》云：“痔瘡綿延不愈濕熱痰久，乃穿腸透穴，敗壞肌肉，消損骨髓，而為之漏焉”。丁氏痔科認(rèn)為肛瘺基本病機(jī)為濕毒蘊(yùn)結(jié)魄門，久聚不散，故而成瘺。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺的形成主要是由肛隱窩感染形成肛門直腸周圍膿腫發(fā)展而成。目前對肛瘺病因及發(fā)病機(jī)制研究較多，“肛腺感染學(xué)說”是目前公認(rèn)的肛瘺病因。當(dāng)前，特殊感染、細(xì)菌因素、免疫學(xué)因素、胚胎學(xué)因素、內(nèi)口高壓及性激素等是肛瘺相關(guān)病因的研究熱點(diǎn)。

通過臨床觀察以及結(jié)合肛腸動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腹瀉是原發(fā)性肛瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腹瀉患者發(fā)生肛瘺且肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的概率更高。其原因在于肛瘺內(nèi)口高，肛管測壓結(jié)果表明，距肛緣2 cm左右的齒線部是肛管最高壓區(qū)域，腹瀉時因齒線部高壓而使得糞便易附著于此發(fā)生感染，因而形成原發(fā)性肛瘺。而肛瘺術(shù)后的患者的原內(nèi)口位于齒線附近，稀便糞污因肛管內(nèi)壓力更容易附著于原內(nèi)口處而再次感染創(chuàng)面導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，遷延難愈。

2 治療高位肛瘺“疏重于堵”

肛瘺一旦發(fā)生形成，往往難以自愈，目前手術(shù)是治愈肛瘺的常用手段也是唯一方法。切開掛線術(shù)是治療高位肛瘺的主流手術(shù)治療方式，該術(shù)最早記載于明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸取速效……以藥生肌，百治百中”。切開掛線術(shù)目前臨床療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但存在術(shù)后緊線從而造成患者十分痛苦，肛門括約肌損傷出現(xiàn)肛門精細(xì)功能失約甚至肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。丁澤民在傳統(tǒng)掛線術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，根據(jù)肛瘺的不同瘺道走形、位置、膿腔范圍及內(nèi)外口位置等，采取不同的掛線方法，提出中位掛線法、虛掛法、切開曠置法、綜合手術(shù)法等[5]。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，丁義江提出“溫存護(hù)肛”的理念，對肛瘺采用微創(chuàng)療法，術(shù)中將主支瘺道切口進(jìn)行通暢引流，無需將完整的管壁組織切除；其次術(shù)后予中藥藥捻引流，藥捻取材于桑白皮，藥粉為九一丹以奏化腐生肌、清創(chuàng)排毒之效，此法適用于內(nèi)口所在的主瘺道引流及其支道之間的引流[6]。

近年來，基于丁氏痔科微創(chuàng)護(hù)肛的治療理念，總結(jié)并提出“治漏，疏重于堵”的手術(shù)治療原則。疏，疏導(dǎo)也；堵，堵塞也。引流通暢是治愈高位肛瘺的關(guān)鍵步驟，治療肛瘺的微創(chuàng)新技術(shù)層出不窮，如生物蛋白膠封堵術(shù)[7]、肛瘺栓[8]等，通過填塞瘺道以促進(jìn)組織再生，雖對肛門功能影響較小，但其治愈率難以取得令人滿意的結(jié)果，使患者承受多次手術(shù)的痛苦。對于高位肛瘺而言，括約肌間感染/膿腫是原發(fā)感染灶，若一味封堵瘺道，致使引流不暢，感染則進(jìn)一步擴(kuò)展，肛瘺難以徹底治愈；唯有疏導(dǎo)，將括約肌間感染引流排出，疾病方愈。

近年相關(guān)文獻(xiàn)已有報(bào)道，括約肌間感染是肛瘺發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，后側(cè)復(fù)雜性腺源性肛瘺發(fā)生在括約肌間后深間隙，遠(yuǎn)多于發(fā)生在肛管后深間隙[9-10]。大部分高位肛瘺的原發(fā)感染灶位于括約肌間后深間隙，在對高位肛患者進(jìn)行指診時，可觸及后側(cè)甚至一圈肛管直腸環(huán)僵硬感。在解剖學(xué)中，肛管后深間隙位于外括約肌外側(cè)，指診時相距較厚的肌肉組織，觸及僵硬感不顯，因此觸診的僵硬感來自括約肌間后深間隙，是由于肌肉組織在炎癥刺激下發(fā)生纖維化。

肛瘺括約肌保留微創(chuàng)術(shù)式必須同時滿足清除括約肌間感染和創(chuàng)面引流通暢兩者才能充分處理高位復(fù)雜性肛瘺，從而取得令人滿意的臨床療效。基于“疏重于堵”“溫存護(hù)肛”“拔根塞源”等思想指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)出新的保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式——括約肌間切開術(shù)[11]：1）術(shù)中選擇括約肌間入路打開肌間隙，精準(zhǔn)尋找內(nèi)口，清除肌間感染，并保持創(chuàng)面通暢引流；2）自外口對瘺道行隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，對其余彎曲度較大無法剝離的瘺道進(jìn)行搔刮，以最大限度保護(hù)肛門括約功能，且術(shù)后創(chuàng)面外觀面積小。

該術(shù)式目前療效確切，治愈率達(dá)到97.3%，取得較為滿意的治愈率的同時，還具有對肛門的功能損傷小、術(shù)后創(chuàng)面小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢[12]。對患者而言，該手術(shù)有較高的治愈率，住院時間短，住院費(fèi)用相對較低，且出院后即可進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)、工作、生活。對社會而言，開展該手術(shù)縮短了患者的住院周期，為社會節(jié)約醫(yī)療資源，且該術(shù)式簡便不繁瑣，無需特殊的手術(shù)器械及設(shè)備，適合在基層開展，具有良好的經(jīng)濟(jì)及社會效益。

3 肛瘺治療重視“內(nèi)口”問題

內(nèi)口是肛瘺感染的源頭，因此準(zhǔn)確尋找并處理好內(nèi)口是肛瘺治療中的關(guān)鍵。在對本肛腸中心數(shù)百位肛瘺術(shù)后患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，肛瘺內(nèi)口不明確是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，因此肛瘺的治療重視內(nèi)口對肛瘺術(shù)后預(yù)后是至關(guān)重要的，本研究的結(jié)果亦與丁義江的臨床經(jīng)驗(yàn)不謀而合，丁教授認(rèn)為內(nèi)口是肛瘺發(fā)病的途徑也是預(yù)后的關(guān)鍵因素，故而提出“重內(nèi)口，輕支道”的指導(dǎo)思想，即在肛瘺的治療中做到拔根塞源，使毒散竇實(shí)，而非一味將肛瘺支道進(jìn)行擴(kuò)大切除，對內(nèi)口則進(jìn)行簡單處理[6]。在肛瘺手術(shù)中，常存在一種不良傾向——對瘺道進(jìn)行切除、剝離，處理徹底，而對于內(nèi)口，尤其內(nèi)口不明確者，僅進(jìn)行簡單處理，甚至使用彎鉗粗暴探查，形成“人造內(nèi)口”，而遺漏真正的原發(fā)內(nèi)口。因此，丁義江指出肛瘺手術(shù)須重視內(nèi)口的處理，術(shù)前明確診斷，術(shù)中精細(xì)操作。通過Goodsall定律可以借助外口的位置大致判斷瘺管的走形、內(nèi)口位置；肛門指診可以更直觀觸及瘺管、內(nèi)口的具體位置；除此之外，影像學(xué)的檢查也是術(shù)前診斷的重要依據(jù)，所有肛瘺患者術(shù)前均行ERUS檢查，高位肛瘺瘺管位置較高，可能穿過肛管直腸環(huán)，且瘺管多縱橫，四通八達(dá)，甚至有多個瘺管和內(nèi)口。對于此類高位復(fù)雜性肛瘺，必要時行盆腔MR進(jìn)一步明確內(nèi)口及瘺道走形。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，高位復(fù)雜性肛瘺指診具有2個明顯特征：一是大部分高位肛瘺患者指診可觸及肛管直腸環(huán)僵硬感；二是指診可及內(nèi)口多位于截石位6點(diǎn)齒線附近。手術(shù)方面，在括約肌間切開術(shù)中選擇括約肌間入路的方式，利用探針從打開的括約肌間間隙以探查內(nèi)口，十分便捷且精準(zhǔn)。肛瘺“內(nèi)口”問題的處理，不應(yīng)僅是簡單清除內(nèi)口部位感染，還應(yīng)包括“區(qū)域化內(nèi)口”，即瘺道相對應(yīng)的肛腺組織、肛竇及其周圍感染組織，術(shù)中均應(yīng)予以清除。

此外，肛腸動力學(xué)研究表明，肛管靜息壓為3.3 ～16.0 kPa，直腸靜息壓為0.7 kPa左右，肛管靜息壓明顯高于直腸靜息壓[14]。因此肛管是高壓區(qū)，且齒線部位的壓力最高。然而大多數(shù)高位肛瘺及馬蹄形肛瘺的內(nèi)口位于肛管后正中的肛隱窩部，腸腔內(nèi)的糞便、微生物等由于肛管壓力，不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入并滯留于瘺道，瘺管引流不暢，造成肛瘺的遷延不愈、反復(fù)發(fā)作[15]。傳統(tǒng)掛線術(shù)雖然臨床療效確切，但全程實(shí)掛對患者肛門括約功能損傷大，且手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出現(xiàn)不完全性肛門失禁、肛門畸形等并發(fā)癥，術(shù)后多次緊線使患者疼痛劇烈，不符合人文關(guān)懷的治療理念。

針對上述問題，丁義江對掛線術(shù)進(jìn)行改良，提出“半實(shí)掛療法”[6]，以實(shí)行慢切割下使內(nèi)口下移至齒線以下，避開肛門高壓區(qū)域后抽去掛線，糞污不會因壓力進(jìn)入內(nèi)口，內(nèi)口可閉合肛瘺得愈，肛門精細(xì)括約功能得以保留?；凇皟?nèi)口高壓”理論，對丁老提出的“半實(shí)掛療法”進(jìn)行創(chuàng)新改良，提出先實(shí)后虛掛線法，采取先期實(shí)掛，待實(shí)掛內(nèi)口部分下移出齒線高壓區(qū)停止緊線，用虛掛線引流，待膿性分泌物干凈時抽除虛掛線[16]。該法運(yùn)用于高位肛瘺治療，取得了滿意的臨床療效，總體有效率達(dá)到100%，術(shù)后隨訪半年，復(fù)發(fā)率僅2.7%[16]，術(shù)后觀察患者疼痛明顯小于掛線術(shù)患者的術(shù)后疼痛；先實(shí)后虛掛線術(shù)是對中國傳統(tǒng)特色療法的繼承與創(chuàng)新，以“內(nèi)口高壓”原理為基礎(chǔ)，結(jié)合了實(shí)掛線的切割優(yōu)勢與虛掛線保護(hù)括約肌的特點(diǎn)，為探索治療肛瘺的微創(chuàng)術(shù)式提供了新思路。

4 術(shù)后創(chuàng)面的中醫(yī)藥管理

正如《肛門外科》中所說：“肛門術(shù)后療法和手術(shù)本身具有同樣的價值?！备丿浶g(shù)后采用科學(xué)管理方案能夠促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，將有助于降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；诙∈现炭瓢倌甑呐R證經(jīng)驗(yàn)，丁澤民等研發(fā)出多種中藥制劑以便于術(shù)后創(chuàng)面的管理，如消腫洗劑、止癢洗劑、烏蘞莓膏、復(fù)方珠黃霜等，此類中藥制劑在本肛腸中心臨床應(yīng)用多年，療效確切，受到廣泛好評[5]。基于丁氏痔科臨證經(jīng)驗(yàn)制成的院內(nèi)中藥制劑及多年肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的換藥與治療經(jīng)驗(yàn)，在臨床中總結(jié)出一套科學(xué)的肛瘺術(shù)后創(chuàng)面管理方案[13]：換藥前予消腫洗劑（南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成為制川烏、制草烏、樸硝、澤蘭、五倍子、蒼術(shù)、大黃、佛耳草等，具有清熱燥濕、活血止痛之效）熏洗坐??；換藥時仔細(xì)觀察創(chuàng)面分泌物、出血、肉芽生長、創(chuàng)面引流情況等，換藥動作需輕柔，以避免破壞創(chuàng)面及肉芽組織生長，保持創(chuàng)面引流通暢，不留異物防止出現(xiàn)假性愈合，減輕患者術(shù)后疼痛；最后予適量烏蘞莓膏（南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑）涂敷創(chuàng)面，并以無菌紗布覆蓋。烏蘞莓膏是由烏蘞莓制成的中藥外用制劑，適用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的各個階段，在肛腸中心臨床應(yīng)用三十余年，通過研究分析，烏蘞莓膏能有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長、促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面生長、緩解術(shù)后疼痛、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13,17]。

5 整體辨證，藥術(shù)相合

通過對肛瘺術(shù)后患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，表明肛瘺的預(yù)后與全身性因素相關(guān)，肛瘺雖發(fā)病于肛門局部但與整體有密切聯(lián)系，切勿局限于“肛病醫(yī)肛”，當(dāng)從全局出發(fā)進(jìn)行辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色與優(yōu)勢，以期提高治療肛瘺的長期臨床療效。

丁澤民認(rèn)為肛瘺的病機(jī)以濕熱為要，臨床可配伍清熱利濕解毒中藥內(nèi)服，常用藥物如金銀花、紫花地丁、滑石、野菊花、薏苡仁等，在此基礎(chǔ)上可加用活血藥物以活血消腫止痛、祛風(fēng)藥以祛風(fēng)滲濕，常用如皂角刺、桃仁、當(dāng)歸尾、秦艽、防風(fēng)等。此外，對于久病體虛者，正氣不足予補(bǔ)益氣血，以扶正祛邪如黃芪、白術(shù)、黨參。術(shù)后常予自制制劑“抗炎合劑”口服，此制劑由金銀花、大青葉、牡丹皮、赤芍、紫花地丁、蒲公英、皂角刺等藥組成以清熱解毒，消癰排膿[5]。通過臨床上對高位肛瘺患者的中醫(yī)辨證分型，丁義江教授指出臨床中大部分肛瘺患者為濕熱下注型，少部分患者屬于氣血虧虛證[6]。濕熱下注型肛瘺術(shù)后臨床表現(xiàn)多見創(chuàng)面局部存在硬結(jié)不散，伴腫痛，口服黃柏、黃連、皂角刺、紫草等清熱利濕之品；氣血虧虛證患者術(shù)后創(chuàng)面可見胬肉虛浮，色澤不鮮，經(jīng)久不愈，此為肛瘺病程較長，耗氣傷陰加之手術(shù)使得機(jī)體正氣虧損，無力托毒外出，口服八珍湯，輔以外敷復(fù)方珠黃霜以調(diào)和氣血，斂瘡生肌。

有研究對本肛腸中心接受肛瘺手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示出院后未定期至醫(yī)院換藥、既往有肛瘺手術(shù)史、內(nèi)口不明確等是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肛瘺的治療不僅僅是通過藥物、手術(shù)等手段，醫(yī)師需從生活、既往病史等多方面關(guān)注患者的疾病發(fā)展和預(yù)后，對肛瘺復(fù)發(fā)的高?；颊弑M早關(guān)注及干預(yù)，使患者避免二次手術(shù)的痛苦[18]。

6 結(jié)語

高位肛瘺及復(fù)雜性肛瘺仍是肛腸科醫(yī)師治療的難題，如何在手術(shù)根治與肛門功能保護(hù)之間取得最佳平衡點(diǎn)是肛瘺治療中的棘手之處?；诙∈现炭浦委煾丿浀膬?nèi)服與外治臨證經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行新的研究與創(chuàng)新發(fā)展——手術(shù)是治療肛瘺的重要環(huán)節(jié)，須重視對肛門功能的保護(hù)，著力于探索研究肛瘺保留括約肌術(shù)式，提出“疏重于堵”的學(xué)術(shù)思想，并強(qiáng)調(diào)肛瘺的治療必須處理好“內(nèi)口”問題。此外，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面管理與中醫(yī)藥綜合治療對于促進(jìn)肛瘺術(shù)后康復(fù)十分重要，應(yīng)用中醫(yī)藥制劑能夠加速愈合，通過局部治療與整體辨治相結(jié)合以提高肛瘺手術(shù)的臨床療效。根據(jù)臨床辨證分析，以及術(shù)后不同創(chuàng)面的生長情況，分別予以方藥進(jìn)行內(nèi)服調(diào)理，辨證論治，藥術(shù)相合，以取得較佳的臨床療效。