邢梓育

(朝陽(yáng)市第二醫(yī)院, 遼寧 朝陽(yáng) 122000)

髖臼骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,主要是指在外界損傷下導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,患者普遍伴有股骨頭脫位現(xiàn)象,臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)方法治療,但在手術(shù)過(guò)程中容易對(duì)關(guān)節(jié)面造成一定磨損,引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,故患者在手術(shù)后仍然會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙,對(duì)患者生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)造成較大的影響[1]。 隨著高能量損傷發(fā)生率逐漸上升,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也不斷增漲,其中髖臼骨折、股骨骨折手術(shù)并發(fā)癥所占比例顯著提高。 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用高分子材料組成的人工假體替代股骨頭和髖臼,有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù),改善患者活動(dòng)障礙癥狀[2]。 現(xiàn)選取我院2014 年1 月-2020 年12 月收治的20 例髖臼骨折術(shù)治療后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者,探索人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療該疾病的效果。

臨床資料

1 一般資料:本次研究對(duì)象均為我院2014 年1月-2020 年12 月接受髖臼骨折術(shù)治療后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者20 例,按照奇偶數(shù)分為對(duì)照組10例和觀察組10 例。 對(duì)照組男女患者分別為7 例、3例;年齡最小值為20 歲,最大值為70 歲,均齡為(45.14 ±3.47)歲;其中,左髖骨折4 例,右髖骨折3例,雙髖骨折3 例。 觀察組男女患者分別為8 例、2例;年齡最小值為21 歲,最大值為70 歲,均齡為(45.60 ±3.23)歲;其中,左髖骨折3 例,右髖骨折5例,雙髖骨折2 例。 20 例患者基線資料對(duì)比無(wú)顯著差別(P>0.05),存在可比性。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn);均符合手術(shù)指征;經(jīng)告知后全部患者自愿簽署知情同意書(shū)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者存在肢體功能障礙者;繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者患有腦、心、肝、腎、神經(jīng)等嚴(yán)重疾病者;患有癡呆,不能正常溝通者。

2 方法:2 組患者均行X 線和CT 檢查,對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。 隨后對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行消炎止痛等保守治療。 同時(shí)輔以局部功能鍛煉。 X 線中可以判斷患者假體不穩(wěn)定,其具體假體不穩(wěn)定表現(xiàn)為:(1)髖臼假體。 垂直或水平移位>2mm;(2)股骨柄假體。 進(jìn)行性假體柄下沉>3mm,連續(xù)性透亮線寬度>2mm。 在上述基礎(chǔ)上,觀察組實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。 在X 線片或CT 輔助檢查下,確定骨折部位,行全身麻醉后,患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾后開(kāi)始手術(shù),對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離,同時(shí)切斷外旋肌群,將髖關(guān)節(jié)后側(cè)與大轉(zhuǎn)子部位完全暴露,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,完全顯露股骨頭近端與髖臼,去除壓迫坐骨神經(jīng)和限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的瘢痕組織,檢查骨折部位恢復(fù)情況、固定部位是否發(fā)生移位等,根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的臼底螺釘固定,若患者存在髖臼缺損現(xiàn)象,則需要進(jìn)行植骨,缺損部位修整完善后,放入合適的假體,對(duì)髖臼與骨盆間的連續(xù)性進(jìn)行重建,確保有充足的骨性覆蓋臼面,最大限度的擴(kuò)大關(guān)節(jié)的負(fù)重面積;假體植入完成后,選擇合適的股骨頭試模,調(diào)節(jié)頸長(zhǎng)并進(jìn)行復(fù)位,確定髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、有無(wú)脫位現(xiàn)象等,確定無(wú)誤后放置人工股骨頭,復(fù)位后進(jìn)行檢查,檢查無(wú)誤后清洗創(chuàng)口,放置引流管并縫合創(chuàng)口。 手術(shù)后給予患者抗感染、抗凝治療,根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。 針對(duì)患者對(duì)于手術(shù)以及身體情況給予足夠的健康知識(shí)宣講以及個(gè)性化護(hù)理,維護(hù)手術(shù)治療的價(jià)值,充分保證治療有效性。

3 觀察指標(biāo):(1)2 組均隨訪1 年,對(duì)比2 組治療優(yōu)良率。 根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,從疼痛(44 分)、功能(包括日?；顒?dòng)和步態(tài),47 分)、畸形(5 分)以及活動(dòng)度(4 分)等4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,分值范圍為0 -100 分,評(píng)分高于90 分為優(yōu),70 -89 分為較好,評(píng)分低于70 分為差。 優(yōu)良率=(優(yōu)+較好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (2)對(duì)比2 組治療前和治療1年后Harris 評(píng)分。 (3)統(tǒng)計(jì)2 組疼痛、下肢深靜脈血栓、假體移位和異位骨化發(fā)生率。 (4)統(tǒng)計(jì)患者治療前后的生活質(zhì)量。 根據(jù)患者治療前后填寫(xiě)生活質(zhì)量量表情況,進(jìn)行社會(huì)功能、軀體功能、情感健康以及心理健康等方面的評(píng)估,分值范圍為0 -100 分,分?jǐn)?shù)與某一指標(biāo)正向評(píng)價(jià)呈正比。 (5)比較術(shù)后2 組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分。 患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下選擇填寫(xiě)視覺(jué)模擬量表(visual analoguescale,VAS),VAS 分值范圍為0 -10 分,分值越高,則表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。 (6)對(duì)比術(shù)后2 組治療前后WOMAC 分值。 根據(jù)僵硬度、疼痛度以及進(jìn)行日常活動(dòng)的難度開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)分研究,其主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),僵硬度為:僵硬狀態(tài)在后續(xù)坐臥休息后嚴(yán)重程度、早晨起床關(guān)節(jié)的僵硬程度;疼痛:挺直身體站立、晚上影響睡眠質(zhì)量的疼痛、坐著或者躺著的、上下樓梯的疼痛、平坦地面行走;進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度:上下樓梯、維持站立、從坐姿改變?yōu)檎玖?、出門(mén)購(gòu)物、自行穿衣、起床、躺在床上、往地面彎腰、在平坦地面行走、進(jìn)出浴缸、坐著、上下公共交通、蹲下或者站立、做輕松或者繁重的家務(wù)活等。 WOMAC 指數(shù)同OA 呈現(xiàn)反比,分?jǐn)?shù)越高證明OA 更為嚴(yán)重,評(píng)分低于80 分為輕度,80 -120 分為中度,120 分以上為重度。 (7)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(LKSS)。 分?jǐn)?shù)與患者關(guān)節(jié)功能呈正比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次研究使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 采用(±s)表示計(jì)量資料,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,行x2檢驗(yàn)。P<0.05,表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組治療優(yōu)良率對(duì)比:觀察組治療后功能恢復(fù)為優(yōu)的有5 例,恢復(fù)較好的有5 例,恢復(fù)較差的有0 例,優(yōu)良率為100.00%(10/10 例);對(duì)照組治療后功能恢復(fù)為優(yōu)的有3 例,恢復(fù)較好的有3 例,恢復(fù)較差的有4 例,優(yōu)良率為60.00%(6/10 例),差異較大(x2=5.000,P=0.025)。

5.2 2 組Harris 評(píng)分對(duì)比:治療前,觀察組和對(duì)照組疼痛分別為(15.21 ±2.87)分、(15.30 ±2.78)分,功能分別為(19.80 ±3.58)分、(19.88 ±3.74)分,畸形分別為(1.30 ±0.41)分、(1.28 ±0.48)分,活動(dòng)度分別為(1.59 ±0.41)分、(1.62 ±0.40)分,2組對(duì)比無(wú)顯著差別(t=0.132、0.085、0.170、0.279,P=0.905、0.934、0.866、0.782);治療后,觀察組疼痛為(30.85 ±3.41)分、功能為(42.05 ±4.18)分、畸形為(2.13 ±0.20)分、活動(dòng)度為(3.02 ±0.37)分,均高于對(duì)照組疼痛的(10.11 ±2.74)分、功能的(37.14 ±3.78)分、畸形的(1.75 ±0.44)分、活動(dòng)度的(2.73 ±0.40)分,差異較大(t=4.450、4.598、2.888、2.791,P=0.000、0.000、0.005、0.006)。

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:觀察組不良事件發(fā)生率為20.00%(2/10 例),有1 例發(fā)生下肢深靜脈血栓,1 例發(fā)生假體移位;對(duì)照組不良事件發(fā)生率為70.00%(7/10 例),有3 例發(fā)生疼痛,有2 例發(fā)生下肢深靜脈血栓,2 例發(fā)生假體移位,差異較大(x2=5.051,P=0.025)。

5.4 2 組治療前后生活質(zhì)量水平對(duì)比:治療前,觀察組和對(duì)照組社會(huì)功能評(píng)分分別為(56.23 ±9.85)分、(59.26 ±10.22)分,軀體功能評(píng)分分別為(61.05 ±8.20)分、(60.28 ±8.98)分,情感健康評(píng)分分別為(61.23 ±8.59)分、(62.36 ±8.57)分、心理健康評(píng)分分別為(55.26 ±5.89)分、(20.56 ±6.32)分,2 組 對(duì) 比 無(wú) 顯 著 差 別(t= 0.286、0.489、0.301、0.265,P=0.525、0.4001、0.510、0.518);治療后,觀察組社會(huì)功能評(píng)分為(77.32 ±14.85)分、軀體功能評(píng)分為(73.65 ±13.20)分、情感健康評(píng)分為(75.36±15.28)分、心理健康評(píng)分為(78.26 ±17.95)分,均分別高于對(duì)照組社會(huì)功能評(píng)分的(64.21 ±11.40)分、軀體功能評(píng)分的(64.25 ±11.05)分、情感健康評(píng)分的(60.32 ±10.03)分、心理健康評(píng)分的(65.10 ±11.95)分,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 4.999、4.120、 5.956、 4.325,P= 0.000、 0.000、 0.000、0.000)。

5.5 2 組治療后VAS 分值對(duì)比:治療前,觀察組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分為(8.15 ±1.22)分,高于對(duì)照組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分的(8.11 ±1.25)分,組間差距均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.298,P=1.255)。 治療后,觀察組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分為(4.69 ±0.36)分,低于對(duì)照組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分的(6.36 ±0.55)分,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.691,P=0.005)。

5.6 2 組治療后WOMAC 分值對(duì)比:治療前,觀察組患者的WOMAC 評(píng)分為(68.26 ±10.65)分,高于對(duì)照組患者的WOMAC 評(píng)分的(68.01 ±11.24)分,組間差距沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2= 0.335,P=1.600);治療后,觀察組患者的WOMAC 評(píng)分為(42.36 ±5.26)分,低于對(duì)照組患者的WOMAC 評(píng)分的(55.10 ±5.98)分,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.825,P=0.000)。

5.7 2 組治療后LKSS 分值對(duì)比:治療前,觀察組患者的LKSS 評(píng)分為(33.26 ±7.26)分,低于對(duì)照組患者的LKSS 評(píng)分的(39.22 ±7.10)分,組間差距沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.652,P=1.084);治療后,觀察組患者的LKSS 評(píng)分為(63.26 ±6.20)分,高于對(duì)照組患者的LKSS 評(píng)分的(56.21 ±7.25)分,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.557,P=0.000)。

討 論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要是指因創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退化與繼發(fā)性軟骨增生、骨化,患者普遍伴有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀,造成患者生活無(wú)法自理,給患者身心健康造成嚴(yán)重影響,且給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[3]。 隨著我國(guó)交通事業(yè)和建筑事業(yè)不斷發(fā)展、完善,髖臼骨折發(fā)生率不斷提高,發(fā)生骨折后如不及時(shí)給予有效治療,極易導(dǎo)致患者殘疾。 針對(duì)髖臼骨折臨床上多實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,但術(shù)后患者極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者通常會(huì)引起行走困難、關(guān)節(jié)疼痛腫脹以及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙等癥狀,一定要注意減輕關(guān)節(jié)部位受力,同時(shí)注意身體保暖,如增加衣物或進(jìn)行關(guān)節(jié)的局部熱敷,避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于空調(diào)、電風(fēng)扇等冷空氣的刺激下,一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位過(guò)度負(fù)重,溫差變化較大,會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀加重,病程加快,影響關(guān)節(jié)部位的功能。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者可通過(guò)一些預(yù)防措施來(lái)改善局部癥狀:(1)為防止肢體長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)障礙導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓形成,可應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝對(duì)癥治療。 或通過(guò)一些物理措施如彈力襪、足底靜脈泵等,可被動(dòng)加速下肢血液流速,從而防止血栓的發(fā)生;(2)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨均有不同程度的損傷,可通過(guò)應(yīng)用如氨基葡萄糖、玻璃酸鈉等藥物,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù);(3)通過(guò)應(yīng)用非甾體抗炎藥如塞來(lái)昔布,可緩解創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所帶來(lái)的疼痛癥狀;(4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重,可選擇一些對(duì)關(guān)節(jié)損傷較小的體育活動(dòng),如游泳、騎車(chē)等;(5)在飲食上選擇蛋白質(zhì)和維生素豐富食物,可以給身體補(bǔ)充所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

目前,髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方法較多,不同醫(yī)生掌握的方法不同。 據(jù)了解,目前的常規(guī)手術(shù)為后路手術(shù)。 除此以外,還有側(cè)方入路和前方入路手術(shù),如DAA,但后方入路手術(shù)仍然較多。 對(duì)于一些特殊病例,如有癲癇病史、精神病史的患者目前均采用前方入路,因?yàn)檫@類(lèi)患者較難遵從醫(yī)囑,而前方入路髖關(guān)節(jié)脫位的比例較少,且動(dòng)作不受限制。 對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的下床活動(dòng)而言,后路手術(shù)的患者下床時(shí)有要求,一般將髖關(guān)節(jié)置于伸直、外旋和外展位置較為安全。 在相反的位置時(shí),脫位的可能性較大。進(jìn)行前路手術(shù)時(shí),基本無(wú)特殊要求。 隨著手術(shù)治療相關(guān)研究的不斷深入,研究人員發(fā)現(xiàn)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為了治療骨科疾病最為科學(xué)有效的手術(shù)方法之一,受到了骨科醫(yī)生的高度重視,其將病變的髖關(guān)節(jié)取出,替換上人工假體(包括髖臼假體、股骨假體),進(jìn)而達(dá)到改善關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的目的[5-6]。 該手術(shù)方法具有較高的成功率,且具有手術(shù)傷口較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),有助于減少術(shù)后不良事件,讓患者早日下床進(jìn)行恢復(fù)鍛煉,進(jìn)而加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善患者活動(dòng)受限、疼痛等癥狀[7]。 本次研究結(jié)果顯示:和對(duì)照組相比,觀察組治療優(yōu)良率更高;Harris 評(píng)分更高;且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,差異較大(P<0.05);治療后,觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組,差異較大(P<0.05);觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組,差異較大(P<0.05);觀察組WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組,差異較大(P<0.05);觀察組LKSS 評(píng)分高于對(duì)照組,差異較大(P<0.05)。由此可見(jiàn),該手術(shù)治療髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,治療效果確切,具有較高的安全性,有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低患者殘疾的風(fēng)險(xiǎn),修復(fù)患者由于骨折導(dǎo)致生活質(zhì)量水平下降的情況,保證患者關(guān)節(jié)功能水平的正常維持,充分發(fā)揮手術(shù)治療效果與價(jià)值,進(jìn)一步促進(jìn)當(dāng)前疾病干預(yù)治療價(jià)值,證明了該治療方式可以嘗試在臨床中推廣使用。 髖關(guān)節(jié)由髖臼、股骨頭以及股骨頸組成,是人體內(nèi)最穩(wěn)定的,也是承重最大的關(guān)節(jié)之一,具有支撐人體活動(dòng)的作用,髖關(guān)節(jié)一旦發(fā)生病變,會(huì)對(duì)人們的日?；顒?dòng)造成嚴(yán)重影響,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致殘疾[8-9]。 為避免對(duì)患者髖關(guān)節(jié)造成較大傷害,避免對(duì)患者造成殘疾,在圍術(shù)期的過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)前要做好X 線或者CT 等影像學(xué)檢查。 對(duì)患者髖關(guān)節(jié)情況進(jìn)行全面的、正確的評(píng)估,為患者制定合理的手術(shù)方案,由于該手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中失血量較多,所以術(shù)前要完善血壓、血糖等常規(guī)檢查,降低不良事件發(fā)生率[10];(2)手術(shù)過(guò)程中,要仔細(xì)認(rèn)真的進(jìn)行操作。 選用合適的假體以及植骨方式,如對(duì)髖臼缺失嚴(yán)重的患者,可以采用結(jié)構(gòu)性植骨,并嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作,避免術(shù)后感染,保證手術(shù)效果;(3)手術(shù)后為防止切口或深層組織的感染最終導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)失效的災(zāi)難性后果,術(shù)后需及時(shí)給予患者抗炎治療。 同時(shí)要注重手術(shù)區(qū)切口的日常護(hù)理;(4)為減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成、墜積性肺炎以及褥瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生[11],術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的宣傳教育并給予抗凝治療。 同時(shí)抬高患肢,促進(jìn)下肢靜脈回流,同時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床并進(jìn)行肢體功能練習(xí),促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),縮短患者臥床時(shí)間。 臥床時(shí)鼓勵(lì)患者勤翻身,指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰等肺功能訓(xùn)練。

綜上所述,髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,治療效果得到顯著提高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少,改善預(yù)后,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床上可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。