龔 霞

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)院管理進(jìn)入全方位的精細(xì)化管理時(shí)期。增值型內(nèi)部審計(jì)通過(guò)為醫(yī)院管理提供有價(jià)值的管理信息和審計(jì)建議，成為醫(yī)院精細(xì)化管理、提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率的重要組成部分。新形勢(shì)下，為滿足廣大患者及家屬對(duì)醫(yī)療環(huán)境日益增高的要求，醫(yī)院對(duì)就診流程和環(huán)境、布局功能進(jìn)行改善升級(jí)調(diào)整，醫(yī)院零星工程項(xiàng)目數(shù)量及規(guī)模日益增大，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益影響顯著。本文以零星工程為例，以增值型內(nèi)部審計(jì)理念為指導(dǎo)，查找發(fā)現(xiàn)零星維修工程結(jié)算審計(jì)過(guò)程中存在的問(wèn)題，從提升零星維修工程審計(jì)工作的效率和效果出發(fā)探討新形勢(shì)下零星工程審計(jì)的重點(diǎn)與方法，提升審計(jì)質(zhì)量和時(shí)效，降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有效保障醫(yī)院合法權(quán)益，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)價(jià)值增值作用，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量健康發(fā)展。

1 增值型審計(jì)的基本概念

增值型內(nèi)部審計(jì)是國(guó)際內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的新思維和新方向。根據(jù)國(guó)際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)內(nèi)部審計(jì)的新定義， 結(jié)合公立醫(yī)院自身特點(diǎn)，公立醫(yī)院增值型內(nèi)部審計(jì)是一種獨(dú)立、客觀的保證和咨詢活動(dòng)，其目的是增加組織的價(jià)值和改善組織的運(yùn)營(yíng)，是以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，從內(nèi)部控制制度入手，通過(guò)系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，查找醫(yī)療活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理，健全內(nèi)部控制制度，協(xié)同、 協(xié)調(diào)、促進(jìn)醫(yī)院科室增加收入，降低醫(yī)療成本和管理費(fèi)用。

2 醫(yī)院零星工程審計(jì)流程

醫(yī)院零星工程審價(jià)采取事后結(jié)算審價(jià)的方式，即工程竣工驗(yàn)收合格后，施工單位向后勤保障部、基建、信息等部門上報(bào)工程結(jié)算資料，承辦科室填寫“工程項(xiàng)目送審材料清單”，將施工單位送審的結(jié)算資料一并交給審計(jì)科。由于零星修繕工程較多，通過(guò)衡量各種審計(jì)方法的質(zhì)量、效益與效果后，我院對(duì)2萬(wàn)元以內(nèi)（含)項(xiàng)目自行審計(jì)，對(duì)2萬(wàn)元以上項(xiàng)目則委托兩家社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)并定期抽查。同時(shí)組織委托社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)自行審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施指導(dǎo)復(fù)核，及時(shí)總結(jié)項(xiàng)目復(fù)核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并加以有效處理。

3 醫(yī)院零星工程審計(jì)中存在問(wèn)題

（1）零星工程項(xiàng)目維修立項(xiàng)論證不完善，費(fèi)用超預(yù)算和成本管控問(wèn)題突出[2]。以增值型審計(jì)理念為指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)院零星工程實(shí)施情況的分析，存在零星維修工程規(guī)劃落實(shí)不到位，隨意性較大，或者由于科室需要、疫情防控與決策過(guò)程等因素變化造成的工程返修返工，這些不確定性因素不僅耽誤了工程進(jìn)度，而且造成人力、物力和財(cái)力的巨大耗費(fèi)，增加了醫(yī)院成本支出；有的項(xiàng)目立項(xiàng)論證不完善，由于招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的預(yù)算編制時(shí)間較匆忙且相互對(duì)接不到位，漏項(xiàng)缺項(xiàng)較多，誤差很大，造成項(xiàng)目施工過(guò)程中出現(xiàn)的項(xiàng)目變化較多，又或者由于建設(shè)項(xiàng)目需緊急施工出現(xiàn)了“先施工后補(bǔ)合同、邊設(shè)計(jì)邊施工”的特殊情況[3]，造成后期結(jié)算送審金額與合同簽約金額差異過(guò)大，工程結(jié)算數(shù)額嚴(yán)重超過(guò)了預(yù)算。

（2）醫(yī)院科室零星修繕工程管理難度較大，增加審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。工程量的確定是項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)算審計(jì)的關(guān)鍵。醫(yī)院2 萬(wàn)元以下工程權(quán)重51.5%，具有數(shù)額相對(duì)較小、品類繁多、產(chǎn)生隨機(jī)、分布零星而且往往包括多種專業(yè)的特征，主要包括墻面涂刷、防水、地板維修、水管修理等，且多為日常零修，在院內(nèi)維修工程中所占比例很大，同時(shí)醫(yī)院一院三址，給施工組織與管理造成一定難度，再加上院內(nèi)維修施工大部分為日常零星維修施工，所以入圍的施工隊(duì)普遍能力不強(qiáng)，在編制預(yù)算書和結(jié)算書、繪制竣工圖等方面出現(xiàn)專業(yè)不足問(wèn)題，增加了管理難度。工程結(jié)算審計(jì)報(bào)審的資料多需依賴后勤保障部門的審核和確認(rèn)證明，而后勤保障部門由于人力資源有限、工作人員專業(yè)知識(shí)勝任能力欠缺、責(zé)任心不足或職責(zé)安排等因素，無(wú)法做到對(duì)修繕工程項(xiàng)目實(shí)施全面監(jiān)督，容易出現(xiàn)工程履約保證金未按期繳納、隱蔽工程簽證不及時(shí)、影像資料缺項(xiàng)、圖紙不完整或沒(méi)有正規(guī)施工圖紙等問(wèn)題，加大了零星工程審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）工程審計(jì)工作質(zhì)量控制有待完善。醫(yī)院對(duì)2 萬(wàn)元以上工程委托兩家社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算審核，但工作質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制尚不完善。如果審計(jì)工作質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，出具的工程結(jié)算審核報(bào)告數(shù)據(jù)不公允，醫(yī)院審計(jì)部門無(wú)法知悉并采取有效的補(bǔ)救措施，暴露出較大的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（4）審計(jì)人員綜合素質(zhì)有待提高。增值型內(nèi)部審計(jì)是公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向，醫(yī)院內(nèi)審人員往往都是財(cái)務(wù)人員，在大數(shù)據(jù)迅速發(fā)展的今天，僅憑基礎(chǔ)知識(shí)已無(wú)法解決工作中出現(xiàn)的不同問(wèn)題，審計(jì)人員相關(guān)知識(shí)體系急需拓展。

4 借助增值型審計(jì)理念采取的措施

（1）做好零星維修工程建設(shè)項(xiàng)目事前可行性論證，實(shí)施全面預(yù)算管理和成本績(jī)效核算。后勤保障部門須根據(jù)醫(yī)院既往零星維修現(xiàn)狀、各科室修繕工程項(xiàng)目上報(bào)狀況以及對(duì)醫(yī)院現(xiàn)存建筑物老舊程度、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)算、安全要求、感染防控要求等總體形勢(shì)的判斷，每年年初調(diào)研并提出合理的零星維修項(xiàng)目管理方案，建設(shè)項(xiàng)目納入計(jì)劃列入預(yù)算前，邀請(qǐng)專家開展項(xiàng)目的前期論證，論證項(xiàng)目可行性和必要性，保證編標(biāo)合理，不流于形式；做好預(yù)算資金安排和規(guī)?？刂疲瑖?yán)格按預(yù)算支出，避免隨意決策出現(xiàn)同一個(gè)部門、同一區(qū)域不斷維修改造，增加維修成本。強(qiáng)化成本績(jī)效核算，將零星維修成本直接與各亞?？瓶?jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，以績(jī)效為導(dǎo)向，有效控制零星維修支出。嚴(yán)格零星維修項(xiàng)目申請(qǐng)和管理等工作，科室需進(jìn)行零星維修時(shí)，應(yīng)通過(guò)OA 或醫(yī)院一站報(bào)修平臺(tái)提請(qǐng)后勤保障部和領(lǐng)導(dǎo)審核，以防止施工方在主管部門不知情、無(wú)監(jiān)督部門和管理人員同意的狀況下施工，工程質(zhì)量、數(shù)量等無(wú)從核對(duì)和不確定等現(xiàn)象。

（2）加強(qiáng)工程項(xiàng)目事前、事中管理，從事后審計(jì)轉(zhuǎn)向全過(guò)程審計(jì)。審計(jì)科開展合同審計(jì)，加強(qiáng)與后勤保障部門的溝通，獲取醫(yī)院零星工程的年度施工計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)工程施工事前、事中的現(xiàn)場(chǎng)踏墈，防止施工單位對(duì)拆除工作量的高估多冒；以次充好、偷工減料；對(duì)施工單位起到震撼作用，提升審計(jì)科的權(quán)威性。對(duì)低價(jià)中標(biāo)工程，必須進(jìn)行嚴(yán)格的施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，對(duì)確實(shí)需要變更的工作予以及時(shí)批準(zhǔn)，同時(shí)做好簽證管理工作，要求工程施工簽證必須按時(shí)完成，信息客觀正確，提交圖紙文件、現(xiàn)場(chǎng)影像資料，并按照發(fā)生的日期先后進(jìn)行簽證編號(hào)，確保預(yù)算支出費(fèi)用的嚴(yán)肅性，同時(shí)可有效防止以擅自增加施工項(xiàng)目?jī)?nèi)容補(bǔ)償惡意低價(jià)中標(biāo)的損失的現(xiàn)象。審計(jì)科應(yīng)規(guī)范報(bào)審材料相關(guān)表格及資料清單目錄，實(shí)現(xiàn)審計(jì)角度的工程管理要求表單化。通過(guò)對(duì)零星修繕工程從立項(xiàng)到竣工驗(yàn)收整個(gè)周期實(shí)施內(nèi)部控制管理流程進(jìn)行梳理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及流程再造，持續(xù)推動(dòng)規(guī)范工程項(xiàng)目管理，有效減少審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)零星工程內(nèi)部控制不完善之處和可能造成損失的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)提示函指出避免風(fēng)險(xiǎn)的建議并協(xié)助整改，減少損失，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)價(jià)值增值。

（3）建立和完善審計(jì)部門的業(yè)務(wù)質(zhì)量控制制度和流程，最大限度發(fā)揮審計(jì)增值效益。審計(jì)科必須建立健全審計(jì)業(yè)務(wù)質(zhì)量控制制度和流程、工作規(guī)范和業(yè)務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織委托外審機(jī)構(gòu)的招投標(biāo)，定期對(duì)外審中標(biāo)單位就審計(jì)質(zhì)量、廉潔自律等進(jìn)行約談，充分重視對(duì)委托外審項(xiàng)目的有效復(fù)核，以防范第三方審計(jì)與施工方串通舞弊，不斷增強(qiáng)審計(jì)科與外審機(jī)構(gòu)的協(xié)同性，充分發(fā)揮現(xiàn)有審計(jì)資源的效益。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外審單位的考核評(píng)價(jià)，根據(jù)考核情況分配審計(jì)任務(wù)。

（4）不斷提高內(nèi)審人員專業(yè)勝任能力。首先，內(nèi)部審計(jì)人員的綜合能力是保證“增值”功能發(fā)揮的重要條件，內(nèi)審人員除了具備財(cái)務(wù)知識(shí)外，還需具備經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)、法律、工程造價(jià)等知識(shí)，熟悉醫(yī)保、物價(jià)等政策。內(nèi)審人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和探索大數(shù)據(jù)審計(jì)在零星維修工程結(jié)算審計(jì)中的應(yīng)用，對(duì)所掌握的大量相關(guān)聯(lián)的審計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度多層次的剖析，從而辨識(shí)出審計(jì)執(zhí)行過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)審計(jì)結(jié)論的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。內(nèi)審人員不但要遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，還應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)工程審計(jì)的專業(yè)勝任能力和職業(yè)敏感性[1]，以便更好地認(rèn)識(shí)與處理工程審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

5 運(yùn)用增值型審計(jì)理念工作成效分析

通過(guò)以上措施的運(yùn)用，審計(jì)科將醫(yī)院2020 年至2022 年零星維修工程審計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料構(gòu)建了醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行多維度分析如下：

（1）醫(yī)院 2020年至2022年共完成零星維修工程結(jié)算審計(jì)396 項(xiàng)，送審項(xiàng)目數(shù)量年均增幅率為22.2%，送審額、審定額均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。2020 年1 月至2022 年12 月零星維修工程審計(jì)核減率分別為 14%、21.4% 和 15.3%，平均核減率17.2%，為醫(yī)院核減增值總額近454萬(wàn)元。

（2） 醫(yī)院 2020 年至2022 年2 萬(wàn)元以下項(xiàng)目204 個(gè)，平均核減率為13.9%；2 萬(wàn)元至10 萬(wàn)元項(xiàng)目112個(gè)，平均核減率為16.9%；10萬(wàn)元以上項(xiàng)目80個(gè)，平均核減率為17.4%。審計(jì)增值效果顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷改革以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日益深化，內(nèi)審工作必須堅(jiān)持服務(wù)大局，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計(jì)基本指引》等文件規(guī)范管理機(jī)制、優(yōu)化工作流程、強(qiáng)化內(nèi)部管控，有效開展零星修繕工程合同、經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)、招投標(biāo)書審計(jì)，項(xiàng)目投資論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理等增值型內(nèi)部審計(jì)，把內(nèi)部審計(jì)由監(jiān)督職能向咨詢職能轉(zhuǎn)變，更好地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)增值改善的職能，運(yùn)用增值型內(nèi)部審計(jì)推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量健康發(fā)展。