施麗萍，許震娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

重癥肺炎(serious pneumonia， SP)是一種病情非常危重的疾病，死亡率非常高，在治療過程中患者隨時都有可能死亡[1]。重癥肺炎患者常因肺組織損傷嚴重、炎癥反應(yīng)大，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙、低氧狀態(tài)[2]，繼而發(fā)生肺泡萎縮及肺不張，使呼吸困難加重最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。此類患者大多數(shù)已喪失自主通氣功能，需要采取機械通氣治療，而當(dāng)前臨床對于此類患者的常規(guī)仰臥位機械通氣治療，雖然能最大程度保障機械通氣的治療效果，但此體位受重力因素影響，壓迫肺泡，導(dǎo)致肺不張進而影響機械通氣治療效果。因此，在患者機械通氣治療時，選擇最佳治療體位十分重要。而相關(guān)研究表明，在機械通氣時應(yīng)用 俯臥位，可以通過改變身體的重力受壓位置，使肺部液體向充氣部位彌散，進而增加肺膨脹程度，達到改善氧合、復(fù)張肺泡和減輕肺部損傷等作用[3]。本研究將俯臥位應(yīng)用到重癥肺炎患者機械通氣治療中，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 對象將2022.12.01~2023.05.31 期間我院收治的重癥肺炎機械通氣患者50 例納入本研究，隨機分為常規(guī)組和觀察組（每組25 例）。常規(guī)組中男女構(gòu)成比分別為 13:12；年齡段在18~93 歲， 平均（56.13±10.25）歲；住院天數(shù)在 7~20 天， 平均（13.85±2.23）天。觀察組中男女構(gòu)成比分別為 14:11；年齡段在 18~93 歲， 平均（56.22±10.19）歲；住院天數(shù)7~15 天，平均（8.02±2.09）天。兩組患者上述基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），通過院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合俯臥位機械通氣治療適應(yīng)癥：清醒俯臥位時間至少12~16小時，ARDS診斷早期＜48小時，PaO2/FiO2持續(xù)≤150mmHg；（3）所有患者或家屬在詳細了解本研究內(nèi)容后自愿參加，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 俯臥位機械通氣治療禁忌癥，包括：嚴重?zé)齻?、顱內(nèi)壓增高、不穩(wěn)定的脊柱損傷者，嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、孕婦、多發(fā)性創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定性骨折、開放性腹部切口及腹腔內(nèi)高壓者。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣治療+重癥肺炎常規(guī)護理 所有患者入組后均給予機械通氣治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析檢查結(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸機各項參數(shù)?；颊咧委熎陂g，均由?？谱o理人員護理，做好患者的基礎(chǔ)護理、氣道管理、心理護理等，如對患者局部受壓皮膚、醫(yī)療器械摩擦部位的皮膚采取保護措施（如利用軟墊、各種敷料等），保持呼吸道通暢，預(yù)防護理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 常規(guī)組 此組患者采取常規(guī)仰臥位機械通氣治療，即引導(dǎo)患者仰臥于病床，并抬高床頭（以30°~45°為宜），緩解腰部壓力和肺部重力。

1.2.3 觀察組 此組患者采取俯臥位機械通氣治療。實施俯臥位機械通氣治療前，先評估患者有無采取俯臥位機械通氣治療的禁忌癥。俯臥位機械通氣的具體實施方法：首先固定床剎，放平床頭，充分吸盡患者口鼻腔、人工氣道內(nèi)的分泌物，將患者取平臥位，翻身單墊于身下平肩部水平，把電極片貼于肩臂部，夾閉尿管、胃管等非緊急管路，并妥善固定，與身體縱軸方向一致，呈現(xiàn)U形或C形，留出足夠長度導(dǎo)管，把患者雙手緊貼于身體兩側(cè)，用第二塊翻身單覆蓋，翻身單上緣平患者鎖骨，確定患者翻轉(zhuǎn)方向，頭部操作者負責(zé)固定頭部、人工氣道及呼吸機管路，余下 4 人向患者方向?qū)⑸舷聝蓪臃韱螌R卷至最緊，共同托起平移患者至床的一側(cè)，再次確認患者及管道安全，由頭部操作者發(fā)出指令翻轉(zhuǎn)至 90°時，站在患者左右肩部的操作者先固定患者體位，站在患者臀側(cè)者先上下?lián)Q手，然后肩部兩側(cè)者再上下?lián)Q手，并順勢翻身至俯臥位。俯臥位后將患者的頭偏向一側(cè)，臉面部或額前由軟枕或U 型枕支撐以保持適當(dāng)?shù)奈恢?，避免眼睛被按壓，胸部下墊一枕頭，手臂以舒適的角度支撐，肘部角度>80°，上臂以及肩部在同一水平，膝蓋略微彎曲，腳踝處墊一軟枕，促進舒適，肥胖者在髖部加墊軟枕，盡量減少對腹部的壓迫。改變體位后至少每小時監(jiān)測一次SpO2、心率、呼吸等?？筛鶕?jù)患者的病情分次俯臥位，每次2 小時左右，兩次俯臥位中間的間歇期可讓患者暫時轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位、高坐位再到左側(cè)臥位，一輪不同的體位結(jié)束后再繼續(xù)下一次俯臥位機械通氣治療，并記錄每班俯臥位機械通氣治療時間。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計對比兩組患者俯臥位機械通氣治療前后吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（P/F）、平均動脈壓（MAP）等氧合指標(biāo)；血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、二氧化碳總量（TCO2）等動脈血氣分析數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0 軟件對本研究所有相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理，(±s)表述開展t值檢驗，P＜0.05即表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后的氧合指標(biāo)分析常規(guī)組患者仰臥位機械通氣治療前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指標(biāo)分別為（0.81±0.19）、（119.46±17.85）、（16.95±3.14） cmH2O；（0.47±0.11） 、 （183.43±21.15） 、 （13.52±1.01）cmH2O。觀察組患者俯臥位機械通氣治療前后的FiO2、P/F、MAP 等氧合指標(biāo)分別為（0.79±0.22）、（120.05±18.03）、（17.02±3.12） cmH2O；（0.31±0.09）、（201.46±22.98）、（12.03±0.79） cmH2O。兩組患者治療前的氧合指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.344、P=0.732；t=0.116、P=0.908；t=0.079、P=0.937），但治療后，觀察組患者氧合指標(biāo)FiO2顯著高于常規(guī)組（t=5.629 、P=0.000），而P/F、MAP 等氧合指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組（t=2.887、P=0.006；t=5.810 、P=0.000）。

2.2 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后動脈血氣指標(biāo)分析兩組患者治療前的動脈血氣指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但治療后，動脈血氣分析數(shù)值中的SaO2、PaO2，觀察組明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后SaO2、PaO2指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者兩種體位機械通氣治療前后SaO2、PaO2指標(biāo)對比（±s）

指標(biāo)t P SaO2（%）組別常規(guī)組（n=25）觀察組（n=25）10.651 13.166 0.000 0.000 t P PaO2（mmHg）常規(guī)組（n=25）觀察組（n=25）7.568 10.795 0.000 0.000 t P治療前71.17±9.52 71.12±9.76 0.018 0.985 61.04±9.26 60.28±9.57 0.285 0.777治療后91.62±1.24 97.46±2.19 11.603 0.000 79.03±7.45 90.54±10.24 4.545 0.000

3 討論

重癥肺炎患者的病情發(fā)展快， 可在短時間內(nèi)導(dǎo)致呼吸功能衰竭，急需開展機械通氣治療。在患者機械通氣治療期間，做好患者的基礎(chǔ)及?？谱o理，不僅能夠降低患者機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，保障患者的機械通氣治療效果，還可以減輕患者的病痛，促進患者早日康復(fù)。此外，合理的體位擺放，不僅是保障機械通氣治療順利開展的前提，也是提升機械通氣治療成功的關(guān)鍵。但是患者在仰臥位狀態(tài)下，因為重力作用，讓腹側(cè)至背側(cè)的腹腔內(nèi)壓梯度變化會比較顯著，造成肺內(nèi)氣體不能均勻的分布在體內(nèi)，患者難以達到良好的氧合效果；另外，受到人體解剖結(jié)構(gòu)因素的影響，患者在處于仰臥位時，肺組織會受到心臟壓迫，從而限制肺通氣功能，如果患者合并ARDS，會進一步增加心臟體積，加重對肺部的壓迫[4]。探討更加適合重癥肺炎患者機械通氣時的最佳體位，為當(dāng)前重癥肺炎患者機械通氣治療護理的研究重點。

俯臥位是近年來機械通氣的新型體位，俯臥位時間長，能有效改善患者的氧合水平。此體位是通過改變重力性胸腔壓力梯度，加速改善背側(cè)通氣/血流比，改善患者氧合，進而促進小氣道開放和肺泡通氣功能恢復(fù)，以此達到最大程度做到氣體交換及促進肺復(fù)張的作用[5]。此外，俯臥位的身體重力改變，可以提高患者機械通氣的舒適度，這對維持患者機械通氣的依從性具有重要意義。但要注意的是，此體位可導(dǎo)致患者更多骨凸部位（如膝蓋、胯骨等部位）受壓，對此，做好壓力性損傷的預(yù)防，并重視其它并發(fā)癥的防治措施，顯得尤為重要。

綜上所述，在重癥肺炎患者的機械通氣治療護理中，選擇俯臥位進行機械通氣治療，有助于改善患者的通氣功能，提高患者的氧合指數(shù)和血氧飽和度，能夠促進患者早日康復(fù)。但本研究受限于樣本量未進行詳細的年齡段分組及未追溯遠期療效，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)研究有待進一步完善。