李進(jìn)冬，高 一，楊淑芳，徐 震，薛 露，季曉慧

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，慢性高血糖是其重要的臨床特征，其中大血管并發(fā)癥已成為引起DM 患者死亡的首要病因。糖尿病與心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）存在高度關(guān)聯(lián)，加速心血管事件的發(fā)生。我國每年因糖尿病導(dǎo)致的CVD 死亡人數(shù)約50 萬。近年來，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）合并CVD 呈年輕化、患病率高、死亡率高，嚴(yán)重威脅人們健康[1]。2015 年美國心臟學(xué)會(AHA)和美國糖尿病學(xué)會（ADA）聯(lián)合發(fā)布了《基于最新證據(jù)的成人2 型糖尿病患者心血管疾病預(yù)防科學(xué)聲明》 ，指出應(yīng)從體重、抗血小板治療、血糖及 HbA1c 控制、血壓和血脂管理方面預(yù)防T2DM 患者CVD 的發(fā)生。 因此，T2DM 的治療重心除降糖治療外，血管的保護(hù)也應(yīng)受到重視。因此，尋找能有效控糖的同時又具備一定抗血小板作用的降糖藥物，對T2DM 患者的健康及經(jīng)濟(jì)方面均有良好收益。

2014 年專家共識指出， 二甲雙胍對心血管具有保護(hù)作用，并可降低T2DM 患者CVD 發(fā)生的風(fēng)險。這可能與二甲雙胍抑制活性氧生成， 降低T2DM 患者體內(nèi)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平有關(guān)[2]。8-異前列腺素 F2α（8-iso-PGF2α）是花生四烯酸在氧自由基催化下形成的一種中間產(chǎn)物，與糖尿病、肥胖、冠脈疾病和外周動脈粥樣硬化病理生理改變密切相關(guān)[3]，8-iso-PGF2α升高是動脈粥樣硬化的一個危險因素，其表達(dá)水平對于評估糖尿病、心血管的嚴(yán)重程度、抗氧化效果及其預(yù)后具有重要價值[4]。11-去氫-血栓素 B2（11-dehydro-TXB2）是血栓烷 B2（TXB2）經(jīng)肝臟氧化酶或脫氫酶代謝后的產(chǎn)物。研究表明[5]，11-dehydro-TXB2水平與冠狀動脈及其他血管病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是發(fā)生腦卒中、心肌及其他心血管事件的危險因素，是反映體內(nèi)血小板活化程度的特異性指標(biāo)。

本文旨在研究二甲雙胍治療對T2DM 患者血糖、血脂、肝腎功能、 血清 8-iso-PGF2α、11-dehydro-TXB2水平的影響， 觀察二甲雙胍對T2DM 患者血小板活化的影響，為T2DM 患者預(yù)防CVD提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 材料酶標(biāo)儀（購自北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：DNM-9602）；微量高速離心機（型號：TG16W）；培養(yǎng)箱（型號：GNP-9080）；全自動生化分析儀（購自東芝株式會式三廣醫(yī)療公司，型號：TBA-120）；試驗用二甲雙胍緩釋片（商品名：泰白，規(guī)格：0.5g，購自正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）；人8 異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)試劑盒（貨號：JYM2034Hu）、人11 去氫血栓烷B2（11-dehydro-TXB2）試劑盒（貨號：JYM1483 Hu）購自于武漢基因美科技有限公司。

1.2 方法

1.2.1 一般資料和實驗分組 選擇2019 年1 月至12 月在泰州市人民醫(yī)院就診的T2DM 患者30 例作為觀察組（HG），采取運動療法和飲食控制，不接受藥物治療（患者拒絕藥物治療，要求先行一般處理）；選擇同期就診于我院同意接受二甲雙胍治療的T2DM 患者30 例作為治療組（MET），該組患者采用運動療法、飲食控制聯(lián)合二甲雙胍（0.5g，qd）至少2 個月；同時，選擇同期體檢中心的健康人群30例作為健康對照組（NG）。

運動療法：合理運動可以提高機體對糖、脂肪的攝取，并促進(jìn)消耗和氧化分解，從而使得血糖水平下降。專科護(hù)士指導(dǎo)患者餐后1 小時開始運動，慢跑或快步30 分鐘，以身體發(fā)熱但不出汗為止，運動時不能喘粗氣，以此運動量為主，監(jiān)督保證實施。

飲食控制：在充分了解患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，由專科醫(yī)師制定個體化飲食方案。合理平衡熱量的攝入和能量的消耗，嚴(yán)格控制每餐熱量，均衡每餐蛋白質(zhì)、脂肪和糖類占比，監(jiān)督患者少食多餐，嚴(yán)格按照糖尿病食譜進(jìn)餐，定時監(jiān)測血糖。

由1名糖尿病?？漆t(yī)師和1名糖尿病專科護(hù)士同質(zhì)化管理患者，負(fù)責(zé)患者的飲食、運動指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.2.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：HG 組和MET 組患者均符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓需控制在（90/60mmHg~140/90mmHg）；均未接受過胰島素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 型糖尿病；存在心、肝、腎、腦等器官功能嚴(yán)重障礙；合并急慢性感染、外傷、組織壞死等疾?。缓喜⑼Y酸中毒或者其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；妊娠期和哺乳期女性；合并惡性腫瘤、血液性或者免疫性疾病；服用普羅布考等抗氧化藥物及阿司匹林等抗血小板藥物的患者。

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的糖尿病癥狀（如：多飲、多食、多尿等），并符合下列標(biāo)準(zhǔn)的任意一條：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；餐后2h 血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L；任意時間血糖 ≥11.1 mmol/L。

1.2.3 樣本采集 記錄各組人群性別、年齡、相關(guān)病史及用藥情況，收集空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（CREA），尿素氮（BUN）數(shù)據(jù)。剩余樣本經(jīng)3000r/min 離心20 min 后取血清凍存于-80℃的冰箱內(nèi)，待樣本收集完全后測 8-iso-PGF2α和 11-dehydro-TXB2。

1.2.4 指標(biāo)檢測

1.2.4.1一般生化指標(biāo)檢測 血糖（FPG）采空腹靜脈血，用己糖激酶法檢測血漿血糖， 糖化血紅蛋白（HbA1c） 采用乳膠凝集法檢測； 血脂（TG、TC）和腎功能 （CREA 、BUN） 采用酶法檢測；肝功能（AST、ALT）采用 IFCC 法檢測。以上指標(biāo)均在泰州市人民醫(yī)院檢驗科生化實驗室，采用全自動生化分析儀檢測。

1.2.4.2 8-iso-PGF2α和11-dehydro-TXB2檢測 于-80℃冰箱取出樣本，常溫下解凍，并于稀釋樣本前15 min 拿出試劑盒置于室溫環(huán)境穩(wěn)定，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x ± s）表示，計數(shù)資料用卡方檢驗比較，組間數(shù)據(jù)分析采用單因素方差分析，多個樣本比較用 LSD 檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 各組人群基礎(chǔ)特征值比較如表1 所示：健康對照組（NG）、觀察組（HG）、二甲雙胍治療組（MET）三組間性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05），說明入組病例具有可比性；結(jié)合圖1所示，與NG 組比較，HG 和MET 組空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）明顯升高（P均＜0.01），與HG組比較，MET空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）明顯降低（P＜0.01、P＜0.05），說明二甲雙胍能降低糖尿病患者血糖水平。三組之間肝功能（AST、ALT）、腎功能（BUN、CREA）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05）；對于血脂水平分析，三組之間總膽固醇（TC）無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），與NG組比較，HG與MET組甘油三酯TG）水平明顯升高（P＜0.01），與HG組比較，MET組甘油三酯水平無明顯變化（P>0.05）。

表1 各組人群基礎(chǔ)特征值比較（ ± s，n=30）

表1 各組人群基礎(chǔ)特征值比較（ ± s，n=30）

注：a vs b, P＜0.01；a vs c, P＜0.01；b vs c, P>0.05

特征值性別（男/女）年齡FPG HbA1c TC TG ALT AST BUN CREA NG 14/16 45.15±13.257 4.57±0.345 5.17±0.545 4.16±0.672 0.99±0.329a 19.89±8.313 20.33±4.412 4.86±0.751 60.67±12.98 HG 11/19 48.04±15.772 10.72±3.142 9.90±2.680 4.29±0.779 1.97±1.417b 26.70±16.064 24.57±9.519 5.42±1.915 53.65±21.062 MET 17/13 47.93±14.946 7.99±2.522 8.38±2.409 3.87±0.911 1.90±0.914c 20.15±10.163 20.93±8.185 5.80±1.642 62.05±15.697 P>0.05>0.05＜0.01＜0.01>0.05＜0.01>0.05>0.05>0.05>0.05

圖1 各組空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較。NG、HG、MET 分別代表健康對照組、觀察組、二甲雙胍治療組。

綜上所述，所有入組病例肝腎功能正常，二甲雙胍降低糖尿病患者血糖明顯，但對糖尿病患者肝、腎功能、血脂無明顯影響。

2.2 各組8-iso-PGF2α和11-dehydro-TXB2水平比較如圖2 所示，與NG 組比較，HG 組和MET 組8-iso-PGF2α水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），與HG 組比較，MET 組8-iso-PGF2α水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；與NG 組比較，HG 組和MET 組11-dehydro-TXB2水平顯著上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），與HG 組比較，MET 組11-dehydro-TXB2水平顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。綜上所述，糖尿病能夠增加體內(nèi)8-iso-PGF2α和 11-dehydro-TXB2水平，應(yīng)用二甲雙胍治療在一定程度上降低了糖尿病患者體內(nèi)8-iso-PGF2α和11-dehydro-TXB2的水平。

圖2 各組8-iso-PGF2α 和11-dehydro-TXB2 水平比較。NG、HG、MET分別代表健康對照組、觀察組、二甲雙胍治療組。

3 討論

心血管疾病是DM 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 其發(fā)病風(fēng)險較非糖尿病人群高達(dá)2~4 倍，嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量[6]。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組（NCEP-ATPⅢ）指出：DM 是冠心病等危癥[7]，75%的DM 患者最終死于血栓性疾病，其中血小板激活在DM 病理進(jìn)程中起到關(guān)鍵作用。DM發(fā)展進(jìn)程中伴隨的肥胖、脂代謝紊亂、血管緊張素Ⅱ的激活等，均能夠加速活性氧（reactive oxygen species，ROS）的生成，后者可通過細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化及影響線粒體ATP 生成，使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度增加，進(jìn)而激活磷脂酶，促進(jìn)膜磷脂分解，并激活脂加氧酶 （lipoxygenase，LOX）、環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）形成前列腺素、血栓素、白三烯等生物活性炎癥因子，進(jìn)而導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞損傷凋亡，加重糖尿病進(jìn)程。同時，ROS 可導(dǎo)致機體內(nèi)多種細(xì)胞的氧化量增加，產(chǎn)生多種氧化應(yīng)激產(chǎn)物，使血管粘附分子大量增加，激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB 等，加劇動脈粥樣硬化的形成?？梢姡w內(nèi)氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)是T2DM 和CVD 共同的病理過程[8]。

8-iso-PGF2α是評價抗氧化應(yīng)激的理想指標(biāo)，11-dehydro-TXB2則反映了血小板的活化情況，且與T2DM 相關(guān)的CVD 發(fā)生有關(guān)，是發(fā)生腦卒中、心肌梗死及其他心血管終點事件的危險因素[7]。許多國家糖尿病診療指南中推薦二甲雙胍作為超重和肥胖T2DM 患者控制血糖的一線用藥，此外，其突出的抗氧化應(yīng)激作用已被證實[9]。因此，二甲雙胍可作為研究降糖藥物抗血小板作用強度的首選藥物。

國外的研究發(fā)現(xiàn)T2DM 患者體內(nèi)8-iso-PGF2α和 11-dehydro-TXB2水平與血糖水平成正相關(guān)，在T2DM 早期的動脈粥樣硬化血栓形成中起關(guān)鍵作用[10]。本研究中，T2DM 患者體內(nèi)8-iso-PGF2α和11-dehydro-TXB2水平均明顯高于健康人群，與國外的研究一致。這可能與T2DM 患者體內(nèi)存在的強氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。給予二甲雙胍治療一段時間之后，與未接受二甲雙胍治療的T2DM 患者相比，治療組患者 8-iso-PGF2α和 11-dehydro-TXB2水平顯著降低，同時 FPG、HbA1c 明顯降低，且對患者肝、腎功能、血脂無影響。表明二甲雙胍可抑制T2DM 血小板活化，這可能與氧化應(yīng)激減弱，代謝水平改善有關(guān)。基于以上實驗結(jié)果得出：二甲雙胍具有的潛在心血管保護(hù)作用可能與 8-iso-PGF2α、11-dehydro-TXB2水平降低有關(guān)，為臨床治療糖尿病并發(fā)血管病變提供試驗依據(jù)。