楊維柘，董蘇榮

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度》(簡稱《住院醫(yī)師培訓(xùn)》)是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，是快速培養(yǎng)臨床合格醫(yī)師的必備途徑。根據(jù)我國醫(yī)學(xué)影像科（放射專業(yè)基地）住培政策和要求，開展為期三年、分三個(gè)階段的規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)影像科的高速發(fā)展對住培提出了更高的要求，如何不斷提高放射專業(yè)住培醫(yī)生的臨床工作能力，幫助他們?nèi)嬲莆张R床病因、技術(shù)操作及影像診斷知識是當(dāng)前住培中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，住培醫(yī)學(xué)影像科的特點(diǎn)是知識面廣，難度大，更新快，在為期三年的培訓(xùn)中，住培醫(yī)師不僅要在帶教老師的指導(dǎo)之下學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的常見疾病及其影像基本征象，快速掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識，還需要適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展的趨勢，時(shí)刻關(guān)注設(shè)備及技術(shù)的前沿發(fā)展，不斷充實(shí)和豐富所學(xué)知識。這對放射專業(yè)住培醫(yī)生來說，具有很高的要求，迫切需要其更加主動、積極的去獲取所需知識，培養(yǎng)自身的臨床思維，掌握自主學(xué)習(xí)的能力[1]。因此，在住培教學(xué)過程中，教師應(yīng)盡可能利用現(xiàn)有資源，將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，促進(jìn)住培醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性，使其成長為一名優(yōu)秀的影像科醫(yī)生。以往的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)老師為中心，以老師授課學(xué)生聽課為主，俗稱“填鴨式”教學(xué)，教學(xué)形式單一、效果不佳，使學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性受到了影響，個(gè)人能力的鍛煉和提升受到了嚴(yán)重制約。因此，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的影像科醫(yī)生，急需新的教學(xué)方法來支持。以提供豐富的典型病例圖像的PACS 系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以CBL 教學(xué)法為鋪墊、以PBL 教學(xué)法為改進(jìn)、再輔以全程導(dǎo)師制的教學(xué)方法，取得了相對較好的效果，受到了廣大住培醫(yī)師的好評。該方法能增強(qiáng)理論基礎(chǔ)和聯(lián)系實(shí)際的能力，使其在探究圖像表現(xiàn)的同時(shí)，能夠融會貫通多學(xué)科。因此，在放射專業(yè)基地住培中，以PACS 系統(tǒng)為基礎(chǔ)的PBL 和CBL 聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)具有全新的應(yīng)用價(jià)值。

1 PBL教學(xué)法

PBL （Problem-basecl Learning）教學(xué)法是一種問題導(dǎo)向型的授課方式。PBL 從有價(jià)值的問題入手，強(qiáng)調(diào)啟發(fā)式、導(dǎo)向式教學(xué)，以學(xué)生為中心，教師從旁輔助，以增強(qiáng)教學(xué)效果和學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)。采取自主學(xué)習(xí)、課堂討論、教師啟發(fā)等方式，引導(dǎo)住培學(xué)員主動查閱文獻(xiàn)資料、整理分析、開拓思路，力求通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式，在復(fù)雜而有意義的問題情境中，通過團(tuán)隊(duì)合作，尋求解決問題的答案和方法，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的教學(xué)方法。通過團(tuán)隊(duì)合作，在實(shí)踐中解決實(shí)際問題，培養(yǎng)和提高學(xué)生全程自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[2]。

2 CBL教學(xué)法

CBL （case-based learning）教學(xué)法是一種以典型臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，即基于案例的學(xué)習(xí)方式。教師帶領(lǐng)學(xué)生通過病例資料中的臨床表現(xiàn)和影像特征，通過對所學(xué)理論知識的判斷，分析典型案例，帶學(xué)生進(jìn)入特定情境，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高獨(dú)立分析和解決問題的能力[3]。但醫(yī)學(xué)影像學(xué)的特殊性決定了醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不能單純從影像上看疾病，要求住培醫(yī)生在面對具體病例時(shí)，必須具備對臨床和病理等諸多方面問題進(jìn)行綜合分析和處理的能力。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)PACS 系統(tǒng)的優(yōu)勢

PACS （Picture Archiving And Communication System）系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)的簡稱，是一種對醫(yī)學(xué)影像大規(guī)模數(shù)字信息進(jìn)行采集、 存儲、管理、傳輸、診斷分析和三維重建的系統(tǒng)。最新的PACS 系統(tǒng)可以調(diào)閱患者的臨床病史，手術(shù)記錄及病理結(jié)果等資料，實(shí)現(xiàn)了影像科室與臨床科室之間的信息互通，方便了典型病例庫的建立。PACS 系統(tǒng)直接改變了影像科的教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)專業(yè)知識從過去單一的“板書式”教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛凇癙BL 和CBL”的教學(xué)模式[4]。具體來說，通過PACS 可以（1）設(shè)立典型病例庫：由專人負(fù)責(zé)整理和歸類系統(tǒng)中最典型的病例入庫，病例要有病理或臨床確診支持；入庫的病例一定要有完整的臨床病史、輔助檢查及診療記錄；便于大家查閱、分析、討論和再次學(xué)習(xí)；（2）提高影像住培生的綜合讀片和后處理技術(shù)的能力：通過PACS 可以調(diào)閱患者的病因及其他相關(guān)輔助檢查等便于自己的判斷，也可以對比術(shù)后病理結(jié)果，印證影像診斷結(jié)果；同時(shí)可以快速瀏覽患者不同時(shí)期的影像圖像，便于治療前后的對比，以便評價(jià)治療效果；低年資住培醫(yī)生可以查閱報(bào)告中審核老師的修改痕跡，改進(jìn)自己書寫及診斷中的錯誤。其中，帶教老師可以通過縮放、調(diào)節(jié)窗寬窗位、2D 及3D 后處理等功能，對影像圖像進(jìn)行直觀形象的施教，提供給學(xué)生更加全面豐富的內(nèi)容，還可以與學(xué)生進(jìn)行互動，讓學(xué)生從不同角度和維度去思考和驗(yàn)證自己的診斷，不斷提高影像住培醫(yī)師獨(dú)立思考、綜合判斷的能力，極大地提高和發(fā)揮了影像住培醫(yī)師的診斷及主觀能動性。PACS 的網(wǎng)絡(luò)化打破了教學(xué)地點(diǎn)的局域性，可以通過遠(yuǎn)程授課發(fā)揮巨大的作用。

因此，PACS 系統(tǒng)為影像住培教學(xué)提供了更為先進(jìn)的技術(shù)和方法，同時(shí)也是影像住培教學(xué)的重要工具和手段，是承載 PBL 和 CBL 教學(xué)的平臺，極大地促進(jìn)了影像住培教學(xué)的變革，使醫(yī)學(xué)影像住培教學(xué)水平提高到了一個(gè)新的水平[5]。

4 導(dǎo)師責(zé)任制

“全程導(dǎo)師制”以前主要用于研究生的教學(xué)工作，但現(xiàn)在越來越廣泛地應(yīng)用于住培工作中[6]。全程導(dǎo)師完全不同于傳統(tǒng)意義上的帶教老師，導(dǎo)師與住培醫(yī)師是一對一的帶教模式，增加了老師與學(xué)生之間的相互交流，便于導(dǎo)師全方位了解學(xué)員，可以針對不同住培醫(yī)師給予相應(yīng)的教學(xué)方法，能完全調(diào)動住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的興趣，提高他們的學(xué)習(xí)積極性：導(dǎo)師制度一方面有利于住培醫(yī)師盡快適應(yīng)陌生的工作環(huán)境，從而克服工作、學(xué)習(xí)、生活中由于新環(huán)境所帶來的種種困難；另一方面，對科室教師提出了更高的帶教要求，有利于增強(qiáng)教師帶教工作的責(zé)任心和指導(dǎo)能力。導(dǎo)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度可以促使住培學(xué)員在理論知識，臨床實(shí)踐以及科研能力上進(jìn)一步提高自己[7]。

在我院住培教學(xué)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的過程中，所有影像科的住培醫(yī)師都配備了一對一的全程導(dǎo)師，在培養(yǎng)住培醫(yī)師的影像診斷能力和實(shí)踐技能操作的同時(shí)，也幫助其樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，使住培醫(yī)生具備獨(dú)立工作的能力，并能在今后的工作崗位上不斷學(xué)習(xí)、鉆研。例如：每個(gè)月全程導(dǎo)師都要與每位學(xué)生進(jìn)行工作、學(xué)習(xí)的互動交流，并對不同階段住培生分別實(shí)施臨床實(shí)踐技能考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行針對性指導(dǎo)，使學(xué)生能進(jìn)一步提高和完善自己的知識儲備，以達(dá)到分層分級教學(xué)的目的。

5 CBL、PBL聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)法實(shí)踐

影像診斷就是閱片和分析思考的過程，是影像圖片與臨床病史、體格檢查以及其他輔助檢查匯總而形成，而縝密思維和準(zhǔn)確診斷需要經(jīng)過不斷實(shí)踐和學(xué)習(xí)。因此，在教學(xué)活動中，帶教老師授課前都會在 PACS 系統(tǒng)病例庫中根據(jù)授課內(nèi)容或某一主題選取典型案例，并事先將案例資料發(fā)送給學(xué)員，讓全體住培醫(yī)師利用書籍及網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，通過提問、尋求答案的方式主動參與學(xué)習(xí)討論，從而對一種疾病的發(fā)病機(jī)理、病理過程、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷等方面有全方面的了解。在授課時(shí)，首先讓住培醫(yī)師根據(jù)自己先前查閱的資料以及主動思考來對提出的問題進(jìn)行回答，大家各抒己見，暢所欲言，不要求每個(gè)人的答案都正確無誤；然后帶教老師對每一位住培學(xué)員答題情況進(jìn)行綜合測評和歸納分析；最后，針對本次課的重難點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，帶教老師總結(jié)完之后，再從 PACS 典型病例庫中重新挑選出與這節(jié)課內(nèi)容相關(guān)的病例（事先不讓學(xué)生知曉結(jié)果），現(xiàn)場讓住培醫(yī)師讀片分析案例，通過所分析的影像學(xué)特征得出診斷結(jié)果，判斷學(xué)生有沒有真正掌握本節(jié)課的案例，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力以及影像學(xué)診斷分析思路。我院結(jié)合 PBL/CBL 兩種教學(xué)模式，在教學(xué)實(shí)踐中實(shí)施了巧妙應(yīng)用。利用每周二及周四上午早讀片時(shí)間，提前做好 PACS 系統(tǒng)相關(guān)疾病典型病例的準(zhǔn)備工作，組織全體住培醫(yī)師及全科醫(yī)生參與，確保由一名年資較高的主治醫(yī)師職稱老師主持，由一名副主任醫(yī)師職稱老師作總結(jié)的 PBL、CBL 教學(xué)模式實(shí)踐學(xué)習(xí)。

以腦膠質(zhì)瘤的教學(xué)為例。首先，根據(jù)醫(yī)學(xué)影像科住培教學(xué)要求，帶教老師查找典型病例，按照大綱提出問題，例如：腦膠質(zhì)瘤患者的臨床病史，主要表現(xiàn)為哪些癥狀，病理生理的基礎(chǔ)是什么，WHO 如何分級，確診需要做哪些重點(diǎn)有效的輔助檢查，做該疾病檢查最適合用哪種影像學(xué)檢查，各種影像學(xué)檢查方法在本病中的優(yōu)劣，病理學(xué)改變與影像學(xué)特征之間有哪些對應(yīng)關(guān)系，哪些疾病需要與之鑒別，臨床治療方法的選擇和預(yù)后的判斷，讓學(xué)生帶著老師提出的問題去進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤病例的閱片，帶著問題讀片，不斷尋找答案，搜索文獻(xiàn)及翻閱教科書，以問題作為突破口全面深入學(xué)習(xí)腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制，臨床癥狀，病理生理，適合的輔助檢查，各級別腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特征和鑒別診斷；組織學(xué)生之間相互討論，針對老師準(zhǔn)備的病例，探討其影像特征及病理生理學(xué)變化，并對這些特征進(jìn)行歸納、總結(jié)及分析。然后按照事先的安排分組，從PACS典型病例庫里抽取新的典型病例進(jìn)行分組討論，何種影像學(xué)檢查方法最優(yōu)，哪些影像特點(diǎn)支持惡性腫瘤，哪些影像特點(diǎn)支持良性腫瘤，大家各抒己見，相互補(bǔ)充，完善自身對腦膠質(zhì)瘤這種疾病的學(xué)習(xí)。

最后，由本次教學(xué)活動負(fù)責(zé)的副主任醫(yī)師職稱老師總結(jié)，通過這樣一節(jié)PBL/CBL 課程的學(xué)習(xí)可以達(dá)到聞一知十的效果。通過一種疾病的學(xué)習(xí)以及討論獲得廣泛而卓效的分析思路，在其他疾病的學(xué)習(xí)過程中，可以觸類旁通，不斷獲得有益的積累。因此，在醫(yī)學(xué)影像科住培教學(xué)中CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法能進(jìn)一步強(qiáng)化住培醫(yī)師自主讀片的能力，CBL 教學(xué)法可以對 PBL 教學(xué)法中某些不足的部分進(jìn)行必要的補(bǔ)充，打破了各?？频慕缦蓿箤W(xué)生可以面對身臨其境的“病人”，而輔導(dǎo)老師也可以通過教學(xué)和討論過程的表現(xiàn)，有效地考察所帶學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、專業(yè)知識掌握和運(yùn)用情況，有利于師生之間的教學(xué)交流，對住培學(xué)員的全面發(fā)展起到促進(jìn)作用。

6 小結(jié)

在實(shí)施以 PACS 系統(tǒng)為基礎(chǔ)的 PBL 和 CBL 聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)法過程中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）帶教導(dǎo)師應(yīng)全面了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有關(guān)政策和要求，主動學(xué)習(xí)放射專業(yè)基地培訓(xùn)細(xì)則，熟悉培訓(xùn)內(nèi)容，做到心中有數(shù)，言之有物。接受最新關(guān)于 PBL 和 CBL 教學(xué)方法的培訓(xùn)，強(qiáng)化自身教育理念，不斷提高業(yè)務(wù)能力和教學(xué)素質(zhì)，面對不同階段、不同層次的影像住培學(xué)員，預(yù)先建立PACS 系統(tǒng)中的典型病例庫，有針對性地選擇典型案例，有針對性地設(shè)計(jì)問題，使住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性得到充分發(fā)揮。（2）在教學(xué)實(shí)踐中要加強(qiáng)住培醫(yī)師的參與力度與動手能力，教學(xué)中每位住培醫(yī)生都能夠參與回答問題及討論，工作中都能夠單獨(dú)完成技術(shù)操作、圖像后處理及影像報(bào)告書寫，真正做到教學(xué)理論與工作實(shí)踐緊密結(jié)合[8]。（3）帶教導(dǎo)師平時(shí)臨床工作比較繁重，教學(xué)工作沒有規(guī)范的獎勵政策，導(dǎo)致部分帶教導(dǎo)師對教學(xué)活動不重視、缺乏耐心，部分教學(xué)活動達(dá)不到預(yù)期效果。因此，應(yīng)建立合理的獎懲機(jī)制，鼓勵科室?guī)Ы虒?dǎo)師和住培醫(yī)師積極參與到教學(xué)活動中，加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的交流，在教學(xué)活動中，教師與學(xué)生之間進(jìn)一步建立導(dǎo)師與學(xué)員分類互評制度，加強(qiáng)師生交流溝通，推動將導(dǎo)師帶教工作質(zhì)量納入職稱晉升的必備條件，確保醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作高質(zhì)量開展。

因此，基于 PACS 系統(tǒng)的 PBL 和 CBL 聯(lián)合導(dǎo)師制教學(xué)法是一種科學(xué)的教學(xué)方式，是為了充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和主動性， 促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)住培醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)，也是一種新的方式、新的教學(xué)理念[9]。在接下來教學(xué)活動中，我院將對入庫病例、案例設(shè)計(jì)、導(dǎo)師雙選及考核制度等多方面進(jìn)一步優(yōu)化，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。