張凱歌，付月婉，王 垚，張新寧，薛 靜，陳志剛

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100072）

正常顱壓腦積水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是一種以腦室擴(kuò)張伴認(rèn)知下降、步態(tài)障礙及尿失禁為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要發(fā)病年齡為70歲左右[1]，發(fā)病率為10/10萬～22/10萬[2]，大約12%～60%的NPH 患者出現(xiàn)3 種癥狀[3]，由于三聯(lián)征癥狀未完全表達(dá)且接受手術(shù)治療患者不足，其發(fā)病率統(tǒng)計(jì)存在較低的情況。腦脊液分流術(shù)是其主要治療方法，部分患者經(jīng)手術(shù)治療后可癥狀可緩解，但仍存在術(shù)后效果不佳、癥狀緩解程度不一、并發(fā)癥多、治療費(fèi)用高的現(xiàn)狀。中醫(yī)在治療NPH方面有獨(dú)特優(yōu)勢，能改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。NPH 在中醫(yī)中并無確切病名，根據(jù)其癥狀可納入“癡呆”“風(fēng)痱”“遺溺”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，陳志剛教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出從腦之髓神氣絡(luò)竅理論論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4-6]，認(rèn)為本病病位在腦，提出從腦髓-腦神論治NPH，腦髓充養(yǎng)腦神，腦神統(tǒng)率腦髓，二者功能失常構(gòu)成NPH 的發(fā)病基礎(chǔ)。

1 腦髓損傷是NPH 的發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 腦髓 腦、髓，因功能似臟形態(tài)似腑被稱為奇恒之腑，皆由腎精化生，脊髓上通于腦，腦由髓聚而成，故腦為髓海，腦中內(nèi)容物稱為腦髓。腦髓是腦發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，能化生腦神。腦為元神之府，腦神藏于腦髓，腦神控制統(tǒng)帥人體精神活動(dòng)功能的正常發(fā)揮有賴于腦髓充足，腦神化生有源，藏之有居。氣血津液構(gòu)成腦髓的基本物質(zhì)，與腦髓之間相互關(guān)聯(lián)，相互為用?！鹅`樞·五谷津液別》提到“五谷之津液……補(bǔ)益腦髓”，津液具有滋潤濡養(yǎng)的作用，能供給腦髓所需的精微物質(zhì)；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云“凡腦中血虛者，其腦髓亦必虛”，《諸病源候論》亦云“腑臟血?dú)馓撊酰荒苌铣渌枘X”，指出氣血對腦髓的重要作用，是腦髓保持功能和形態(tài)正常的必要物質(zhì)。腦與臟腑通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互聯(lián)系。腦髓通過經(jīng)絡(luò)將腦氣輸送至五臟六腑，也通過腦氣筋聯(lián)絡(luò)官竅與臟腑[7]，散布腦氣，腦髓利則腦氣運(yùn)行通暢；反之，腦髓消或壅滯，則氣機(jī)逆亂于腦；臟腑通過經(jīng)絡(luò)將精微物質(zhì)上輸于腦，若氣血津液不足或運(yùn)行輸布障礙，氣血運(yùn)行不循常道，水津不能四布，則瘀血內(nèi)生，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯腦髓，腦髓失養(yǎng)萎縮，進(jìn)而影響腦功能正常發(fā)揮。

“人之記性，皆在腦中”（《本草備要》）、“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”（《靈樞·海論》）、“耳、目、口、鼻之所導(dǎo)入，最近于腦，必以腦先受其氣”（《醫(yī)學(xué)原始·記心辨》），指出腦髓的功能，即主持人之視、聽、言、動(dòng)、思維、情感、記憶，控制人之行為活動(dòng)及統(tǒng)帥全身。NPH 影像及病理表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)損傷，可能的中醫(yī)病機(jī)為腦髓消。

1.2 腎充腦髓 “腎主骨髓，而腦為髓海；腎氣不成，則髓腦不足”“人始生，先成精，精成而腦髓生”，指出腦髓始生于先天父母之精，腎精依督脈上行充腦，并受水谷之精及五臟六腑之精氣的充養(yǎng)。《靈樞·本神論》“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”，腦髓由“兩精相搏”產(chǎn)生，故先天之精的盛衰直接影響腦的發(fā)育與神明的功能。腎精充足，髓化生有源，髓海得養(yǎng)，腦髓充滿，腦形態(tài)發(fā)育正常，腦功能健全，則神思敏捷，精力充沛，是以張錫純認(rèn)為：“腦為髓海，乃聚髓之處，非生髓之處，究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”，蔡陸仙亦明確提出“腦髓實(shí)腎主之”的觀點(diǎn)，均強(qiáng)調(diào)腎對腦髓生成的重要作用，腎精經(jīng)過腎中陽氣的溫煦蒸騰入髓，髓聚上行而充腦。

1.3 腎虛髓減發(fā)為NPH NPH 多發(fā)于老年人，患者年過半百，素體腎虛，腎主水司開闔功能不能正常發(fā)揮則小便異常；精虧不能充髓則腦髓消，腎精化氣不足，腦中陽氣溫煦及推動(dòng)無力則水飲內(nèi)停；腦髓不充，腦神生化乏源及發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，導(dǎo)致腦神失養(yǎng)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，若對肢體的控制下降則步態(tài)障礙。故陳志剛提出本病的核心病機(jī)是腎虛髓減，腎虛為發(fā)病的源頭，髓減為發(fā)病的基礎(chǔ)。腎虛髓減，腦氣不足，虛氣留滯，因虛致病，正氣虛而飲邪生，飲積釀毒，毒損神機(jī)，正虛積損[8]，腦神失于控制和協(xié)調(diào)，形成髓減飲停，神機(jī)失用的病機(jī)。

“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，腎作強(qiáng)的功能是腦髓充足的發(fā)揮，伎巧之所出為腦神統(tǒng)帥的體現(xiàn)，正如《靈樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，腦與運(yùn)動(dòng)、感覺、智能等密切相關(guān)，腎藏精，精生髓，髓充腦，腎充髓足則官竅敏感，肢體靈活，行動(dòng)敏捷，強(qiáng)勁有力，平衡自如；《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，若腎精不足則腦髓不充，故NPH 患者多見腰膝酸軟、平衡力差，走路不穩(wěn)等。“年老腎精虛衰，髓源虧乏，使髓海不充，則神明不清而成呆病矣”，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空”，人至老年，精氣血皆虧，無以充養(yǎng)滋潤腦髓，腦髓逐漸萎消，腦消則神機(jī)不用，導(dǎo)致記憶下降、淡漠、反應(yīng)遲鈍等髓虧癥狀。究其原因是以腎虛導(dǎo)致髓減?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)NPH 患者腦白質(zhì)病變明顯，即腦髓減，同時(shí)腦脊液沖擊造成腦室擴(kuò)大，影響了紋狀體和皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致各腦區(qū)的功能連接下降，協(xié)調(diào)性降低，從而造成運(yùn)動(dòng)障礙[9]

2 腦神失用是NPH 的外在表現(xiàn)

2.1 腦神 神有廣義和狹義之神的分別，廣義之神指整個(gè)人體生命活動(dòng)的主宰和體現(xiàn)；狹義之神指人的意識、思維、情感等精神活動(dòng)?！侗静菥V目》首次提出“腦為元神之府”，元神即指人體的高級中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)，“元神之府”，說明腦主管高級中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)；“頭者，神之所居”“頭者，人神所注”，指出頭是諸神匯聚的地方；“靈機(jī)記性不在心在腦”“年高無記性者，腦髓漸空”，說明腦中藏神，參與人的反應(yīng)、記憶等。綜上，可見腦神控制人的意識思維、精神、情感等活動(dòng)，是人生命活動(dòng)的最高級主宰。

《靈樞·平人絕谷》云“神者，水谷之精氣也”，精能化神，是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·刺法篇》云“精氣不散，神守不分”，精充則神聚，精虧則神疲，精亡則神敗?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小?，心主血脈，既主生血行血，又主脈絡(luò)，水谷之精在心氣的推動(dòng)下入血脈上行，與腎精共同上充于腦髓而化神，故腦神的形成與腎、心、脾三臟密切相關(guān)。

2.2 腦神與五臟神 《靈樞·本神》云“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“心藏脈，脈舍神”“肺藏氣，氣舍魄”“腎藏精，精舍志”，五臟又對應(yīng)怒、思、喜、悲、恐，人是以五臟為中心的整體，五臟內(nèi)藏神，稱為五臟神，臟腑功能的發(fā)揮是以精為基礎(chǔ)，氣為動(dòng)力，依賴五臟神的調(diào)控，因此可以調(diào)節(jié)神志及精神活動(dòng)。《顱囟經(jīng)》曰：“元神在頭曰泥丸，總眾神也”，腦神具有統(tǒng)帥支配眾神的作用?！跺\囊密錄》曰：“腦……主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用?！蹦X神統(tǒng)五神，協(xié)調(diào)五神發(fā)揮作用，為總帥，是五臟神功能的集中，五臟神功能是腦神發(fā)揮作用依托于臟腑的具體表現(xiàn)形式，故人的感知覺、運(yùn)動(dòng)、意識、思維、記憶、志向等皆由腦神所司。精、氣是化神的基本物質(zhì)，神能馭氣調(diào)精，腦神下行以協(xié)調(diào)五臟，使臟腑之間處于平衡狀態(tài)，以達(dá)“陰平陽秘，精神乃治”。腦神功能的正常發(fā)揮離不開心的推動(dòng)、肝的疏泄、肺的宣降、脾的運(yùn)化、腎的生化。因此，腦神與五臟神相互作用，人精神調(diào)暢，情緒穩(wěn)定，靈機(jī)敏捷。

此外，亦有“心主神明”之說，“心藏脈，脈舍神”，心藏神，此神是因?yàn)橐孕闹餮}為體才有心藏神之用，心不斷為腦提供血液以營養(yǎng)腦神，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，心神之用依賴腦神的健旺，因此神明之用主要在腦，腦之神包括了神明之心的功能。因此，對于中風(fēng)、癡呆、癲癇等疾病多從“腦主神明”論治。

2.3 腦神受損，百病從生 《靈樞·本神》云：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，肝內(nèi)藏魂，藏血，肝疏泄失職，對血液輸布失職時(shí)腦中血量不足，腦神失養(yǎng)則眩暈昏蒙、視物昏花；肝神之魂不守舍，魂之思維活動(dòng)減弱，出現(xiàn)神思遲緩、反應(yīng)力減慢，睡眠夢境生動(dòng)[10]。脾藏意，主運(yùn)化和統(tǒng)血，若運(yùn)化功能失調(diào)則水液在體內(nèi)停滯，上犯腦神蒙蔽清竅則頭昏沉、不清醒，甚至出現(xiàn)水液積聚于腦的病理變化；脾神之意不藏則記憶下降，意念減弱[11]。肺藏魄，主司宣降，宣降功能失常則清濁之氣交換減弱，導(dǎo)致吸入清氣不足，腦內(nèi)新陳代謝減低，腦神氣無源以化，氣盡而生命終矣，通調(diào)水道失職影響腦內(nèi)水液代謝，肺神之魄不藏則感知覺及運(yùn)動(dòng)能力異常，出現(xiàn)視覺感知和視空間能力下降[12]。腎藏志，主封藏，腎精能化生腦神，若腎失封藏則精氣外泄，腦神失充，腎神之志不藏則長時(shí)記憶能力下降、注意力不集中[13]。故五臟病變引起腦神失常，表現(xiàn)出一系列精神意識感知等活動(dòng)異常。

腦神與五臟皆參與人體運(yùn)動(dòng)。肝主筋，約束骨骼連接關(guān)節(jié)，受肝血濡養(yǎng)而靈活自如；脾主運(yùn)化，吸收水谷精微以營養(yǎng)全身，脾主肌肉，肌肉是運(yùn)動(dòng)的主要承擔(dān)者，肌肉豐滿則壯實(shí)有力；腎藏精，主骨生髓，人體重量依賴骨承重，骨充則強(qiáng)健有力；心主血脈，主神明，心神能控制肢體運(yùn)動(dòng)，心血運(yùn)行全身為運(yùn)動(dòng)提供原材料；肺主呼吸，主治節(jié)，通過宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)氣機(jī)，并輔心行血。若腦神失控，則五臟失于協(xié)調(diào)，肌肉、骨骼、筋脈等組織失養(yǎng)，日久痿廢不用，協(xié)調(diào)性下降，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，平衡減弱?！爸疽馔?，內(nèi)連骨髓而成身形五臟”，志意即腦神，形體運(yùn)動(dòng)靈活是腦神的外在表現(xiàn)?！澳昀夏I精虛衰，髓源虧乏，使髓海不充，則神明不清而成呆病矣”，腦神失養(yǎng)，神明不清，腦神失于對肢體控制，則行動(dòng)遲緩，出現(xiàn)步態(tài)障礙，平衡能力差，走路不穩(wěn)。

3 痰飲內(nèi)停是NPH 的致病因素

3.1 痰飲內(nèi)停責(zé)之五臟 津液具有滋潤和濡養(yǎng)的作用，能入腦化為腦汁，濡養(yǎng)腦髓，若含有營養(yǎng)物質(zhì)的津液缺失或病理產(chǎn)物痰飲內(nèi)生，則腦髓缺乏滋養(yǎng)，產(chǎn)生腦髓病。腦脊液具有支持營養(yǎng)和代謝廢物交換的功能，與津液功能相似，顱內(nèi)腦脊液增多類似中醫(yī)所說的痰飲，即津液代謝異常，水飲停積。因此津液代謝異常直接影響腦功能正常發(fā)揮，與五臟關(guān)系密不可分?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞赫＿\(yùn)行依賴脾運(yùn)化水液，肺通調(diào)水道，肝調(diào)暢氣機(jī)行水，腎的氣化及推動(dòng)。若腎精氣化不足則水液中營養(yǎng)成分不能重新吸收而隨廢液下注膀胱，排出體外，久之腦髓無津液所養(yǎng)發(fā)為腦髓消；腎虛腦髓生成乏源，腦氣化生不足，腦中津液排泄不及時(shí)，則腦汁淤瘀積，導(dǎo)致水濕內(nèi)停。肺通調(diào)水道失職則津液停聚，司呼吸功能障礙則所需清氣不足，不能充腦氣，引起腦氣虛，痰飲上犯，腦氣虛弱，推動(dòng)無力，痰飲聚腦，阻滯腦竅。肝主疏泄，肝受損勢必導(dǎo)致疏泄功能失常，氣機(jī)升降紊亂，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，亦會犯脾，引起脾功能障礙。脾主運(yùn)化水液，能夠吸收和輸布水液，防止水液在體內(nèi)停滯，為“散輸水津之本”[14]，若脾運(yùn)化水濕失調(diào)，水液在體內(nèi)留滯，留滯腦內(nèi)化生痰飲。張景岳在《景岳全書》中論及“血液灌溉一身，無所不及，津液得以通行”，心主血脈功能失常時(shí)，血液不能正常運(yùn)行而停滯，出現(xiàn)“血不利則為水”，導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。

3.2 飲停于腦，髓神受損 飲邪流竄髓內(nèi)，腦髓受損引起腦神不足，神機(jī)失調(diào)則對臟腑及肢體協(xié)調(diào)能力下降，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙，行動(dòng)緩慢等運(yùn)動(dòng)癥狀；腦神以清明為宜，水飲之邪蒙蔽清竅，則頭痛昏蒙、記憶力下降，清陽郁閉日久則發(fā)為癡呆、淡漠。因飲邪具有流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，致病廣泛，引起認(rèn)知損害的領(lǐng)域更大。所謂“飲者，水漿停積”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為NPH 發(fā)病是腦脊液搏動(dòng)慢性紊亂，腦脊液生成和吸收不協(xié)調(diào)引起腦脊液相對增多[15]，其可能的中醫(yī)病機(jī)為老年體虛，腎虛髓減，腦氣生成不足，推動(dòng)無力，動(dòng)力不足，腦汁蓄積導(dǎo)致腦脊液增多，即病理性痰飲，最終飲邪停聚腦室，二者均解釋了腦脊液增多、腦室擴(kuò)大的原因。此外，NPH 患者存在類淋巴清除率下降產(chǎn)生的tau 蛋白和Aβ 神經(jīng)毒性物質(zhì)沉積[16]，這種神經(jīng)毒性物質(zhì)即中醫(yī)所說的毒邪，飲邪流竄，腦髓消減則腦氣絡(luò)結(jié)構(gòu)受損，與髓鞘和髓鞘軸突等腦結(jié)構(gòu)損傷類似，導(dǎo)致各腦區(qū)功能連接失常[17]，腦氣和神機(jī)無法發(fā)揮正常功能，血液運(yùn)行失于調(diào)控留而成瘀，瘀血與飲邪相互膠結(jié)，釀積成毒，即神經(jīng)毒，毒損腦神，腦神受損則思維遲緩、注意力下降，神機(jī)錯(cuò)亂則健忘、失認(rèn)等。毒既是病理產(chǎn)物又是致病因素，傷神損絡(luò)，導(dǎo)致病情逐漸加重。

腦神控制人體生命活動(dòng)，是總司令。無論是腦髓消之虛，還是飲邪停之實(shí)，均會影響腦神功能正常發(fā)揮。五臟神是腦神功能的具體體現(xiàn)，受腦神統(tǒng)帥協(xié)調(diào)，腦髓充足，腦神功能正常，則五臟協(xié)調(diào)；五臟失常，氣血不足，則腦髓不充，腦神虛損。飲毒為陰邪，留滯腦室，阻礙氣之運(yùn)動(dòng)，腦中清陽不升而郁閉則昏蒙眩暈，飲滯腦絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，則肢體麻木，活動(dòng)不利，具體表現(xiàn)為拖曳步態(tài)、轉(zhuǎn)身困難，四肢僵硬。

4 髓神共治，側(cè)重不同

NPH 病因病機(jī)復(fù)雜多變，腦髓、腦神為病各具特點(diǎn)：腦髓病為主患者多見言語障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、走路不穩(wěn)、平衡差、肢體僵硬等；腦神為病多見記憶力下降、認(rèn)知障礙、淡漠、焦慮等；兼見痰飲多見頭昏、不清醒感、肢體沉重等，但臨床中多以相兼癥狀為主，故治療時(shí)要針對疾病出現(xiàn)的主要癥狀分輕重緩急。

4.1 以腦髓病為主 髓海不足是NPH 發(fā)病的重要原因，腦髓根于腎，故腦髓損傷為主時(shí)，陳志剛多采用補(bǔ)腎填髓藥物，本病以腎虛為本，故以補(bǔ)腎填髓為法，以地黃飲子和還少丹加減?！澳I苦燥”，用熟地黃、山茱萸、巴戟天、黃精、肉蓯蓉、枸杞子等溫補(bǔ)藥物，溫而不燥，滋而不膩，徐徐圖之。葉天士認(rèn)為“精血有形，以草木無情之物為之補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，故用鹿角血肉有情之品溫腎陽、填精血。若肢體僵硬疼痛明顯，加葛根、姜黃活血通絡(luò)止痛；肢體乏力、不耐久行，加牛膝、杜仲補(bǔ)腎壯骨、強(qiáng)腰膝；尿頻、尿急、夜尿多，加鎖陽、金櫻子補(bǔ)腎固精縮尿。

4.2 以腦神病為主 腦神損傷為主時(shí)，當(dāng)治以醒神安神，多用石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰醒神益智，使腦氣得運(yùn)，氣血得行，神智得益。亦要從五臟方面進(jìn)行調(diào)神：《素問·金匱真言論》曰：“中央黃色，入通于脾，開竅于口……其臭香?！逼⒉匾猓闳肫?，溫病大家吳鞠通首重“芳香開竅”，提出芳香之品有“化穢濁而利諸竅”使邪隨諸香俱散以復(fù)神明的功效，用來治療神志病[18]，陳志剛常用陳皮、山藥、白術(shù)、香附等調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾的功能；《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不安而喜夢?！备尾鼗?，肺藏魄，患者多夢、噩夢、易驚，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神、安魂攝魄。腦神損傷嚴(yán)重，夜間踢打喊叫、不自主抽動(dòng)、噩夢多甚至墜床者，可加用靈芝以補(bǔ)心氣、安五臟，茯神、首烏藤以安神定志，輔以升麻、荷葉輕清宣竅、升清陽；若記憶力下降明顯，加核桃仁、益智仁；癥見失眠加茯神、首烏藤等；癥見淡漠、抑郁加合歡花、柴胡等。

4.3 兼以溫陽化飲 “陽化氣、陰成形”，NPH 表現(xiàn)為側(cè)腦室擴(kuò)大，腦脊液增多，與陽虛陰盛關(guān)系密切，治療中要重視痰飲在本病中的重要角色，張仲景在《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫陽化飲應(yīng)貫穿疾病治療始終。飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，易損傷陽氣，陽氣虛則溫化無力，痰飲內(nèi)停，若陽氣充足則飲邪始化，故在治療中用溫補(bǔ)藥物溫助陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，水精四布，向臟腑經(jīng)絡(luò)布散，使飲邪從肌表和小便而去。黃芪、人參甘溫補(bǔ)氣藥能健脾益氣，助脾運(yùn)化痰飲，黃芪補(bǔ)氣健脾，助飲溫化，亦能利水，使飲邪從小便而出，并能升舉清陽使清陽之氣上充于腦，補(bǔ)益腦氣，使腦脊液運(yùn)行動(dòng)力充足；附子、肉桂壯命門之火，脾陽根于腎陽，命門火旺則脾陽充盛；茯苓利水滲濕，共奏溫陽化飲之功用。且補(bǔ)髓藥物中亦有大量溫性藥物，可加大溫陽力度。

隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，有研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲-遠(yuǎn)志能夠減少Aβ 生成、抑制Tau 蛋白的過度磷酸化，從而改善患者認(rèn)知[19]；黃芪對血腦屏障具有保護(hù)作用，并能抗氧化應(yīng)激、延緩神經(jīng)元丟失，從多角度發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[20]；巴戟天能提高小鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力[21]；黃精能抗自由基氧化和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[22]，故本方從多角度發(fā)揮作用改善患者癥狀。

5 病案舉例

患者，男，80 歲，主因“記憶下降伴行走不穩(wěn)1年”于2020 年8 月27 日初診，就診時(shí)患者運(yùn)動(dòng)遲緩，蹣跚步態(tài)，步速慢，起步稍困難，平衡力差，四肢靈活性下降，腰膝酸軟，困倦乏力，認(rèn)知稍下降，記憶下降，反應(yīng)慢，大小便尚可，夜尿1 ～2 次，無失禁，眠可，納可，近期無明顯體重質(zhì)量下降。舌暗淡，苔薄，脈沉。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：計(jì)算力下降（100-7），四肢肌力肌張力尚可。輔助檢查：頭顱核磁示幕上腦積水，第三腦室-側(cè)腦室擴(kuò)大、圓鈍。西醫(yī)診斷：正常顱壓腦積水；中醫(yī)診斷：癡呆；證型：腎虛髓減，痰飲內(nèi)停。治法：補(bǔ)腎益髓，溫陽化飲。處方：鹿角30 g，附子6 g，肉桂4 g，熟地黃12 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，制何首烏10 g，肉蓯蓉25 g，桃仁10 g，水蛭4 g，土鱉蟲10 g，黃芪15 g，黃精15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志12 g，茺蔚子6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，荷葉6 g，靈芝10 g。14 劑，日1 劑，水煎2 次服，早晚飯后分服。完善蒙特利爾認(rèn)知評估量表、腦血流灌注斷層顯像及頭顱核磁。囑患者按時(shí)服藥，調(diào)節(jié)情志，積極參加社交活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練。

2020 年9 月10 日二診：運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡力較前稍好轉(zhuǎn)，乏力稍減輕，可進(jìn)行少量活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間稍長則乏力，二便調(diào)，眠可。舌暗淡，苔薄白，尺脈沉。檢查：頭顱核磁示腦積水，中腦導(dǎo)水管尚通暢，局灶性狹窄；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）：23 分，腦血流灌注斷層顯像：雙側(cè)大腦皮質(zhì)變薄，攝取功能彌漫性下降，白質(zhì)和腦室相對擴(kuò)大；右側(cè)頂葉后部灌注減低，左側(cè)頂葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)和小腦右側(cè)灌注明顯減低。處方在初診基礎(chǔ)上附子加至12 g，肉桂6 g，黃芪25 g，鹿角60 g，加茯苓15 g，澤蘭20 g，鎖陽15 g。28 劑，煎服法同前。

2020 年10 月22 日三診：精神狀態(tài)良好，反應(yīng)力較前快，日間困倦減輕，乏力、腰膝酸軟明顯改善，可進(jìn)行適量活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡力等運(yùn)動(dòng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，步速較前增快，活動(dòng)量增大，四肢活動(dòng)較靈活，舌暗淡，苔薄白，脈沉弦。二診方去獨(dú)活，肉桂加至9 g，鎖陽20 g，黃芪45 g，加桂枝12 g，三七4 g，懷牛膝15 g。28 劑，煎服法同前。

1 個(gè)月后隨診，訴體力同前，步態(tài)及平衡力好轉(zhuǎn)，記憶力認(rèn)知等較前好轉(zhuǎn)，計(jì)算力（100-7）未出錯(cuò)。囑患者規(guī)律服藥，適當(dāng)進(jìn)行八段錦、太極拳等平衡訓(xùn)練，定期復(fù)診。

按：患者年老，素體陽虛，臟腑功能減退，腎精虧虛，可見腰膝酸軟、乏力；伎巧不能則步態(tài)蹣跚、起步困難；腎虛日久則腦髓失充；氣虛不能運(yùn)化水液，聚為痰飲，痰飲內(nèi)停上蒙清竅，則認(rèn)知下降；飲邪阻礙氣機(jī)則腦氣運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，氣機(jī)運(yùn)行失常血行不暢發(fā)為血瘀，瘀血阻竅則腦神不清，故見反應(yīng)慢，困倦、靈活性下降；瘀飲于停四肢經(jīng)絡(luò)則活動(dòng)不利。治療以補(bǔ)腎益髓，溫陽化飲為主，兼活血化瘀，方中附子、肉桂壯命門以充脾陽；熟地黃、山茱萸、巴戟天、何首烏、肉蓯蓉補(bǔ)腎之陰陽，使腦髓得充，腦中痰飲得化；黃芪、黃精健脾益氣，助脾運(yùn)化痰飲，黃芪升舉清陽使清陽之氣上充于腦，利水使痰飲從小便而去，黃精能補(bǔ)益腎精，補(bǔ)腎益髓；茺蔚子、水蛭、土鱉蟲活血化瘀之力強(qiáng)，桃仁活血兼能利水，合用共奏化瘀逐飲之效；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅、醒神益智；白芷、獨(dú)活性味辛溫，能行能散，散寒化濕，使痰飲之邪從肌表而去；荷葉健脾化濕、升清陽，清神明。二診患者尺脈沉，腎陽虛，故將附子、肉桂、黃芪、鹿角加量，患者側(cè)腦室擴(kuò)大圓鈍，腦脊液回流不暢，加茯苓、澤蘭利水滲濕、祛瘀通絡(luò)；三診加桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，助陽化氣，發(fā)散水濕，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨、利尿、引藥下行，二者共用益氣活血通經(jīng)，同時(shí)使痰飲水濕從肌表小便而出。補(bǔ)腎益髓同時(shí)溫化水飲兼活血化瘀，標(biāo)本同治，共治腦積水。