于盈盈，陳曉旭，茅建春*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性、全身性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)眼、胃腸道等其他關(guān)節(jié)外系統(tǒng)損害。

中醫(yī)藥綜合治療AS 具有顯著改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進展，改善預(yù)后等優(yōu)勢[2]。膏方是將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁、濃縮后加入動物膠、糖類或蜂蜜等收膏制成的一種比較稠厚的半流質(zhì)或半固體的制劑，具有藥物濃度高、藥效持久、口感好、便于貯存、可長期服用等優(yōu)點[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膏方能顯著改善AS 患者腰骶關(guān)節(jié)僵痛，提升患者免疫功能，且無明顯毒副反應(yīng)[4]。吾師茅建春師承全國名中醫(yī)、著名中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)專家陳湘君教授，從事風(fēng)濕病臨床診療工作三十余載，臨床經(jīng)驗豐富，尤其善于AS、痛風(fēng)等的治療。現(xiàn)分析總結(jié)茅建春運用膏方治療AS 的經(jīng)驗，并分享醫(yī)案兩則以饗同道。

1 病因病機認識

歷代醫(yī)家根據(jù)AS 患者腰背彎曲、強直癥狀命名為“大僂”“腎痹”“骨痹”“竹節(jié)風(fēng)”等。目前大都統(tǒng)一命名其為“大僂”。僂者，王冰注曰： 身體俯曲，不能直立。《素問·痹論》曰：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”，詳細描述了大僂的病因病機癥狀。《諸病源候論·背僂候》曰： “若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”?？梢姶髢E總因先天腎督虛寒、衛(wèi)外不固，陽失布化，風(fēng)寒濕之邪外侵，病久入絡(luò)，痰瘀痹阻而成[5]?；颊甙l(fā)病初常見骶尾部僵硬疼痛，久病則全脊柱僵直，上連頸項，下牽股臀，臥不著枕、立不貼墻，轉(zhuǎn)側(cè)不能、俯仰受限，伴全身畏寒僵痛，精神疲憊不堪，嚴重影響日常生活。正如《素問·脈要精微論》言：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”

2 膏方與大僂

《膏方大全》曰：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗稱膏滋藥”[6]。膏方應(yīng)用歷史悠久，起源于漢代，發(fā)展于唐宋時期，成熟于明清而運用至今。近現(xiàn)代以江浙滬及嶺南地區(qū)應(yīng)用較為普遍，冬令膏方已經(jīng)形成了一套中醫(yī)獨有的應(yīng)用標準和制作工藝，廣泛地被用于治未病和某些慢性疾病領(lǐng)域，并逐漸在國內(nèi)推廣普及。

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”冬應(yīng)腎而養(yǎng)藏，人體為適應(yīng)外界寒冷氣候調(diào)整自身，藏多泄少，故于冬令進補，則來年春季生發(fā)有資，葆養(yǎng)人之精氣神。大僂與腎密切相關(guān)，冬令膏方應(yīng)腎之藏精，收膏之品常用藥如阿膠、鹿角膠、龜甲膠等血肉有情之品大都入督腎，契合大僂病機，因此膏方尤其適合AS 患者。我們發(fā)現(xiàn)膏方門診中AS患者占比較大，且相當患者已堅持膏方治療數(shù)年。經(jīng)過幾代人的經(jīng)驗繼承和發(fā)展，已在AS 治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。疾病活動期以西藥聯(lián)合中藥湯劑靈活調(diào)整治療，待病情穩(wěn)定后改用膏方，部分患者應(yīng)用膏方治療后病情可達到持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。相比中藥湯劑，膏方又有其優(yōu)點，一料膏方制作后為獨立小包裝，冬至起開始服用，早晚各一包，烊化開水沖服或嚼服，可服用約45 ～60 d，攜帶方便且口感好，尤其適合當代工作生活忙碌和在校學(xué)習(xí)的青年人群，因此備受AS患者喜愛。

3 治療

茅建春認為大僂病人多責(zé)之于先天督腎虛寒為本，瘀血痹阻為標。督腎虧虛，加之風(fēng)寒濕之邪痹阻督脈，督絡(luò)不通，骨損筋攣，失其濡養(yǎng)，痹久則脊柱傴僂、僵直。倡導(dǎo)早期干預(yù)并堅持長周期治療，以穩(wěn)定病情避免反復(fù)發(fā)作。縱觀AS 患者多有家族史，以青年時期發(fā)病為主，與先天稟賦不足相關(guān)，因此茅師治療上遵從“治病必求于本”，治以補腎強脊壯督，并調(diào)理后天脾胃以滋養(yǎng)先天?！额愖C治裁》曰：“久痹必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”“督脈為之閉阻，終至腎虛督瘀，而成骨痹，脊代頭，尻代足，龜背乃成”，因此亦當活血通絡(luò)，以祛除督絡(luò)濕痰瘀之滯。

3.1 補腎強脊溫督，培元固本 脊柱之病，首當責(zé)之于督脈，《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折?！庇帧鹅`樞·經(jīng)脈》載：“督脈之別，名曰長強，挾脊上項……實則脊強，虛則頭重。”邪氣實則脊僵，虛乃經(jīng)脈氣血不足，督脈失養(yǎng)則頭重。腎主骨生髓，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，若先天稟賦不足，腎精虧虛，又后天失養(yǎng)，腎精失充，則髓骨不養(yǎng)致病。大僂患者先天督腎虛寒，髓脈失養(yǎng)。故立法補腎強脊溫督，以漸達培元固本之效。

用藥方面茅建春常以獨活寄生湯為基礎(chǔ)方隨癥加減。其中獨活善祛風(fēng)寒濕邪、通痹止痛，桑寄生、杜仲、牛膝共同補益肝腎、強筋壯骨，當歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血和脈，川芎活血通滯，人參、茯苓、炙甘草健脾益氣，諸藥共奏補益肝腎、健脾補氣、養(yǎng)血通絡(luò)之功。在此基礎(chǔ)上詳辨陰陽虛實，加用補腎填精藥。腎精虧虛者藥用生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮等，腎精充則骨髓養(yǎng)、腰膝強。虛寒甚者則加仙靈脾、巴戟肉、肉蓯蓉等溫腎壯督，督脈溫通、氣血榮絡(luò)則全脊俯仰自如。而相比煎劑中常用的生地黃、熟地黃、桑寄生、狗脊、杜仲等補腎填精藥而言，膏方中收膏所用的動物膠如鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、黃明膠、阿膠等為血肉有情之品，大都入督腎，更具營督填精功效，契合大僂病機，尤其適合AS 患者的長期用藥。茅師大僂患者收膏之品則常用阿膠、鹿角膠、龜甲膠，取龜鹿二仙之意滋陰填精，壯陽溫督。

3.2 活血通絡(luò)，祛除諸邪 《素問·痹論》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！碧崾就庑坝杀砑袄锟衫奂拔迮K六腑。如先天腎虛，風(fēng)寒濕之邪痹久乘虛而入，可內(nèi)及于腎。風(fēng)寒濕邪痹久，膠結(jié)入絡(luò)，化瘀成痰。大僂后期痰瘀互結(jié)痹阻督腎則出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬腫脹變形，夜間痛醒，晨起僵硬翻身不利，活動后諸癥反輕，此因活動后經(jīng)絡(luò)通暢，氣血榮絡(luò)而致，故活血通絡(luò)，祛除濕痰瘀之邪為大僂重要治則。

《醫(yī)林改錯·痹證有瘀血說》中提出痹久各法無效，治以活血化瘀。茅師常以丹參、雞血藤、參三七、川芎、赤芍等養(yǎng)血活血通絡(luò)。關(guān)節(jié)僵脹不適、畸形，舌苔白膩者，多屬痰濕，治以化痰通絡(luò)，以制南星、皂角刺、僵蠶、牡蠣等化痰散結(jié)，但應(yīng)避免辛香燥烈之品耗傷津血；蟲類藥物具搜風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之功，其性走竄，透關(guān)節(jié)、搜風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)，尤宜于風(fēng)濕頑痹、日久不愈者，故對于久痹不通痛甚者常加用蜂房、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等。若以肌肉拘攣不舒、筋脈牽滯者，可配合舒筋活絡(luò)之葛根、野木瓜、白芍等。

3.3 兼顧脾胃，先后天互滋 《景岳全書·論脾胃》言：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功亦可居其強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小……故凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮。”大僂患者病情活動期常有不思飲食，需長期服用非甾體類消炎止痛藥、免疫抑制劑等，加之當今社會青年人群生活作息不規(guī)律，飲食饑飽無度，久之脾胃之氣受損。因此治療全程當顧護脾胃，恢復(fù)脾胃功能以充養(yǎng)先天督腎。

對于表虛不耐風(fēng)寒，或長期應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)免疫力低下引起機會性感染者，常用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，取玉屏風(fēng)之意健脾益氣、固表祛邪，輔以黃精、脫力草補虛強壯。脾虛痰濕內(nèi)蘊，舌苔厚膩、納食不佳者，常以蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、半夏等健脾化濕，選藥較為平和。在膏方的治療中，膏滋藥多屬滋膩礙胃之品，久服影響脾胃運化，故一方面慎用滋膩滑腸之品，另一方面常加用陳皮、砂仁、豆寇、焦山楂、炒麥芽、八月札、佛手等理氣健脾藥，達到補不留滯的功效。用藥當圓機靈活，觀其虛實寒熱之偏，隨證調(diào)整治法。

4 病案舉例

4.1 例1 石某，女，23 歲，宣城人，初診日期：2016 年12 月1 日?；颊咭颉胺磸?fù)右髖、右膝關(guān)節(jié)僵痛1 年余”于2015 年7 月至外院風(fēng)濕免疫科就診，查HLA-B27（+），CRP 13.91 mg/L，骶髂關(guān)節(jié)CT：骶髂關(guān)節(jié)炎。診斷為強直性脊柱炎。予柳氮磺吡啶免疫抑制及間斷性口服美洛昔康止痛治療，疼痛已不明顯，但腰骶僵硬，怕冷、受涼后疼痛反復(fù)，其兄亦患此病，長期于茅師處服用膏方療效頗佳，故今年冬季前來就診?？滔掳Y見：腰骶僵痛，畏寒乏力，久坐則腰酸，月經(jīng)量少，納一般，寐安，二便調(diào)。舌暗苔薄膩，脈細。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂（督腎虛寒、瘀血滯絡(luò)）。處方：生黃芪150 g，蒼術(shù)120 g，白術(shù)120 g，防風(fēng)90 g，雞血藤300 g，玉竹120 g，薏苡仁300 g，參三七120 g ，續(xù)斷150 g，皂角刺120 g，僵蠶120 g，牡蠣300 g，獨活150 g，制南星300 g，桑寄生300 g，狗脊300 g，淫羊藿120 g，菟絲子150 g，女貞子90 g，生地黃150 g，熟地黃150 g，墨旱蓮300 g，延胡索300 g，蜂房120 g，烏梢蛇120 g，砂仁60 g，肉豆蔻60 g，巴戟肉120 g，肉蓯蓉120 g，知母90 g。上方一料，另加阿膠、龜甲膠、鹿角膠各100 g，飴糖500 g，高麗參精1 瓶收膏。制作后膏方分為小包裝，每包20 ～25 g，每天早晚各1 包，可烊化開水沖服或嚼服。囑患者發(fā)熱、外感、腹瀉等急性起病期間暫停膏方，忌食生蘿卜、濃咖啡、油膩之物。

2017 年6 月15 日二診：服上方2 月，畏寒乏力、腰酸明顯好轉(zhuǎn)，日常生活及工作精力充沛，不易疲勞，受涼后時有腰骶部酸痛，休息及保暖后可緩解，已停用止痛藥，時有痛經(jīng)。自覺膏方療效隨時間推移而漸衰，故特來膏方接力鞏固治療。守原方去高麗參精、蒼術(shù)、蜂房、烏梢蛇，加茺蔚子120 g，香附90 g 調(diào)理月經(jīng)。

服藥后患者諸癥改善，每年定期復(fù)診續(xù)服膏方，逐漸停用柳氮磺吡啶，至2021 年順產(chǎn)誕下一子，病情穩(wěn)定。

按：該患者有AS 家族史，因先天督腎虛寒，風(fēng)寒濕邪外侵，瘀阻督脈致腰骶僵痛畏寒，舌暗苔薄膩，脈細均為督腎虛寒、瘀滯督絡(luò)之象。治以強脊溫督、補腎活血通絡(luò)。方中以獨活、桑寄生、狗脊、續(xù)斷、菟絲子補腎強督；生地黃、熟地黃、旱蓮草、女貞子、阿膠、龜甲膠、鹿角膠填精益髓；淫羊藿、巴戟肉、肉蓯蓉溫腎壯督，知母入腎，滋腎陰，且制溫藥之燥性；腰骶僵滯，則以制南星、皂角刺、僵蠶、牡蠣化痰散結(jié)，參三七、雞血藤、延胡索活血通督；蟲類藥蜂房、烏梢蛇加強通絡(luò)止痛功效；衛(wèi)外不固見畏寒乏力，則以參芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表祛邪；蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、砂仁健脾，防膏方滋膩之品礙胃。

4.2 例2 孫某，男，27 歲，初診日期：2016 年12月22 日。AS 病史4 年，曾間斷性服用柳氮磺吡啶、沙利度胺及尼美舒利治療，停用止痛藥則病情反復(fù)。2016 年8 月2 日查骶髂關(guān)節(jié)MRI：兩側(cè)骶髂可見斑片狀水腫信號。外院生物制劑治療前篩查T-SPOT（+），HBs-Ag（+），UA 487 μmol/L，Cr 80 μmol/L，CRP 14.8 mg/L，血常規(guī)、肝功能正常?；颊呓Y(jié)核分枝桿菌篩查陽性，且乙肝表面抗原陽性，使用生物制劑存在結(jié)核感染和乙肝病毒性肝炎爆發(fā)風(fēng)險，故不建議應(yīng)用生物制劑。但患者病情活動，消炎止痛及其他免疫抑制劑治療效果欠佳，長期服用西樂葆消炎止痛，每于早晨4 ～5 時痛醒，腰背僵硬，畏冷，平時喜食葷腥，2 月前經(jīng)病友介紹至茅建春門診，處以健脾化濕泄?jié)帷⑶鍩嵬ńj(luò)止痛中藥湯劑服用一月余，晨起痛醒次數(shù)減少，每周西樂葆總用量降至3 ～4 粒。2016 年12 月19 日復(fù)查CRP 9.18 mg/L，UA 450 μmol/L，Cr79 μmol/L，血常規(guī)、肝功能正常，建議其轉(zhuǎn)膏方治療。刻下癥見：勞累后腰骶疼痛，晨起時有胸肋處僵痛，畏寒，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎，高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：大僂（脾腎虧虛，濕熱瘀滯）。處方：延胡索300 g，蜂房120 g，烏梢蛇120 g，獨活150 g，制南星300 g，桑寄生300 g，狗脊300 g，淫羊藿120 g，菟絲子150 g，女貞子90 g，石菖蒲90 g，遠志60 g，生地黃150 g，熟地黃150 g，墨旱蓮300 g，蒼術(shù)120 g，白術(shù)120 g，薏苡仁300 g，陳皮90 g，半夏90 g，竹茹120 g，黃連60 g，葛根150 g，陽春砂60 g，豆寇60 g，土茯苓300 g，石韋300 g，金錢草300 g，百部150 g，黃芩150 g，丹參150 g。上方一料，另加人參、阿膠、 龜板膠、鹿角膠各100 g，金釵石斛20 g，飴糖500 g 收膏。服用方法同例1。

2017 年6 月30 日二診：訴服上方后疼痛減輕，疼痛次數(shù)較前明顯減少，近半年來用西樂葆約20 粒，畏寒疲憊明顯好轉(zhuǎn)，且近3 月來復(fù)查血尿酸均正常，信心大增。2017 年6 月27 日復(fù)查CRP ＜0.5 mg/L，UA 257 μmol/L，Cr 71 μmol/L，血常規(guī)、肝功能均正常。

此后，該患者每年于冬至?xí)r期復(fù)診，期間雖有飲食不節(jié)致尿酸水平波動，但服用膏方配合患者生活方式宣教常能取效，且AS 病情控制穩(wěn)定。

按：該AS 患者兼有高尿酸血癥。病情寒熱虛實夾雜、遷延難愈。素體脾虛，飲食不節(jié)傷及脾胃，濕濁內(nèi)盛化熱，舌脈亦為典型的脾虛濕熱之象，而腰背僵痛、畏寒則為督腎虛寒之象，故處方寒溫并用，調(diào)和為期。方中除補腎強督、通絡(luò)散瘀藥物外，亦以溫膽湯為基礎(chǔ)方加減理氣化痰行滯，加蒼術(shù)、白術(shù)、石菖蒲、遠志化痰除濁，黃連、黃芩清熱燥濕，石韋、土茯苓、金錢草利濕泄?jié)?，丹參活血行氣祛瘀?/p>

5 小結(jié)

綜上，茅建春認為大僂病人多責(zé)之于先天督腎虧虛，風(fēng)寒濕之邪痹阻督脈。膏方所用血肉有情之品能補腎壯督，契合大僂病機，治療中重視補腎強脊溫督以培元固本，活血通絡(luò)祛邪，并兼顧脾胃，先后天同調(diào)，用藥圓機靈活、動靜結(jié)合。膏方因其優(yōu)點備受AS青年人群青睞，臨床使用率較高，且相當多患者應(yīng)用膏方治療后病情達到持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)，因此值得臨床推廣和應(yīng)用。