王小超，蔡宛靈，郭 達，曹學偉*

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510000；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200000；3.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000）

肩關節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）是骨科常見疾病，中醫(yī)稱為肩痹，患者的發(fā)病年齡多為50 歲上下，故又稱為五十肩。曹學偉出身中醫(yī)世家，博士生導師，主任醫(yī)師，擅長應用傳統(tǒng)中醫(yī)手段治療骨科常見疾病，尤其善用針灸。曹學偉教授治療肩周炎重視經筋，現(xiàn)將其針刺治療肩周炎的思路解析如下。

1 經筋之病，不離經筋

十二經筋是十二經脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經脈的筋肉系統(tǒng)，十二經筋皆隸屬于十二經脈，并隨所轄經脈而命名?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關也”[1]，說明經筋有約束骨骼，協(xié)助關節(jié)靈活運動的作用，對于機體的軀體、四肢運動極為重要。若經筋致病，則反應于軀體關節(jié)?！鹅`樞·經筋》曰：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”經筋病是指經筋循行之處的筋肉痹痛、攣急、轉筋、強直、弛緩、肢體不用等病癥[2]。十二經筋的失用，就會出現(xiàn)一系列的經筋病證，以各條經筋循行所過部位的筋肉、關節(jié)的運動障礙和疼痛為主。臨床上常見的頸肩腰背四肢關節(jié)疼痛、活動障礙及肌肉痙攣、麻痹癱瘓等癥狀，均為經筋病的范圍，疼痛是經筋病最常見的臨床表現(xiàn)。肩周炎便是屬于經筋病的范疇，也是骨科門診一種常見的疾病，患者常出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛及肩關節(jié)主被動活動受限，也被稱為凍結肩。

經筋刺法是在經筋理論指導下的一種針刺方法，通過針刺經筋腧穴治療經筋病，臨床療效顯著。經筋刺法源遠流長，最早見于《靈樞》，如《靈樞·官針》指出“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”。又說“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急。以治筋痹也”[3]。十二經筋的循行特點為起于四肢末端，走向軀干頭面?！鹅`樞·經筋》中記載到：手太陽之筋“入結于腋下”“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸出足太陽之筋前，結于耳后完骨”；手少陽之筋“上繞臑外廉，上肩走頸”；手陽明之筋“上臑，結于髃”“繞肩胛，挾脊”“從肩髃上頸……”。手六經與足太陽、少陽之經筋均循行通過肩關節(jié)周圍，對肩關節(jié)提供支撐，聯(lián)絡肌肉骨骼，共同完成肩關節(jié)的生理功能[4]。其中手太陽、手少陽、手陽明、足少陽、足太陽又都循行于額角、頭顱外側發(fā)鬢，故此處為經筋循行聚集之處，根據(jù)經筋刺法理論，針刺此處穴位便可起到治療肩關節(jié)疾病的作用。

2 調神止痛，激發(fā)陽明

對于疼痛的論述，祖國醫(yī)學早有記載，《素問·舉痛論》中講到“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，明確描述了疼痛發(fā)生的原理，以及發(fā)生的部位，即在血脈[5]?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載“主不明，使道閉塞不通”，故外邪侵襲人體經絡，經絡的正常運行受到影響，且瘀血、寒濕等困于經絡，最終導致氣血不通，此為不通則痛；“諸痛癢瘡， 皆屬于心”，心者，君主之官，主血脈、主神明。經脈氣血的運行與心、神聯(lián)系緊密，局部經絡的氣血運行不暢，產生瘀滯，則心神可感知疼痛，故曰“痛則神歸之”；機體的血脈、心神是相互統(tǒng)一的整體，二者可以相互影響，因而，調暢心神可調節(jié)氣血的運行，通過調神來調節(jié)氣機，又可使氣機條暢，血脈調和，氣血通暢，通則不痛，從而到達“心寂則痛微”，這是調神止痛的本質[6]。臨床中應用調神止痛針法，可以治療多種疼痛性疾病。

臟腑之間的關系，除了有心與小腸、肺與大腸等陰陽表里、相互組合的關系外，還有一種特殊的關聯(lián)方式。明代李梴在《醫(yī)學入門》中首次記載了這種不同于陰陽表里關系的臟腑關聯(lián)方式，稱之為臟腑別通理論，文中講到：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”，該論述進一步明確了臟腑之間聯(lián)系。臟腑之間除了陰陽表里關系之外，還存在著這種別通的關系，但缺少心包絡與胃腑之間的對應關系。董氏奇穴傳人楊維杰先生根據(jù)《黃帝內經》中提及的六經氣化學說開闔樞理論，完善了臟腑別通理論體系，同時闡述了手厥陰心包經與足陽明胃經的關聯(lián)關系[7]。

內關為手厥陰心包經的絡穴，又為八脈交會穴，可治療心悸、胸痛等心胸病癥，因其所屬心包經，心主血脈，主神明，可發(fā)揮調神止痛的作用，曹學偉臨床中善于應用內關治療多種痛癥。根據(jù)臟腑別通理論，針刺內關可調節(jié)足陽明胃經的病證，激發(fā)陽明經氣。肩周炎患者肩部疼痛病機分析，常可歸納為以下3 點：一為感受寒邪，痹阻氣血；二為損傷筋脈，不通則痛；三為年老體衰，肝腎虧虛，氣血不足，不榮則痛[8]。肩周炎患者多為中老年人群，此時肝腎衰弱，氣血偏微，發(fā)為肩痹，其本為氣血不足所致。陽明經為多氣多血之經，根據(jù)臟腑別通理論，針刺內關可鼓動陽明經氣，加快氣血生成，可治療因氣血不足，不榮則痛造成的肩周炎。

3 刺絡放血，身心并調

疼痛是肩周炎患者最為苦惱的癥狀，這種疼痛多在夜間嚴重。由于本病病程較長，肩周炎患者長期夜間被痛醒，睡眠受到顯著影響，且長期的睡眠不足會導致患者易怒和抑郁[9]。肝藏血，主疏泄，主調暢氣機，久病患者肝氣郁滯，肝臟疏泄功能異常，血液調控功能異常，日久化生瘀血。心主血脈，肝氣不暢，血脈運行受限，必會影響心的生理功能。久病患者不但存在肢體疼痛，又有易怒、抑郁等情志病表現(xiàn)，便不難理解。

絡脈是人體經絡系統(tǒng)的重要組成部分，在人體廣泛分布?！鹅`樞·脈度》載：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，首次提出絡的概念并說明經絡的層次和空間結構?！鹅`樞·經脈》所述“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”，說明人體淺在部位廣泛分布著絡脈。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中提出了“久病入絡”的觀點，病邪深入，血絡受病，他提出的“其初在經在氣，其久在絡在血”成為內傷雜病的病機概念[10]。久病會導致絡脈的血液運行失常，血液凝滯積聚，形成瘀血，而絡血異常又會反作用于人體，進一步導致其他疾病。刺絡放血療法源遠流長，最早可追溯到新舊石器時代。《黃帝內經》詳細闡述了刺絡放血療法，并首次提出了“宛陳則除之”的治療原則，為后世刺絡放血療法的發(fā)展奠定了理論基礎，意義深遠[11]。刺絡放血療法是指通過針具對人體淺表小靜脈、特定腧穴、病灶處等進行針刺，放出適量血液，起到祛除瘀血、疏通經絡、調和陰陽、消腫止痛、開竅醒神、祛除疾病的目的。因肩周炎患者病史一般較長，多在數(shù)月以上，最長可達1 年以上，久病入絡，瘀血內生，針對這一特點，曹學偉臨床常采用大魚際散刺放血，因手足為陰陽氣血交會之處，大魚際是手部反映氣血變化最明顯的區(qū)域。大魚際刺血，操作簡單易行，既可祛除瘀血，祛瘀生新，調節(jié)臟腑功能，改善煩躁失眠，又能止痛通絡，一舉兩得。而手太陰肺經又循行大魚際，散刺放血時可刺激肺經，可進一步激發(fā)肺臟功能，肺朝百脈，肺中經氣激活，肺臟和全身的血液交換加快，氣血加速運行，推動瘀血排出。

4 具體選穴與操作步驟

4.1 首選懸顱透率谷 懸顱位于頭顱側面，頭部鬢發(fā)上，當頭維與曲鬢弧形連線的中點處，屬于足少陽膽經的穴位。率谷同屬足少陽膽經，當耳尖直上入發(fā)際1.5寸，角孫直上方。施治時，選取患肢同側的懸顱透率谷，選用 0.35 mm×40 mm 毫針自懸顱進針平刺率谷。懸顱透率谷之部是經筋結聚之處，針刺此處可刺激經筋，快速緩解患者肩關節(jié)疼痛及活動障礙，臨床中曹學偉針刺此處后，多數(shù)患者能感到肩部癥狀明顯緩解。通過針刺經筋結聚之處，反向刺激相應的經脈，可同時作用于多條經筋，快速緩解肌肉、關節(jié)等四肢病癥。

十二經筋在機體的循行過程與十二經脈有明顯的不同，十二經筋在循行途中，常常聚合于四肢關節(jié)和肌肉豐盛之處，如肩、肘、膝等關節(jié)處，這與《素問·五臟生成論》所說的“諸筋者，皆屬于節(jié)”的理論是相吻合的[12]。根據(jù)這一特點，曹學偉多采用膝關節(jié)周圍的穴位進行配合治療，常選陰陵泉透陽陵泉，達到上下配穴的目的，同奏經筋之病，治療不離經筋。《臨證指南醫(yī)案》中記載到：“陽明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛”。故治療肩痹選穴應重視陽明經?；颊卟【茫仄⑽柑撊?，氣血不足，可選對側條口穴透承山穴。

4.2 再刺內關調兩臟 曹學偉臨床治療四肢筋肉疼痛性疾病喜用內關。當肩周炎患者針刺完懸顱、率谷等穴后，此時多數(shù)患者臨床癥狀可緩解大半以上，第二步便開始針刺內關，可以加強止痛效果，又能調節(jié)患者情緒、激發(fā)陽明經氣。內關在前臂的掌側，具體定位在曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2 寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，為手厥陰心包經的絡穴，因其所屬心包經，針刺內關可調節(jié)心系疾病，改善肩周炎患者因長期肩部夜間疼痛，睡眠質量差，而出現(xiàn)的心煩、焦躁等癥狀；心為君主之官，主神明，主一身氣血運行，針刺內關又能調神止痛。根據(jù)臟腑別通理論，手厥陰通足陽明，陽明乃多氣多血之經，肩周炎多發(fā)老年患者，常有氣血不足癥狀，針刺此穴可調節(jié)足陽明胃經功能，有效改善脾胃功能，充足機體氣血，又可緩解患者因氣血不足導致的不榮而痛的情況。曹學偉臨床中多選用患側的內關，選用 0.35 mm×4.0 mm毫針進行針刺，強調必須得氣，若患者無明顯針感，可行提插捻轉手法，充分得氣時患者會出現(xiàn)心率加快，手心汗出等類似于交感神經興奮的癥狀，此時效果最佳。

4.3 點刺魚際破瘀絡 大魚際點刺放血常與針刺內關配合使用。肩周炎日久的患者多可在大魚際處觀察到明顯的瘀絡，尤其是在長期失眠的患者中表現(xiàn)得更加突出。大魚際位于手掌橈側，便于觀察，易于操作。曹學偉多采用0.35 mm×4.0 mm 毫針點刺患側大魚際突出的瘀絡，垂直進針，破皮即起針，多處點刺放血，破瘀生新，總放血量一般不超過2 mL。

5 病案舉例

患者，女，55 歲，2021 年9 月2 日初診。主訴：患者因右肩關節(jié)疼痛伴活動受限5個月，加重3 d來診?，F(xiàn)病史：患者自訴5 個月前吹空調受涼后出現(xiàn)右側肩關節(jié)疼痛不適伴活動受限，外展、后伸時受限最為明顯，夜間較重，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查右肩 MRI 示：未見明顯異常。予塞來昔布口服及消痛貼膏等處理后，疼痛緩解，停藥后患者疼痛再次出現(xiàn)。后多次于當?shù)蒯t(yī)院就診行推拿按摩、熱敷等治療，癥狀可暫時緩解，但勞累或受涼后仍有反復，近5 個月來反復發(fā)作，夜間睡眠差，情緒不佳，常感心煩、郁結。3 d 前，因勞累后右肩癥狀再次加重?？滔掳Y：右肩關節(jié)疼痛伴活動明顯受限，外展、后伸受限明顯，后伸時肩關節(jié)疼痛加重，被動活動時肩關節(jié)活動度無明顯改善，無上肢麻木、感覺異常等不適，精神一般，食納尚可，睡眠差，二便調，舌質暗、舌體胖大、邊有齒痕、苔黃膩，脈弦。查體：右側肩關節(jié)肌肉輕度萎縮，右肩關節(jié)廣泛壓痛，右肩前外側壓痛為甚，右側肩關節(jié)活動范圍減小。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎；中醫(yī)診斷：肩痹。治則：舒筋通絡，疏調氣血。治療方案：1）針刺患側懸顱、率谷、內關、陰陵泉、陽陵泉，健側條口、承山；2）刺絡放血：患側大魚際。操作：先行針刺，患者取坐位選取0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，從患側懸顱向后平刺率谷，進針約25 ～30 mm；選用0.45 mm×75 mm 一次性無菌針灸針，從患側陰陵泉透陽陵泉，再取健側條口透承山；選取患側內關，選用0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針直刺，進針深度約15 ～20 mm，行提插捻轉手法，針刺完畢，留針30 min；再行刺絡放血：在患側大魚際處選取0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針點刺局部瘀絡，放血一般不超過2 mL。治療完畢后，患者訴右肩痛明顯緩解，肩關節(jié)活動度增加，囑自行功能鍛煉。每隔1周針刺1次，3 次治療后痊愈，患者右手能上舉過頭，活動范圍明顯擴大，疼痛消失，隨訪3 月未復發(fā)。

按：此例患者因受涼后出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛伴活動受限，反復疼痛5 個月，屬于久病，疼痛以夜間為著，舌質暗、脈弦等均表現(xiàn)出久病入絡，瘀血內生之征象，治療時緊抓瘀血這一病理產物，通過大魚際點刺放血，祛瘀生新，符合“宛陳則除之”的治療原則；患者長期夜間睡眠差，情緒不佳，常感心煩、郁結，這些癥狀體現(xiàn)“心主神明”功能紊亂，長期疼痛、瘀血內生又致肝氣不舒，故要身心共調，曹學偉選用內關便有此意。針刺內關又能調神止痛，緩解肩痛，與大魚際放血配合，共奏“調身心，治久病”的效果；肩周炎屬于經筋病范疇，根據(jù)“經筋之病治療不離經筋”，選用經筋結聚之處懸顱、率谷、陰陵泉、陽陵泉等穴位，便可起到立竿見影的效果。

6 小結

肩周炎是骨科中的常見病，本病雖然具有自愈傾向，但是患者肩痛明顯，疼痛日久身心遭受雙重折磨。曹學偉應用針刺治療肩周炎臨床效果顯著，其理論體系主要體現(xiàn)為3 個方面：一是重視肩周炎經筋病的實質，循經選穴，經筋之病，治在經筋；二是基于調神止痛與臟腑別通理論，選用內關，針刺一穴發(fā)揮調神、止痛、激發(fā)陽明經氣三重作用；三是若患者病久，存在瘀血，可以通過放血療法，釋放瘀血，調節(jié)身心。基于此，進行三步針刺操作，每步治療層層遞進，最終獲得持久的臨床效果。