謝偉楠，田佳星，郝曉宇，趙錫艷，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST），即頸肌張力障礙（cervical dystonia，CD），其特征為持續(xù)或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致異常（通常是重復(fù)的）運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)或兩者兼而有之，胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌肉持續(xù)或間歇性肌肉收縮，導(dǎo)致頸部、頭部和肩部的運(yùn)動(dòng)范圍縮小，姿勢(shì)異常[1]。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)，臨床上一些患者在經(jīng)過常規(guī)治療后，癥狀仍不能得到改善。仝小林基于“態(tài)靶辨治”治療痙攣性斜頸，能夠有效減輕癥狀，現(xiàn)總結(jié)驗(yàn)案1例，以饗同道。

1 典型病案

尹某，女，41 歲，2013 年4 月1 日初診。主訴：痙攣性斜頸15 個(gè)月余。現(xiàn)病史：2012 年2 月因勞累受涼后發(fā)生頸部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，活動(dòng)障礙伴疼痛，于2012 年7 月—12 月行肉毒素治療，未見明顯改善?？滔拢侯i部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，活動(dòng)障礙，頸背痛，持重物則癥狀加重。經(jīng)期癥狀加重。手足涼，畏寒，納可，眠欠安，夜尿每晚2 ～3 次，大便調(diào)。余實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。既往史：頸椎病史20 年，骨質(zhì)疏松癥。個(gè)人史：161 cm，56 kg，已戒煙，否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)家族史。查體：脈沉弱數(shù)，苔白膩。西醫(yī)診斷： 痙攣性斜頸；中醫(yī)診斷：痙證（寒凝經(jīng)脈）。治法：解肌發(fā)表，散寒通絡(luò)。處方：葛根60 g，生麻黃15 g，桂皮30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，生黃芪30 g，雞血藤30 g，全蝎粉1.5 g（分沖），僵蠶粉1.5 g（分沖）。服法：首日分4 次服，若汗多，則2 日服1 劑，若汗出正常后，每日分3 次服。

二診隨癥加減。2013 年7 月22 日三診：頸部活動(dòng)度增加，頸肩肌肉疼痛，晨起頸椎疼痛，安靜時(shí)覺冷，活動(dòng)后汗出較多，耳鳴，納可，睡眠不實(shí)，大便不成形，每日1 次，小便調(diào)，偶爾頭暈。BP：120/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌淡紅，苔薄白，舌底瘀滯，脈沉細(xì)弦，略數(shù)。初診方去麻黃，加松節(jié)15 g，片姜黃15 g，羌活9 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，囑避風(fēng)寒。

2013 年8 月26 日四診：服上方20 劑，服藥后嗜睡?？滔拢侯i部活動(dòng)度及疼痛感改善，咽喉不適，周身乏力，心悸，寐時(shí)明顯，多夢(mèng)，左耳鳴，自覺堵，納可。大便每日1 次，質(zhì)稀，小便可，夜尿2 次，怕冷。BP：120/80 mm Hg。脈細(xì)弱。上方黃芪加至45 g，加黑順片（先煎）30 g，去松節(jié)、片姜黃、羌活、煅龍骨、煅牡蠣。

2014 年4 月14 日五診：服上方8 月余。刻下：頸部活動(dòng)度及疼痛改善70%，盜汗，怕熱，停藥后頸后仍疼痛，耳鳴，納眠可，大便每日1 次，質(zhì)稀，小便無(wú)泡沫，夜尿2 次。BP：110/80 mm Hg。舌淡紅，苔微膩白，脈沉弱，略數(shù)。處方：葛根45 g，川桂枝6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，雞血藤15 g，知母15 g，黃柏 15 g，煅龍骨、煅牡蠣（先煎）各30 g，片姜黃15 g，松節(jié)15 g，生姜3 片。

此后隨訪患者，訴頸部活動(dòng)如常，疼痛消失，余癥狀改善。2023 年3 月患者因新冠后遺癥再次就診，訴近10 年斜頸未復(fù)發(fā)。

2 討論

痙攣性斜頸是一種局灶型肌張力障礙中最常見的一種，好發(fā)于成年人，發(fā)病年齡通常在 20 ～ 60歲之間，最常見的是30 ～50 歲之間。一線治療為注射肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX）[2]，另外針對(duì)其治療效果與復(fù)發(fā)率有時(shí)不能達(dá)到理想效果。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的治療方法和療效受到越來(lái)越多的關(guān)注[3-4]。

“態(tài)靶辨治”結(jié)合了中醫(yī)的“調(diào)態(tài)”理念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)“打靶”策略[5]，溝通宏觀與微觀辨治，在實(shí)際運(yùn)用過程中逐漸形成調(diào)態(tài)打靶的治療模式[6]，使得中醫(yī)藥在治療多種急慢性疾病中發(fā)揮重要作用，如：急性心力衰竭[7]、心房顫動(dòng)、糖尿病血管病變[8]、糖尿病腎病[9]、卵泡黃素化綜合征[10]、惡性腫瘤[11-13]、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[14]等疾病方面的臨床療效顯著提升。本文從“態(tài)靶辨治”思想切入，探索痙攣性斜頸發(fā)生發(fā)展中可能存在的動(dòng)態(tài)變化及靶點(diǎn)，提出該病常用調(diào)態(tài)方及靶方、靶藥，以期為后續(xù)臨床研究提供思路。

2.1 審察病機(jī)，辨態(tài)定靶 斜頸在中醫(yī)古籍中，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)歸類于“痙證”“顫證”“振掉”等范疇。此類疾病發(fā)病原因多為感受寒邪，氣血無(wú)以溫煦，收引筋脈所致?！秲?nèi)經(jīng)》云“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。 《金匱要略方論本義·痙病總論》總結(jié)道：“脈者，人之正氣、正血所行之道路也，雜錯(cuò)乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣”。頸部為筋脈結(jié)聚之所，感受寒邪，經(jīng)脈阻滯，氣血不利，筋脈拘攣；中期拘攣日久，局部筋脈氣血阻滯不暢，脈道瘀阻，瘀血存留；由于頸部是腦通過經(jīng)脈聯(lián)系全身的重要部位，故而斜頸日久不愈，疾病后期，可能將引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，波及臟腑[15]?？偠灾鳖i病變，早期可見寒態(tài)，中后期可及虛態(tài)、瘀態(tài)。

準(zhǔn)確識(shí)“態(tài)”，是臨床取得療效的前提條件；在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況加用“靶藥”，能夠使中藥治療疾病更加精準(zhǔn)，大大提高臨床療效。本案患者，脈證寒象顯著，當(dāng)屬寒態(tài)。寒態(tài)首當(dāng)辨臟腑寒和經(jīng)絡(luò)寒，臟腑寒以臟腑機(jī)能衰退為主要特征，臨床常見畏寒肢冷，脈虛弱，舌苔白等。經(jīng)絡(luò)寒則局限在肢體局部，以筋脈麻木疼痛為主要表現(xiàn)。本案患者病變主要在局部，當(dāng)屬經(jīng)絡(luò)寒態(tài)；但其脈沉弱，為經(jīng)絡(luò)之寒漸及臟腑之象。此外，邪氣日久，稽留不去，常由于氣血虧虛所致；但此時(shí)患者寒邪仍然在表，里虛不甚，治療時(shí)當(dāng)以解表為先[16]。此外，痙攣性斜頸的治療應(yīng)當(dāng)在調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上，同時(shí)注重調(diào)節(jié)患者的癥靶，在本案中，除了頸項(xiàng)部不適之外，也應(yīng)對(duì)心悸、耳鳴、骨質(zhì)疏松癥等加以關(guān)注。

2.2 散寒解肌，調(diào)態(tài)通絡(luò) 患者初次就診之時(shí)，以寒態(tài)和虛態(tài)為著?；颊邉诶壑?，衛(wèi)表空虛，表虛加之風(fēng)寒侵襲頸項(xiàng)所致，肌表受寒被束，氣血溫煦失司，收引筋脈，因膀胱經(jīng)主一身之表、督脈為陽(yáng)脈之海，故背部督脈及膀胱經(jīng)最先受之，致使體內(nèi)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)失調(diào)，轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂畱B(tài)”；而由于氣血不足，無(wú)力祛邪，故致疾病經(jīng)久不愈；此時(shí)患者素體氣血虧虛和局部筋脈稽留之寒邪相互影響，構(gòu)成以寒態(tài)和虛態(tài)為主的復(fù)合態(tài)。故用葛根湯合用黃芪桂枝五物湯為調(diào)態(tài)的基本方。

針對(duì)經(jīng)絡(luò)之寒態(tài)，用葛根湯散寒解肌。葛根湯出自《傷寒論》，為桂枝湯加葛根、麻黃而成，桂枝湯原方辛溫解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，其中葛根解肌散邪，生津通絡(luò)；輔以麻黃、桂枝疏散風(fēng)寒，開腠理，越陽(yáng)氣，使寒邪有路可出；白芍味酸，益陰斂營(yíng)，生津養(yǎng)液，且能柔肝緩急，助葛根解肌舒筋，生姜辛溫，助桂枝升陽(yáng)散寒，大棗甘平，益氣和中，并合生姜鼓舞脾胃生發(fā)之氣而助陽(yáng)達(dá)表，甘草甘溫，合桂枝以辛甘化陽(yáng)，助力寒邪外出，以解除經(jīng)脈之寒。故仝小林臨床也用其治療脊髓空洞癥，以解督脈之寒態(tài)[17]。在本案中，葛根湯不但是寒態(tài)的調(diào)態(tài)方，更是治療痙攣性斜頸的靶方。葛根湯治療項(xiàng)背部疾病的作用已經(jīng)為古今多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。早在張仲景《傷寒論》中就有記載：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之”。意指在外感病中，如果出現(xiàn)項(xiàng)背筋脈拘急，可使用葛根湯治療，現(xiàn)代不少醫(yī)家也認(rèn)為，葛根湯能夠舒筋緩急，升陽(yáng)生津，濡養(yǎng)筋脈，可作為治療頸椎病的主方[18-19]。

針對(duì)因邪侵日久而出現(xiàn)的虛態(tài)，黃芪桂枝五物湯常作為治療氣血虧虛之“血痹虛勞”的經(jīng)典調(diào)態(tài)方應(yīng)用于臨床，亦為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變常用方[20]。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，其中黃芪補(bǔ)益衛(wèi)氣，且可通營(yíng)衛(wèi)間之阻滯，為調(diào)“虛態(tài)”之常用藥，桂枝辛溫發(fā)散，溫經(jīng)通脈以疏絡(luò)，走四肢及肌表營(yíng)衛(wèi)，二者共奏益氣行血、通陽(yáng)行痹之功。此外，正如《本草便讀》所言：“凡藤類之藥，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，方中雞血藤入血分，生血補(bǔ)血，善治經(jīng)脈不和，經(jīng)絡(luò)不通，對(duì)于脈絡(luò)虛損有良好功效[21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[22]提示，這可能與其抗血栓、促進(jìn)血管生成和抗血小板聚集等作用相關(guān)。在本案中，患者因寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)郁滯，日久則易血行不暢，以致血瘀入絡(luò)，長(zhǎng)此易發(fā)展形成“絡(luò)瘀態(tài)”[12]。此時(shí)應(yīng)用黃芪桂枝五物湯，一方面溫陽(yáng)補(bǔ)虛，以調(diào)虛態(tài)，另一方面根據(jù)患者初診舌脈知其體內(nèi)漸生瘀阻，此時(shí)應(yīng)用可既病防變，避免血瘀進(jìn)一步加重病情發(fā)展變化。

2.3 因癥打靶，精準(zhǔn)治療 本案患者病程日久，不但頸部拘攣疼痛，功能受限，還出現(xiàn)了耳鳴、自汗、眠差，且既往骨質(zhì)疏松癥病史，影響患者生活質(zhì)量。在調(diào)整患者整體狀態(tài)的同時(shí)，也需關(guān)注其他癥狀。

頸部痙攣是葛根的“癥靶”，葛根是本案“態(tài)靶辨治”的核心。項(xiàng)肩背部的拘緊不舒甚至痙攣是葛根的應(yīng)用要點(diǎn)[23]。葛根味辛，利經(jīng)氣，解壅遏，可舒利太陽(yáng)經(jīng)氣，經(jīng)脈暢通無(wú)阻則營(yíng)衛(wèi)通、津液布，筋脈濡潤(rùn)，筋舒陽(yáng)展則痙痛可止，故而葛根尤擅治療項(xiàng)背部因外邪壅塞，經(jīng)氣運(yùn)行不暢、導(dǎo)致的筋失濡養(yǎng)、拘攣強(qiáng)痛之癥。現(xiàn)代藥理研究表明，葛根中的葛根異黃酮類及葛根素可以擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)[24]，此外還具有良好的抗炎作用，并能夠抑制慢性神經(jīng)病理性疼痛[25-26]；也有文章指出大豆苷能對(duì)抗組胺及乙酰膽堿，起到解痙作用[27]。仝小林認(rèn)為，在運(yùn)用葛根治療頸項(xiàng)部疾病時(shí)可根據(jù)病情調(diào)整用量，如用葛根舒筋解肌者，需重用至60 g[20，28]，甚則120 g[29]，以取效為度；在臨床運(yùn)用葛根時(shí)，常與松節(jié)、姜黃相配，松節(jié)可祛筋骨間風(fēng)濕伏邪、祛風(fēng)濕止痛，善能柔筋通絡(luò)、活血止痛，正如《名醫(yī)別錄》中曰松節(jié)“主百節(jié)久風(fēng)，風(fēng)虛，腳痹疼痛”；姜黃則可以活血行氣止痛，祛風(fēng)濕利痹。三味合用，共奏解肌、通經(jīng)、定痛之功，以治療頸部肌肉痙攣。本案患者三診時(shí)訴汗多，故去麻黃，改用羌活，不但可祛風(fēng)散寒，更能止頭頸之痛，此外更輔以煅龍骨、煅牡蠣以加強(qiáng)收斂固澀、止汗之效，又能安神助眠。四診時(shí)患者訴服后汗出緩解，故去龍牡，汗后表虛，故將黃芪加至45 g；再加附片30 g，補(bǔ)里虛以實(shí)表。

另外，仝小林認(rèn)為，筋脈病久治不愈，多由于久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通，此種阻滯非蟲類藥不可通，故用僵蠶、全蝎。一可祛風(fēng)；二可活血化瘀；三可通絡(luò)止痛，改善局部微循環(huán)。二者合用可明顯減輕疼痛。治療后期，患者出現(xiàn)夜尿增多，乃是虛熱作祟，以知母、黃柏合桂枝治療此癥；三味名滋腎通關(guān)丸，出自李東垣《蘭室秘藏》，黃柏苦寒堅(jiān)陰，知母滋潤(rùn)腎陰，配以桂枝，清下焦浮游之相火，并養(yǎng)命門真火，態(tài)靶辨治，改善患者局部癥狀。

3 小結(jié)

本案患者斜頸日久，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)治療后癥狀改善明顯，且10 年未復(fù)發(fā)。目前，痙攣性斜頸的干預(yù)方案在不斷探索和提升，本文通過對(duì)典型案例的解讀，探析“態(tài)靶辨治”思想下對(duì)于痙攣性斜頸的認(rèn)識(shí)和治療，以期推動(dòng)中醫(yī)對(duì)現(xiàn)代疾病的臨床診療，靈活運(yùn)用方藥，取得了良好的療效。