王愛英 季中蕾 陳海鵬 楊晴 楊琪

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復(fù)科，濰坊 261041

脊柱側(cè)彎是脊柱彎曲異常并伴椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形，應(yīng)用Cobb法測量角度大于10°即可確診［1］。其發(fā)病機制可能與遺傳、激素、內(nèi)分泌、肌力發(fā)展失衡等相關(guān)，好發(fā)于女性，一般10 歲左右發(fā)?。?］。兒童青少年的患病率為0.47%～5.20%［3］，因脊柱、椎體、胸廓不同維度彎曲變形，會造成運動及本體感覺障礙，胸廓活動受限如不加干預(yù)，持續(xù)發(fā)展至后期會影響肺膨脹，造成通氣、換氣功能障礙，對青少年身心健康發(fā)展產(chǎn)生極其不良的影響［4］。

近幾年脊柱側(cè)彎比例逐年增加，上升之快已成為繼近視、肥胖后危害青少年健康的“第三大殺手”［5］。近視、肥胖、齲齒、營養(yǎng)不良等早期容易覺察，中小學生每年查體中也都會常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)后會早期及時干預(yù)。但是，脊柱側(cè)彎起病隱秘，不易發(fā)現(xiàn)。目前，國內(nèi)學生查體中也極少有脊柱側(cè)彎篩查，造成早期學生和家長不易察覺。脊柱側(cè)彎角度越大，進展越快，如果不早期干預(yù)容易錯過最佳矯治時機。因此，在學校開展脊柱彎曲異常篩查可做到早診斷、早治療，避免后期嚴重畸形手術(shù)治療。

青少年脊柱側(cè)彎影響因素分析

1.過早站立

目前，家庭對嬰兒的照顧太過精細，被抱著的時間過長，爬的時間少，很多嬰兒還沒有學會爬，便使用“學步車”幫助站立及行走。這違背了人體正常生長發(fā)育的自然規(guī)律。嬰兒都是經(jīng)過抬頭、翻身、攀爬、站立、行走等階段一步步成長的，爬行可鍛煉脊柱周圍頸部、腰背肌肉，使之承受重量的能力不斷提高，站立時脊柱才能筆直、挺拔。因此，爬行對脊柱的發(fā)育起著重要的作用。中國傳統(tǒng)健身養(yǎng)生的“五禽戲”就是模仿虎、鹿、熊、猿、鳥的動作來鍛煉和放松脊柱的。

2.低體質(zhì)量

隨著社會發(fā)展和生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)豐富多樣，學生的飲食偏好改變，青少年群體中肥胖癥發(fā)病率逐年增加，因而人們把焦點和關(guān)注都放在了營養(yǎng)過剩上，卻忽視了對營養(yǎng)不良的關(guān)注。青春期所需鈣量增幅可達50%，從飲食中攝入的鈣量能保證學生正常生長發(fā)育需求，但對于挑食的兒童青少年就容易發(fā)生鈣攝入不足。骨骼本來彈性大硬度小，骨骼和肌肉可塑性強，脊柱兩側(cè)肌肉力量差，肌力不平衡更容易發(fā)生脊柱側(cè)彎，故體型偏瘦的青少年椎旁肌的不對稱容易發(fā)生脊柱側(cè)彎，低體質(zhì)量與脊柱畸形和特發(fā)性脊柱側(cè)彎密切相關(guān)。

3.運動及體力活動少

目前，學生家長對文化課要求越來越高，學生學業(yè)壓力越來越大，在上學時間之外參加各種學習輔導班，體育活動時間少。加上自然環(huán)境的惡化，霧霾天氣限制了學生的戶外體育課，現(xiàn)在青少年日常生活又無任何體力勞動，導致學生的身體機能跟不上，體質(zhì)呈現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢，如胸圍越來越寬，肺活量卻越來越小，身材越來越高，跑得越來越慢，體質(zhì)量越來越重，力量卻越來越小。脊柱周圍有大量肌肉以及韌帶，脊柱的穩(wěn)定性及生理彎曲依賴于這些肌肉和韌帶的維持。腰背部的“只用不練，只用不養(yǎng)”，導致骨密質(zhì)不夠厚實，骨骼不夠粗壯，肌肉韌帶不夠有力，這都是脊柱彎曲異常的形成條件。多項研究顯示：戶外體育活動時間越長，脊柱彎曲異常發(fā)生率越低［6］。

4.書包太重

書包過重、書包帶過長、單肩包均會導致脊柱受力異常，影響脊柱穩(wěn)定性。長期背單肩包造成一側(cè)肩部肌肉筋膜軟組織緊張，容易造成高低肩。兒童青少年時期受激素影響，骨骼寬度、長度、體積、密度都在快速增長，存在骨密質(zhì)少、軟組織多，無機物少、有機物多，骨骼彈性大硬度小，不易骨折易變形，肌肉韌帶穩(wěn)定性差的力學特點。外力負荷刺激可導致骨細胞形變，書包過重對身體姿勢的影響如脊椎后彎、側(cè)彎、前傾或扭曲存在滯后效應(yīng)，取下書包后軀干姿勢和重新定位能力不能立刻完全恢復(fù)。這種背包過程中脊柱彎曲異常導致脊柱重新定位的錯誤，影響脊柱正常形態(tài)。

5.不良寫姿

學生寫字過程中拇指食指離筆尖太近、筆桿靠點不對、胸部貼桌、頭左偏肩左斜、左手臂全部放在桌面、下巴墊在左手上、蹺二郎腿等不良姿勢，均對脊柱正常形態(tài)造成不良影響，也是造成近視的重要因素。家長和教師更注重學習成績，對讀寫姿勢的正確引導是教學過程中的薄弱環(huán)節(jié)。

6.扁平足

扁平足指內(nèi)側(cè)足縱弓塌陷或消失，伴有后跟外翻、前足外展畸形。行走時足部對體質(zhì)量的緩沖力減弱，平衡支撐能力減退，易引起踝關(guān)節(jié)疼痛。其他關(guān)節(jié)引起一系列連鎖反應(yīng)，小腿、大腿內(nèi)旋，兩側(cè)腿長短不一，走路時偏向短的一側(cè)，引起脊柱代償性側(cè)彎。

7.其他

類風濕相關(guān)疾病、神經(jīng)根刺激、雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)攣縮、炎癥刺激、癔癥等各種原因引起脊柱側(cè)凸。

綜上所述，脊柱側(cè)彎的病因是多種多樣的，既受遺傳影響，也有后天飲食生活習慣、學習姿勢、神經(jīng)肌肉及不良運動因素的參與。

青少年脊柱側(cè)彎預(yù)防策略

1.嬰幼兒期不過早站立

家長在看護嬰幼兒時應(yīng)遵循兒童生長發(fā)育規(guī)律，在1周歲前盡量讓其爬行，爬行時頭頸抬起，胸腹離地，用四肢支撐身體質(zhì)量。尤其身體較弱的兒童，一定要等手、腳、胸、腹、背、手臂和腿的肌肉得到鍛煉逐步發(fā)達起來再站立，先打好站立行走的基礎(chǔ)，防止以后影響脊柱形態(tài)。

2.均衡營養(yǎng)

青少年在身體生長發(fā)育過程中應(yīng)均衡營養(yǎng)，合理膳食，保證骨骼生長需要的鋅、鈣及維生素A、D 攝入比例合理。改善不良的飲食習慣，少喝或不喝含碳酸、咖啡因的飲料，定時吃早餐，不挑食不偏食。

3.保證體育鍛煉時間

學生課間嬉戲間的走、跑、跳對生長發(fā)育中的脊柱有重要的作用，可有效緩解課堂45 min 脊柱周邊肌肉僵硬。課間操、體育課通過技巧性、趣味性的引導增強青少年體育運動的興趣，有機會讓學生參加體育活動。適當?shù)捏w力活動有利于峰值骨量的集聚，促進骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)育。

4.合理選擇書包

書包應(yīng)選有大面積反光材料，書包貼孩子背部面積不要超過背部的3∕4，寬度要窄于孩子身體，底部不要低于腰部10 cm，大小合適，自重1 kg內(nèi)，總質(zhì)量不超過孩子體質(zhì)量的10%。雙肩背帶要配軟墊，背帶長度調(diào)整至書包位于背部正中位置，書包底部與下背部等高，不要耷拉至臀部，避免書包有太多金屬扣或金屬拉鏈。

5.寫字姿勢

寫字時頭要正，身要直，臂要開，足要平。寫字時頭部端正，低頭兩眼離筆尖約30 cm，不歪頭不斜視，上身正直稍向前傾，胸部離開桌邊約一拳左右，兩手臂平放在桌面上，左手扶紙，右手執(zhí)筆，兩足放平踏穩(wěn)，不蹺二郎腿。座椅坐著時大腿自然水平，小腿垂直，雙腳平貼于地面，大腿肌肉承受壓力適度，座深尺度應(yīng)使靠背方便支撐腰椎。桌面頂部的高度應(yīng)當?shù)扔诨虼笥谌梭w坐姿肘高，桌面底部與配套的座椅座面之間要有足夠的活動空間，桌下的容膝空間應(yīng)高于兩腿交疊時的膝高。

6.糾正扁平足

沒有癥狀的扁平足可不予治療，足弓會隨著兒童的身體發(fā)育而發(fā)育，對于有癥狀的扁平足可給予足部肌肉及韌帶訓練，促進足弓發(fā)展，如抓地運動、足尖運動、彈跳運動，改善肌肉及韌帶。還可以定制鞋墊、矯形鞋、內(nèi)側(cè)足弓支撐器等矯正足部畸形［7］。

7.家長加強與青少年的溝通

父母要在成長的關(guān)鍵時期給予更多的關(guān)愛，成為孩子可以信任的、有疑問第一個想咨詢的朋友。這樣才能更早發(fā)現(xiàn)成長過程中的生理及心理問題，及時干預(yù)幫助調(diào)整，促進青少年身心健康發(fā)展。醫(yī)療機構(gòu)在學生每年的常規(guī)體檢中應(yīng)增加脊柱側(cè)彎篩查項目，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，通過示范和引導，幫助其糾正錯誤身體形態(tài)，定期復(fù)查。

青少年脊柱側(cè)彎治療

目前，針對青少年脊柱側(cè)彎的治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療難度大，風險高，人力物力耗費巨大。非手術(shù)治療方式適用于輕度脊柱側(cè)彎患者，這部分人群占大多數(shù)，是目前預(yù)防和治療脊柱側(cè)彎不可或缺的方式，包括運動療法、呼吸訓練、懸吊治療、整脊推拿治療、電刺激療法、牽引療法、支具治療等。

1.運動療法

運動療法是徒手或應(yīng)用器械進行功能恢復(fù)的物理治療方法。德國施羅斯脊柱側(cè)彎康復(fù)技術(shù)是目前最廣泛的矯正方法。其主要核心技術(shù)是配合呼吸糾正椎旁兩側(cè)肌肉力量不平衡，激活強化過松的肌肉，放松緊張的肌肉；吸氣時通過肢體運動及意識引導盡量吸氣至凹側(cè)面胸腔，增大凹側(cè)肋間隙，利用體位感知隨時保持矯正姿勢，達到糾正脊柱側(cè)彎的目的。脊柱側(cè)彎科學訓練方法（SEAS）是意大利學者發(fā)明的以現(xiàn)代神經(jīng)生理學為理論基礎(chǔ)的運動療法技術(shù)，該技術(shù)通過團隊包括醫(yī)生、治療師、矯形器師和患者家屬共同制定個體化的治療方案，通過鍛煉脊柱旁深層肌肉及潛意識的姿勢自我矯正，并將執(zhí)行動作應(yīng)用于日常生活和鍛煉中，實現(xiàn)糾正脊柱側(cè)彎的目的［8］。波蘭的Dobosiewicz 教授創(chuàng)立的Dobomed 療法，包括有效的三維自動矯正和選擇性的呼吸運動，其訓練基于骨盆和肩胛帶對稱的閉鏈運動，適用于胸椎旋轉(zhuǎn)畸形的患者。脊柱側(cè)彎功能性個體化治療（FITS）是利用肌面松解、關(guān)節(jié)活動糾正足部負荷改善骨盆立線，提高軀干穩(wěn)定性。此外，還有積極自我糾正和任務(wù)導向訓練技術(shù)、前傾頭矯正訓練技術(shù)等。國內(nèi)學者楊寧和徐盼［9］采用教師患者一對一力量練習增加脊柱凸側(cè)肌力，拉伸訓練增加凹側(cè)肌肉伸展性，配合音樂進行修正強化運動模式練習，達到修正錯誤運動模式、固定正常模式、糾正側(cè)彎畸形、維持脊柱正常形態(tài)的目的。傅濤和厲彥虎［10］采用功能性康復(fù)方案，對胸腹和腰背肌肌力進行訓練，通過牽引凹側(cè)攣縮的肌肉平衡椎旁肌力量，增加脊柱活動度，達到矯正畸形維持正常曲線的目的。陳文艷［11］研究發(fā)現(xiàn)，實施功能性康復(fù)訓練，包括仰臥拱橋、仰臥抬腿、側(cè)橋、軀干平板訓練等，通過刺激本體感覺器加強中樞系統(tǒng)正確調(diào)節(jié)，傳遞正確指令，重建反饋機制，改善脊柱神經(jīng)控制力，平衡兩側(cè)椎旁肌肌肉力量，糾正脊柱兩側(cè)受力不均（這兩個備用）。綜合國內(nèi)外運動療法眾多流派，核心思想都是糾正脊柱兩側(cè)不對稱力線，增強脊柱穩(wěn)定性，達到糾正側(cè)彎的目的。

2.呼吸訓練

呼吸訓練通過控制膈肌收縮與舒張增加呼吸深度和效率，配合胸廓擴張及肢體的運動，改變呼吸模式，降低呼吸肌氧耗，增加呼吸運動的效率。脊柱側(cè)彎患者凹側(cè)肋椎角增大，肋間隙變窄，凸側(cè)肋椎角變銳，肋間隙變寬，呼吸效率降低，呼吸肌易疲勞，通過本體感覺誘發(fā)及上肢牽伸增加脊柱凹側(cè)胸廓活動及通氣量，即有意識地將呼吸導向凹側(cè)胸腔，降低橫膈膜，保證呼吸的深度，使空氣填充通氣較少的凹側(cè)，配合軀干及肢體運動達到促進正確姿勢的目的。

3.懸吊訓練

懸吊訓練是基于現(xiàn)代康復(fù)理論的運動感覺綜合訓練系統(tǒng)，指導患者在不穩(wěn)定支撐面上進行運動，強化或重建人體的神經(jīng)控制及運動模式，增強軀干肌和非優(yōu)勢肢體的運動能力，刺激本體感覺，達到感覺運動器官的最佳誘發(fā)效果。懸吊訓練以閉鏈運動激活原動肌、拮抗肌和協(xié)同肌同時收縮來增強動態(tài)穩(wěn)定性［12］，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對深層穩(wěn)定肌的調(diào)控，提升肌群力量，提高脊柱穩(wěn)定性，降低側(cè)彎角度［13］。

4.推拿整脊療法

推拿整脊屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學特色療法，從調(diào)節(jié)椎旁肌肉出發(fā)，運用生物力學原理以棘突和橫突作為杠桿進行側(cè)彎矯正，配合穴位刺激，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)及應(yīng)力，達到調(diào)整脊柱肌肉力學平衡的目的。該療法通過理筋與調(diào)整，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥代謝產(chǎn)物吸收，促使萎縮肌肉恢復(fù)，特異性提高脊柱維持姿勢的肌肉肌力，增強肌腱、韌帶的彈性，維持兩側(cè)肌肉的平衡性及支撐能力，改善脊柱側(cè)彎［14］。

5.電刺激療法

脊柱側(cè)彎凹側(cè)背伸肌攣縮而緊張，肌幅厚而大，線粒體大而多，糖原利用充分，凸側(cè)肌肉松散力量差，肌幅小而薄，線粒體減少變性，糖原利用不充分。電刺激療法即將電極分置于凸側(cè)特定位置，輸出患者可接受的電刺激波，刺激凸側(cè)脊柱周圍肌群，使其收縮，使凸側(cè)部位的肌肉逐漸增強，改善兩側(cè)肌肉收縮運動不均衡的狀態(tài)。或者基于中醫(yī)針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上，在針刺針上夾電極，通過電流的刺激作用，使脊柱椎旁穴位和肌肉產(chǎn)生反應(yīng)，這些反應(yīng)可使凹側(cè)痙攣得到舒展，凸側(cè)力量得到增強。

6.牽引療法

牽引治療是利用外在作用力誘導脊柱自身的代償，進行側(cè)彎曲度的矯正和軟組織的拉伸，分為皮牽引和骨牽引兩種。皮牽引是使用牽引帶在頸部和下肢施力，利用重錘牽引設(shè)備或者其他重物進行對抗的牽引，配合正骨、整脊、推拿效果會更顯著。劉特熹等［15］運用中醫(yī)整脊特色手法聯(lián)合四維牽引治療脊柱側(cè)彎療效顯著，并可有效緩解疼痛。陳玉華等［16］應(yīng)用倒懸牽引配合推拿手法、康復(fù)訓練糾正脊柱畸形，耗時短，患者痛苦小，依從性好，臨床效果顯著。骨牽引中最常用的牽引器械為頭盆環(huán)牽引架，通過作用于頭骨螺釘和骨盆的盆針來實現(xiàn)牽引，利用頭環(huán)和骨盆環(huán)反向作用力，糾正脊柱側(cè)彎的曲度，一般用于重度側(cè)彎手術(shù)前，目的是在術(shù)前畸形得到一定的矯正，改善呼吸功能和身體營養(yǎng)狀況，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，增加脊柱、胸廓和脊柱前方結(jié)構(gòu)的柔韌性提高手術(shù)的矯正效果［17］。

7.支具治療

骨骺壓力法則指出，骨生長與所受壓力成反比，骨骺受壓越大，骨生長越受抑制，反之，骨生長就快。因此，凸側(cè)的椎體骨骺被牽拉，生長加速，而凹側(cè)受到抑制，導致側(cè)彎角度逐漸增加的惡性循環(huán)。通過內(nèi)部的襯墊在畸形的突出部位施加外力，將凸側(cè)脊柱推向正常的位置是支具治療的作用機制。支具能很大程度上避免手術(shù)治療，還能為手術(shù)治療提供較好的基礎(chǔ)條件，但支具治療要求患者每天戴8～23 h，可能引起背痛、壓瘡、胸廓畸形、肺功能下降、軀干肌肉廢用性萎縮、心理功能障礙等，不利于患者后期的治療和康復(fù)［18］。

8.手術(shù)治療

Cobb 角在40°～45°、支具治療的效果差或Cobb 角＞45°需要考慮通過手術(shù)的方法進行干預(yù)。脊柱側(cè)彎的手術(shù)方式主要有后路手術(shù)和前路矯形松解術(shù)兩種，術(shù)前通過嚴格的檢查和評估選擇合適的手術(shù)方式。后路手術(shù)是在脊柱后側(cè)通過椎弓根螺釘系統(tǒng)對側(cè)彎的脊柱進行固定和矯形，盡可能恢復(fù)脊柱的正常結(jié)構(gòu)和生理曲度，是最常用的術(shù)式，但椎弓根螺釘置入越深，脊髓損傷風險越高。有選擇性節(jié)段置釘固定術(shù)可減少術(shù)中出血、損傷，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)成本［19］。前路矯形和松解手術(shù)適用于比較僵硬的側(cè)彎患者，需要對局部肌肉軟組織進行松解，再利用手術(shù)內(nèi)固定的方式對側(cè)彎的脊柱進行固定和矯形，屬于一種三維矯形。對于術(shù)前主彎Cobb 角＜60°、側(cè)屈位片矯正率＞40%的患者可行單純后路矯形。主彎Cobb 角＞60°、側(cè)屈位片矯正率＜40%的患者，則行前后路聯(lián)合手術(shù)。前路矯形在達到三維矯正的同時加快了融合的發(fā)生，降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率，目前已廣泛應(yīng)用于胸腰段和腰段側(cè)凸的矯形，但前路手術(shù)更容易引起呼吸相關(guān)并發(fā)癥，如膈肌功能障礙、肺功能衰竭等。在胸腔鏡下輔助治療脊柱側(cè)彎，手術(shù)成功率高，切口小，術(shù)后并發(fā)癥少，能很大程度縮短術(shù)后恢復(fù)期。微創(chuàng)易損傷神經(jīng)、血管，對術(shù)者要求較高，且僅適用于中、輕度胸段脊柱側(cè)凸、肺功能正?；騼H伴輕度限制性通氣障礙者［20］。

綜述以上影響因素和治療方法，脊柱側(cè)彎的預(yù)防需要學生、家長、學校共同參與，如發(fā)現(xiàn)側(cè)彎隱患，應(yīng)及時調(diào)整生活學習方式，加強與學校老師的溝通，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。治療時，把家長、老師、康復(fù)醫(yī)師、治療師等都作為團體中的一員，以患者為導向，多技術(shù)結(jié)合，制定個體化治療方案。社會、學校、家庭應(yīng)共同努力，使每一位脊柱側(cè)彎患者都能得到最合適的治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王愛英：起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導；季中蕾：采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持；陳海鵬、楊琪：實施研究；楊晴：支持性貢獻